廖振洪,白欽洙,金英姬,弓婷婷*

(1.德陽市人民醫(yī)院 放射線科，四川 德陽618000； 2.吉林大學(xué)第二醫(yī)院 放射線科，吉林 長春130041；3.吉林大學(xué)第二醫(yī)院 電診科)

椎-基底動脈顯著擴張、延長、扭曲或成角被稱為椎-基底動脈延長擴張癥(vertebrobasilar dolichoectasia VBD)，該疾病是一種血管異常性疾病，病因不明，臨床少見，發(fā)病原因可能與高血壓、抗凝藥物及抗血小板藥物的使用有關(guān)[1]。隨著多層螺旋CT時間分辨率的提高、探測器寬度的增加，圖像數(shù)據(jù)采集時間明顯縮短，CT頭頸部動脈成像(CTA,angiography)越來越多地應(yīng)用于臨床[2-4]。本研究旨在探討256層螺旋CT頭頸部CTA對椎基底動脈擴張延長癥的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 資料

收集2018.01-2019.01于我院接受256層螺旋CT進行頭頸部CTA檢查的患者，共940例，其中女性患者447例(占47.55 %)，男性患者493例(占52.44 %)，年齡區(qū)間為17-88歲，平均年齡為58.71±10.32歲。依據(jù)Smoker診斷標(biāo)準(zhǔn)，檢出符合定義的VBD病例。

1.2 掃描技術(shù)

采用設(shè)備是Philips Brilliance iCT，設(shè)置掃描參數(shù)為：準(zhǔn)直器寬度0.625 mm，螺距0.99 mm，層厚0.90 mm，層間距0.45 mm，旋轉(zhuǎn)時間0.5 s，管電壓120 kV，管電流300 mAs。掃描范圍自主動脈弓水平至顱頂水平。造影劑選擇為非離子型含碘對比劑碘普羅胺(iopromide，370 mg(I)/mL)。右上肢靜脈注射50 ml碘對比劑，然后追加生理鹽水30 ml，注射速度均為5.0 mL/s。感興趣區(qū)(ROI)定位在降主動脈層面，同層動態(tài)監(jiān)測ROI的CT值，當(dāng)CT值超過120Hu后，延遲4.5 s，啟動掃描。

1.3 后處理技術(shù)

所有患者的頭頸部CTA圖像均傳輸至Extended Brilliance Workspace(EBW)工作站用相應(yīng)分析軟件進行圖像分析，采用最大密度投影(MIP)、多平面重組(MPR)、容積再現(xiàn)(VR)等技術(shù)進行圖像后處理。

1.4 圖像質(zhì)量的評估及臨床資料分析

由兩名資深的影像學(xué)專家以雙盲法對圖像質(zhì)量進行獨立評估，評價標(biāo)準(zhǔn)分為3級：即1分、2分、3分。3分：動脈血管邊緣銳利，管腔對比劑顯示清晰。2分：頸動脈血管邊緣粗糙，管腔對比劑顯示尚可，能夠進行診斷。1分：動脈充盈不佳，無法進行診斷。另有兩名醫(yī)師對患者的臨床資料進行收集分析，包括臨床癥狀體征、病史、血壓、吸煙史，顱神經(jīng)壓迫及出血等，將其記錄，并參照Smoker等制訂的VBD診斷標(biāo)準(zhǔn)，測量基底動脈的最大直徑、長度及偏離程度。

2 結(jié)果

940例患者中，檢出符合Smoker定義的VBD患者16例，發(fā)病率為1.70%。16例患者中，Smoker高度評分3分所占比例最高，達68.75%；位置評分2分所占比例最高，達43.75%(表1)。16例患者中，男12例(75%)，女4例(25%)，年齡39-64歲，平均(54.81±7.36)歲。有高血壓病史12例(75%)；長期吸煙史10例(62.5%)。臨床癥狀：腔隙性腦梗塞8例，其中合并腦干梗塞3例；顳枕葉大面積腦梗死1例；小腦梗塞1例；腦出血4例，其中伴蛛網(wǎng)膜下腔出血1例；腦積水1例；腦缺血2例。16例VBD患者頭頸部CTA圖像評分均值為2.86±0.34，均可清晰顯示椎基底動脈增粗、迂曲、延長程度，并可以顯示椎基底動脈管壁粥樣硬化程度?；讋用}直徑4.5 mm-7.2 mm，平均直徑(5.40±0.89) mm。其中基底動脈梭形擴張6例；基底動脈均勻增粗10例；基底動脈管壁粥樣硬化1例；基底動脈增粗致腦干受壓改變2例(圖1～圖6)。

3 討論

VBD是一種罕見的椎基底動脈等后循環(huán)血管異常的疾病，發(fā)病率約為0.05%-0.06%。1986年，該疾病首次由Smoker等報導(dǎo)[5]。2005年，Caplan[6]重新修訂了VBD的概念。2008年，Passero等對156例VBD患者進行了隨訪研究，引起了人們對VBD的重視[7]。目前，VBD被認為是腦卒中的獨立危險因素之一[8]。研究顯示[12]VBD的發(fā)生率為0.60%。本研究統(tǒng)計結(jié)果顯示該疾病的發(fā)病率為1.70%，顯著高于文獻報道，分析原因可能與選取的患者為非健康人群，且年齡較大有關(guān)(58.71±10.32歲)。

表1 16例椎基底動脈Smoker評分情況

圖1 右側(cè)基底節(jié)區(qū)出血 圖2 鞍上池內(nèi)可見擴張的基底動脈 圖3 冠狀位MIP顯示迂曲、擴張的椎基底動脈 圖4 擴張的基底動脈明顯高出鞍背后床突 圖5 VR重建顯示椎基底動脈走行及與顱骨關(guān)系 圖6 基底動脈增粗，腦干受壓

研究顯示VBD患者后循環(huán)血管常可發(fā)生廣泛的粥樣硬化，可見斑塊伴血栓的形成，此外還存在血管壁纖維變性，肌層減少、彈性組織斷裂或消失[9]，因此學(xué)者們推測該疾病是先天性因素和動脈硬化性疾病共同導(dǎo)致的。此外，性別(男性)、高血壓病史、吸煙和外傷也被認為是VBD的危險因素[10]，本研究中，老年男性患者比例較多，高血壓與吸煙史所占比例較高，與已報導(dǎo)的觀點相符。

VBD的臨床表現(xiàn)主要基于椎基底動脈血流動力學(xué)改變和增粗迂曲的血管對周邊結(jié)構(gòu)的壓迫所致，具體表現(xiàn)為[11]：椎基底動脈供血不足或梗塞的癥狀、腦神經(jīng)及腦干壓迫的癥狀、腦積水、腦出血四個方面。本研究中患者表現(xiàn)為不同部位及不同程度的腦梗塞，包括腦內(nèi)多發(fā)腔隙性腦梗塞、腦干梗塞、大面積腦梗塞、小腦梗塞；腦干受壓1例；腦出血4例，其中伴蛛網(wǎng)膜下腔出血1例；腦積水1例；腦缺血2例，與文獻報道的臨床表現(xiàn)相符合。

VBD的確診主要依靠影像學(xué)檢查，包括常規(guī)CT平掃、頭頸部CTA、MRI或MRA及數(shù)字減影血管造影(DSA)。既往對該疾病的診斷主要憑借常規(guī)CT平掃，但因其受后顱窩偽影影響，且層厚較大，部分容積效應(yīng)明顯，使得血管邊緣顯示不清，測量椎基底動脈直徑不夠精確，對血管壁及管腔情況也不能很好顯示[12]。 MRI或MRA在顯示血管內(nèi)血栓情況方面具有優(yōu)勢，且屬于無創(chuàng)檢查，但當(dāng)血流速度減慢時，血管流空會相對減小，測量椎基底動脈直徑會出現(xiàn)偏差，且該檢查時間長，掃描速度慢，尤其對部分腦出血患者不宜作為首選檢查方法，另外，部分金屬植入患者或帶有心臟起搏器患者檢查受限，故難以作為常規(guī)篩查方法[13]。DSA雖作為是血管性疾病診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但因其具有有創(chuàng)性、高輻射性且檢查時間長、費用昂貴且風(fēng)險較大等缺點，難以作為對該疾病的首選檢查方法。

隨著多層螺旋CT技術(shù)的發(fā)展，頭頸部CTA作為一種無創(chuàng)、方便、經(jīng)濟的檢查手段，結(jié)合它強大的后處理功能很快應(yīng)用于臨床，已經(jīng)成為繼DSA后一項重要的血管影像檢查手段。傳統(tǒng)的Smoker診斷標(biāo)準(zhǔn)提出，利用CT診斷VBD時，應(yīng)采用5mm無間隔掃描，而與傳統(tǒng)的多層螺旋CT相比，265層螺旋CT圖像時間分辨率與空間分辨率的都有很大的提高，掃描速度更快，所得的圖像質(zhì)量明顯提高。本研究更是采用2011年P(guān)hilips公司最先進的iDose技術(shù)對圖像重建，最大限度的降低噪聲，并且保持 “真實圖像”。

265層螺旋CT頭頸部CTA檢查時間短，掃描范圍廣，且屬于無創(chuàng)檢查，此外還具有強大的圖像后處理功能，可對血管進行多角度成像，進一步明確血管的解剖關(guān)系，也可精確測量血管直徑，顯示血管腔內(nèi)結(jié)構(gòu)，顯示鄰近血管壁血栓情況及粥樣硬化程度，大大提高了對疾病的檢出率。本研究中，16例患者頭頸部CTA均可清晰顯示基底動脈增粗、迂曲、延長程度，可精確測量基底動脈直徑，可清晰顯示是否合并動脈瘤，是否有腦干受壓情況，可以為臨床提供更多的血管病變情況，方便下一步治療。

綜上所述，作為一種無創(chuàng)、安全、掃描速度快、圖像空間分辨率高、后處理軟件強大等多種優(yōu)點的檢查手段，頭頸部CTA在VBD疾病的診斷方面，操作簡單、診斷可靠，本研究16例患者圖像均符合診斷要求，并可以清晰顯示血管情況及病變程度，故認為頭頸部CTA可作為VBD的重要診斷手段。