付佩彩，李志軍

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科， 武漢 430030

神經(jīng)內(nèi)科是獨(dú)立的二級(jí)學(xué)科，在各級(jí)醫(yī)院中均為重要科室。神經(jīng)內(nèi)科涉及多個(gè)亞專(zhuān)科，同時(shí)與精神心理科交叉，具有病種多、診斷難的特點(diǎn)。與其他科室相比，神經(jīng)內(nèi)科臨床帶教相對(duì)困難，具有幾個(gè)特點(diǎn)：涉及神經(jīng)解剖學(xué)、神經(jīng)生理、神經(jīng)病理以及大內(nèi)科等多學(xué)科，相關(guān)知識(shí)點(diǎn)繁雜，名詞術(shù)語(yǔ)抽象，理解記憶困難；臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，同癥異病和同病異像以及急危重癥較多；本科教學(xué)中課時(shí)較少，學(xué)員對(duì)相關(guān)知識(shí)點(diǎn)、臨床查體、定位定性診治基礎(chǔ)薄弱；神經(jīng)內(nèi)科實(shí)習(xí)及規(guī)范化培訓(xùn)初期，學(xué)員獨(dú)立分析病情、處理危急情況能力較弱。因此，非常有必要探討適合神經(jīng)內(nèi)科臨床特點(diǎn)的教學(xué)方法。

1 神經(jīng)內(nèi)科臨床帶教中的問(wèn)題與教學(xué)法

傳統(tǒng)的神經(jīng)內(nèi)科臨床帶教主要依據(jù)實(shí)習(xí)大綱要求對(duì)學(xué)員進(jìn)行入科教育，教師在查房及操作的過(guò)程中進(jìn)行示教講解，此種教學(xué)方法的學(xué)習(xí)效果取決于學(xué)員的理解能力、學(xué)習(xí)興趣和自學(xué)能力，隨意性較大，缺乏系統(tǒng)性，不利于學(xué)員整體臨床個(gè)體化思維及責(zé)任心的培養(yǎng)、臨床診療流程的規(guī)范以及診療能力的提高。因此，在神經(jīng)內(nèi)科臨床帶教中，如何改善臨床帶教現(xiàn)狀，選擇合適的教學(xué)方法，讓學(xué)員能夠快速地適應(yīng)神經(jīng)內(nèi)科臨床特點(diǎn)非常重要。

臨床路徑(clinical pathway)屬于臨床治療的綜合化、科學(xué)化模式范疇，是將循證醫(yī)學(xué)作為證據(jù)，針對(duì)某疾病制定標(biāo)準(zhǔn)化的治療程序和治療模式，是緊密聯(lián)系臨床治療的綜合模式。臨床路徑能加大對(duì)疾病的管理力度，發(fā)揮規(guī)范醫(yī)療行為的作用，縮減變異現(xiàn)象、提升診治水平。與某一疾病的防治指南相比，臨床路徑具有更為簡(jiǎn)潔易讀的特點(diǎn)，更方便于臨床具體操作[1]。美國(guó)哈佛醫(yī)學(xué)院首先將臨床路徑理念引入臨床教學(xué)，稱(chēng)之為臨床路徑教學(xué)法。將臨床路徑教學(xué)法與其他教學(xué)方法有效地結(jié)合，可以更好地提高實(shí)習(xí)生的診斷思維和技能操作[2-3]，增強(qiáng)神經(jīng)內(nèi)科臨床教學(xué)的科學(xué)性和系統(tǒng)性[4]。

病例導(dǎo)入式教學(xué)法(case-based learning)是以病例分析為先導(dǎo)、以問(wèn)題討論為主體的一種教學(xué)模式，其優(yōu)勢(shì)在于可以提高學(xué)員的學(xué)習(xí)興趣，培養(yǎng)其臨床思維[5-7]。病例導(dǎo)入法在風(fēng)濕科、生物醫(yī)學(xué)、神經(jīng)科等教學(xué)中顯示效果良好[6-9]，能夠促進(jìn)學(xué)員對(duì)診斷的信心，減少錯(cuò)誤[10]，國(guó)內(nèi)研究亦顯示病例導(dǎo)入式教學(xué)可以提高超聲醫(yī)學(xué)教學(xué)成績(jī)[11]。

該科病例導(dǎo)入式教學(xué)法包括常見(jiàn)病、多發(fā)病的臨床特點(diǎn)分析及診治流程總結(jié)，同時(shí)設(shè)置疑難病例討論模式，輔以最新文獻(xiàn)閱讀分析以及長(zhǎng)期隨訪。在近1年的臨床帶教中，帶教教師(均為高年資主治醫(yī)師)采用臨床路徑聯(lián)合病例導(dǎo)入教學(xué)法，主要針對(duì)剛?cè)肟频膶W(xué)員(包括研究生、規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師及進(jìn)修醫(yī)師)進(jìn)行針對(duì)性帶教，取得了良好效果。

2 基于臨床路徑的常見(jiàn)病病例導(dǎo)入式教學(xué)法的應(yīng)用

新入科的學(xué)員會(huì)進(jìn)入到各亞專(zhuān)科(癲癇、腦血管病、帕金森病、神經(jīng)遺傳變性病、神經(jīng)心理、肌病等)輪轉(zhuǎn)。在學(xué)員進(jìn)行各專(zhuān)科疑難疾病診治之前，帶教教師通過(guò)臨床路徑的常見(jiàn)病病例導(dǎo)入式教學(xué)法首先對(duì)學(xué)員進(jìn)行神經(jīng)內(nèi)科常見(jiàn)病、多發(fā)病診治的教學(xué)培訓(xùn)。以腦血管病為例，該病不僅發(fā)病率高，且致死率、致殘率也極高，如果能得到規(guī)范診治，將給廣大患者帶來(lái)福音。腦血管病(腦梗塞、腦出血)臨床路徑在該科已經(jīng)應(yīng)用多年，臨床路徑包含常見(jiàn)病因、伴隨疾病、常見(jiàn)檢驗(yàn)、檢查、特殊檢驗(yàn)及檢查項(xiàng)目、治療方法、并發(fā)癥及診治方案等。以此臨床路徑為基礎(chǔ)，結(jié)合典型病例，由淺入深，先易后難地開(kāi)展病例教學(xué)。

同時(shí)，鑒于臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范性的特點(diǎn)，教學(xué)中應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①先易后難，先典型后特殊。首先選擇常見(jiàn)病、并發(fā)癥較少、治療效果較好的典型病例，著重講授疾病癥狀、體征、診斷和治療等基本知識(shí)。②增加學(xué)員主動(dòng)性，給予時(shí)間先自行了解病例、熟悉病情，依據(jù)基礎(chǔ)解剖知識(shí)給出定位、定性診斷，了解相關(guān)的檢驗(yàn)檢查項(xiàng)目；依據(jù)既往腦血管病病例臨床路徑，分析病例相同點(diǎn)及不同點(diǎn)，并結(jié)合臨床路徑固定流程，完成路徑必學(xué)項(xiàng)目，并帶領(lǐng)學(xué)員了解可選擇的項(xiàng)目?jī)?nèi)容，結(jié)合病例完善所需的可選擇項(xiàng)目。③選擇非典型病例以及危重病例，彌補(bǔ)臨床路徑個(gè)體化的不足，正確認(rèn)識(shí)不同患者的個(gè)體化差異，帶領(lǐng)學(xué)員分析因個(gè)體化差異所導(dǎo)致的診治和預(yù)后差異。④給予學(xué)員獨(dú)立管理常見(jiàn)病病例機(jī)會(huì)，并按流程完成臨床路徑，完成路徑后獨(dú)立分析病例所涉及的典型及不典型臨床特點(diǎn)，需要完善檢驗(yàn)檢查的原因及結(jié)果，治療方案選擇的原因以及預(yù)后，使學(xué)員短期內(nèi)能夠獨(dú)立診治常見(jiàn)腦血管病。⑤臨床帶教教師需要了解不同學(xué)員學(xué)習(xí)進(jìn)展情況，觀察學(xué)員獨(dú)立接診能力，并組織學(xué)員進(jìn)行討論，彌補(bǔ)直接管理病例數(shù)量不足導(dǎo)致的對(duì)疾病理解誤差，帶領(lǐng)學(xué)員了解最新疾病指南及研究進(jìn)展，加強(qiáng)臨床個(gè)體化思維能力。⑥在與患者接觸中，培養(yǎng)學(xué)員診治疾病能力的同時(shí)，加強(qiáng)其臨床責(zé)任心、同情心、溝通能力與人文關(guān)懷的培養(yǎng)。

3 疑難病例導(dǎo)入式教學(xué)法

神經(jīng)內(nèi)科具有疑難病例多、診斷難、治療難、預(yù)后差異大等特點(diǎn)。作為大型三級(jí)甲等醫(yī)院，該科臨床接觸到診治困難的遺傳變性病、神經(jīng)肌肉病以及非典型顱內(nèi)感染性疾病等疑難病例較多，在學(xué)員完成常見(jiàn)病、多發(fā)病的診治學(xué)習(xí)之后，了解并熟悉疑難病例診治也很重要?；诳剖议L(zhǎng)期執(zhí)行的疑難病例討論制度，結(jié)合臨床帶教需要，我們?cè)诮虒W(xué)中采用疑難病例導(dǎo)入式教學(xué)法。主要內(nèi)容如下：①該科有每周定期組織全科疑難病例討論的傳統(tǒng)，在此基礎(chǔ)上，建立培訓(xùn)群，由管床醫(yī)師提前2 d在群內(nèi)發(fā)布擬討論病例基本信息，學(xué)員可以提前熟悉病史，進(jìn)行詳細(xì)體格檢查，了解輔助檢查結(jié)果并查閱相關(guān)文獻(xiàn)，進(jìn)行初步定位定性診斷及鑒別診斷，帶教教師依據(jù)病例數(shù)目對(duì)學(xué)員進(jìn)行分組文獻(xiàn)查閱。②在疑難病例討論中，先由主管醫(yī)師介紹患者信息，再由高級(jí)醫(yī)師對(duì)患者進(jìn)行詳細(xì)問(wèn)診、查體，并向參加討論人員講述病史及查體情況。學(xué)員可在此過(guò)程中發(fā)現(xiàn)自己?jiǎn)栐\及查體疏漏與差異。③會(huì)議主持人組織各級(jí)醫(yī)師分別發(fā)言，主要針對(duì)疑難病例進(jìn)行定位定性診斷以及鑒別診斷，并提出診斷依據(jù)，給出下一步治療意見(jiàn)。④主持人對(duì)病例討論進(jìn)行總結(jié)。⑤疑難病例討論后，由帶教教師找出既往類(lèi)似疾病典型病例結(jié)合該次疑難病例討論，再組織學(xué)員討論，主要分析病例所涉及到的診治要點(diǎn)及鑒別診斷，分享自己查閱文獻(xiàn)情況。⑥學(xué)員組內(nèi)討論、提出問(wèn)題，帶教教師適當(dāng)指導(dǎo)，提出意見(jiàn)。

4 臨床路徑聯(lián)合病例導(dǎo)入教學(xué)法評(píng)估

同濟(jì)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科每3個(gè)月會(huì)進(jìn)行一次學(xué)員亞專(zhuān)科輪換。因此，學(xué)員每3個(gè)月進(jìn)行一次階段考核。根據(jù)臨床路徑及典型/疑難病例的重點(diǎn)和難點(diǎn)設(shè)計(jì)病例分析題，要求學(xué)員完成診斷/鑒別診斷，以及下一步需要完善的檢查及診治,同時(shí)設(shè)置技能考核，主要考核學(xué)員的獨(dú)立問(wèn)診、查體及診治能力。針對(duì)此教學(xué)方法發(fā)放教學(xué)效果評(píng)價(jià)表，分別從學(xué)習(xí)興趣培養(yǎng)、自學(xué)能力提高、規(guī)范診療流程、提高臨床思維、解決臨床實(shí)際問(wèn)題、疑難病例診治、對(duì)今后臨床的幫助以及學(xué)員滿(mǎn)意度等方面進(jìn)行評(píng)價(jià)，共發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷62份(學(xué)員第一次考核后發(fā)放)，全部有效收回，有90%以上的學(xué)員認(rèn)可以臨床路徑聯(lián)合病例導(dǎo)入教學(xué)法。教研室組織帶教教師對(duì)問(wèn)卷結(jié)果進(jìn)行分析、總結(jié)，不斷提高臨床帶教質(zhì)量(如表 1所示)。

表1臨床路徑聯(lián)合病例導(dǎo)入式教學(xué)效果評(píng)價(jià)表(n=62)n(%)

評(píng)價(jià)內(nèi)容 是否學(xué)習(xí)興趣培養(yǎng)59(95)3(5)自學(xué)能力提高61(98)1(2)規(guī)范診療流程60(97)2(3)提高臨床思維58(94)4(6)解決臨床實(shí)際問(wèn)題56(90)6(10)疑難病例診治50(81)12(19)對(duì)今后臨床幫助60(97)2(3)教學(xué)滿(mǎn)意度61(98)1(2)考核結(jié)果為優(yōu)秀及良好60(97)2(3)

5 討論

5.1 規(guī)范臨床帶教，快速提高學(xué)員臨床技能

對(duì)于初入科研究生、規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師及進(jìn)修生，由于對(duì)神經(jīng)內(nèi)科基礎(chǔ)知識(shí)掌握度不同，以及個(gè)人自學(xué)能力及自我要求差異，入科后又被分配至各亞專(zhuān)科，由不同的高年資主治醫(yī)師帶教，從而導(dǎo)致帶教內(nèi)容隨意性較大，缺乏計(jì)劃性和規(guī)范性，不利于學(xué)員掌握標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范的診治流程，也不利于學(xué)員臨床技能以及人文素養(yǎng)的培養(yǎng)，同時(shí)導(dǎo)致患者滿(mǎn)意度下降。既往有研究證實(shí)病例導(dǎo)入法聯(lián)合臨床路徑教學(xué)可明顯提升兒科教學(xué)質(zhì)量[12]、同時(shí)在討論學(xué)習(xí)中增加同伴輔助，促進(jìn)領(lǐng)導(dǎo)力的培養(yǎng)[13-14]。該科統(tǒng)一采用臨床路徑聯(lián)合常見(jiàn)病病例導(dǎo)入法，可使學(xué)員快速掌握神經(jīng)內(nèi)科常見(jiàn)病的處理，加強(qiáng)診治思維的條理性，能夠盡快獨(dú)立處理常見(jiàn)病情況，解答患者疑問(wèn)，提高了學(xué)員自我認(rèn)知能力，同時(shí)增強(qiáng)患者滿(mǎn)意度。在具體病例學(xué)習(xí)中，結(jié)合臨床路徑中的變異點(diǎn)，可加強(qiáng)學(xué)員學(xué)習(xí)個(gè)體化治療，增強(qiáng)臨床多元化思維。臨床路徑結(jié)合病例導(dǎo)入教學(xué)法的最終目的是學(xué)員既能有標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化的指導(dǎo)，又能結(jié)合實(shí)際個(gè)體化靈活處理。學(xué)員反饋，通過(guò)此種教學(xué)方法，能夠盡快適應(yīng)臨床工作，順利通過(guò)理論及技能考核。

5.2 提高學(xué)員對(duì)疑難病例的診治能力

相較于其他專(zhuān)科，神經(jīng)內(nèi)科涉及病種多、病情復(fù)雜，與其他專(zhuān)科癥狀交叉，疑難病例多。病例導(dǎo)入法教學(xué)可在教學(xué)過(guò)程中開(kāi)發(fā)和提升學(xué)員能力、促進(jìn)學(xué)員深度學(xué)習(xí)[15-17]。我們利用科室一貫的疑難病例討論制度，加強(qiáng)學(xué)員自主問(wèn)診、查體及查閱文獻(xiàn)能力，并讓學(xué)員在疑難病例討論中對(duì)比與高年資醫(yī)師問(wèn)診及查體差異，結(jié)合最終討論結(jié)果，分組討論，帶教教師輔助，最終提高學(xué)員疑難病例的診治能力。同時(shí)，也因?yàn)橐呻y病例病種多、診斷難特點(diǎn)，使學(xué)員收獲較多疑難病例診治知識(shí)及最新指南、文獻(xiàn)更新，但對(duì)于獨(dú)立診治疑難病例，尚須更長(zhǎng)時(shí)間學(xué)習(xí)。

5.3 加強(qiáng)教師臨床帶教技能

臨床路徑聯(lián)合病例導(dǎo)入式教學(xué)法對(duì)于臨床帶教教師提出了較高要求，它要求帶教教師必須熟悉臨床路徑內(nèi)容，篩選典型病例結(jié)合臨床路徑，與其他帶教教師溝通交流，能夠講清楚病史特點(diǎn)及輔助檢查情況以及為何這么做，預(yù)后差異原因等，并最終給予學(xué)員指導(dǎo)；也要求帶教教師提前熟悉病例、查閱文獻(xiàn)，組織學(xué)員進(jìn)行討論，并能夠總結(jié)討論內(nèi)容，指出學(xué)員討論不足之處。因此，此種教學(xué)方法不僅在于對(duì)學(xué)員的培養(yǎng)，同時(shí)也提高了帶教教師的教學(xué)技能。