肺炎多指因病原微生物感染所致的終末氣道、肺間質(zhì)、肺泡的炎癥。老年肺炎多繼發(fā)于慢性呼吸系統(tǒng)疾病,病人因生理機(jī)能減退、免疫功能低下,肺部感染進(jìn)展迅速,往往發(fā)展至重癥肺炎(severe pneumonia,SP)[1]。老年SP病人因肺部廣泛病變、呼吸道梗阻,容易引起氧分壓(PaO2)急劇下降、二氧化碳分壓(PaCO2)急劇上升,導(dǎo)致急性呼吸衰竭(acute respiratory failure, ARF),加重病人病情[2]。老年SP預(yù)后普遍較差,據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)顯示,其病死率在50%以上,而合并ARF會(huì)進(jìn)一步增加病人并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率[3]。本研究回顧性分析本院于2015年1月至2018年8月收治的206例老年SP合并ARF病人臨床資料,旨在分析影響病人預(yù)后的危險(xiǎn)因素,為臨床防治SP合并ARF提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析本院于2015年1月至2018年8月期間收治的206例老年SP合并ARF病人臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn):符合重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[4],入院48 h內(nèi)PaO2<60 mmHg,伴或不伴PaCO2>50 mmHg,年齡≥60歲,臨床資料完整;排除標(biāo)準(zhǔn):入院24 h內(nèi)死亡、轉(zhuǎn)院;入院時(shí)伴有致死性心腦血管疾病、惡病質(zhì),合并艾滋病、血液病等免疫抑制性疾病;入組前2個(gè)月內(nèi)有糖皮質(zhì)激素應(yīng)用史。206例納入對(duì)象中,男132例,女74例；年齡60～87歲，平均(74.86±8.92)歲；入院時(shí)PaO2(48.82±5.61)mmHg,PaCO2(45.74±9.85)mmHg；合并高血壓者62例,合并高血脂者36例,合并糖尿病者56例,合并冠心病者39例,合并慢性阻塞性肺疾病(COPD)者41例,合并慢性腎病者34例,合并不同程度老年癡呆者21例。

1.2 方法 所有病人治療、護(hù)理由同組醫(yī)護(hù)人員完成,根據(jù)住院期間臨床療效分為預(yù)后良好組和預(yù)后不良組。療效標(biāo)準(zhǔn)[5],顯效:病人呼吸道癥狀、體征消失、血?dú)饨Y(jié)果、炎性指標(biāo)基本正常、胸片提示肺部炎性病灶吸收;有效:呼吸道癥狀、體征、血?dú)饨Y(jié)果、炎性指標(biāo)、肺部炎性病灶較治療前均有不同程度改善但未完全恢復(fù)正常；癥狀體征、血?dú)饨Y(jié)果、炎性指標(biāo)、肺部炎性病灶較之前惡化或死亡者視為預(yù)后不良。預(yù)后良好即顯效人數(shù)+有效人數(shù);收集病人臨床資料,包括急性生理與慢性健康評(píng)分Ⅱ(APACHEⅡ評(píng)分)、多器官功能障礙評(píng)分(MODS評(píng)分)、社區(qū)獲得性肺炎評(píng)分(CURB-65)、肺炎嚴(yán)重程度評(píng)分(PSI)、呼吸衰竭(呼衰)類型、合并基礎(chǔ)疾病情況、機(jī)械通氣情況、多重耐藥菌感染情況、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)、白細(xì)胞(WBC)、血小板(PLT)、紅細(xì)胞比容(Hct)、血漿白蛋白(Alb)、空腹血糖水平,以上資料均為病人入院48 h內(nèi)所得結(jié)果。

2 結(jié)果

2.1 老年SP合并ARF病人預(yù)后情況 住院期間,206例病人中,預(yù)后良好者112例,占比54.37%,其中顯效41例(19.90%),有效71例(34.47%);預(yù)后不良者94例,占比45.63%,其中無效或惡化25例(12.14%),死亡69例(33.50%)。

2.2 老年SP合并ARF病人預(yù)后單因素分析 結(jié)果顯示,老年SP合并ARF預(yù)后良好組與預(yù)后不良組在年齡、APACHEⅡ評(píng)分、MODS評(píng)分、CURB-65評(píng)分、PSI評(píng)分、合并基礎(chǔ)疾病數(shù)、有無機(jī)械通氣、有無多重耐藥菌感染、PaO2/FiO2、Hct、Alb、空腹血糖方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),而性別、呼衰類型、BMI、WBC、PLT水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 老年SP合并ARF病人預(yù)后單因素分析

2.3 老年SP合并ARF病人預(yù)后危險(xiǎn)因素的多因素Logistic回歸分析 多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示,APACHEⅡ評(píng)分高、MODS評(píng)分高、CURB-65評(píng)分高、PSI評(píng)分高、合并基礎(chǔ)疾病多、存在多重耐藥菌感染、低Alb血癥是導(dǎo)致老年SP合并ARF病人預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見表2。

表2 老年SP合并ARF病人預(yù)后危險(xiǎn)因素的多因素Logistic回歸分析

3 討論

老年人發(fā)生肺部感染后,因其癥狀常被其他基礎(chǔ)疾病掩蓋,易被病人、醫(yī)生忽略,容易發(fā)展成SP,且年齡越大,SP發(fā)生率越高,有數(shù)據(jù)表明,65歲以上人群中SP發(fā)生率在1.6%,而75歲以上則在11.6%[6-7]。老年SP病人病情進(jìn)展快,常合并ARF,可進(jìn)一步加重病人缺血、缺氧、微循環(huán)障礙,引起多器官功能衰竭,增加治療難度[8]。分析影響老年SP合并ARF病人預(yù)后危險(xiǎn)因素,可為臨床及時(shí)給予針對(duì)性干預(yù)提供依據(jù),從而改善病人預(yù)后。

相關(guān)數(shù)據(jù)顯示,老年SP病人預(yù)后較差,其死亡率可高達(dá)20%～50%[9],本研究結(jié)果顯示,206例老年SP合并ARF病人預(yù)后不良者94例,其中無效或惡化25例,后進(jìn)行轉(zhuǎn)院治療;在本院住院期間死亡者69例,死亡率為33.50%;與路興志等[9]報(bào)道的老年SP病死率38.0%結(jié)果相近。影響老年SP合并ARF病人預(yù)后相關(guān)因素很多,本研究在單因素分析中發(fā)現(xiàn),預(yù)后良好組與預(yù)后不良組的年齡、APACHEⅡ評(píng)分、MODS評(píng)分、合并基礎(chǔ)疾病數(shù)、有無機(jī)械通氣、有無多重耐藥菌感染、PaO2/FiO2、Hct、Alb、空腹血糖水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,與既往研究報(bào)道相似[10-11],說明這些因素可能與老年SP合并ARF病人預(yù)后相關(guān)。多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn),APACHEⅡ評(píng)分、MODS評(píng)分、CURB-65評(píng)分、PSI評(píng)分高，合并基礎(chǔ)疾病多，存在多重耐藥菌感染，低Alb血癥是導(dǎo)致老年SP合并ARF病人預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素。分析原因,APACHEⅡ評(píng)分是評(píng)價(jià)急危重癥病人病情的指標(biāo),能直接反映病情情況,得分越高,表明病人病情越危重,則預(yù)后越差。陳凱立等[12]研究顯示,APACHEⅡ評(píng)分與老年SP病人死亡風(fēng)險(xiǎn)呈正相關(guān),支持本研究結(jié)果。MODS評(píng)分是評(píng)價(jià)危重癥病人器官系統(tǒng)的功能情況,其評(píng)分越高,病人器官系統(tǒng)功能水平越低,增加病人治療難度,其預(yù)后往往也越差,卞淼等[13]研究也顯示MODS評(píng)分越高,SP病人死亡率越高。CURB-65評(píng)分、PSI評(píng)分是國(guó)際上常用于判斷老年SP病人病情嚴(yán)重程度的評(píng)分系統(tǒng),對(duì)病人死亡風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)有較好價(jià)值。石齊芳等[14]、李娜等[15]也發(fā)現(xiàn)CURB-65評(píng)分、PSI評(píng)分是SP預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素,與本研究結(jié)果一致。老年病人常合并高血壓、糖尿病、COPD等多種基礎(chǔ)疾病,合并基礎(chǔ)疾病越多,對(duì)病人病情進(jìn)展影響越大,比如血糖控制較差,會(huì)增加SP病人感染風(fēng)險(xiǎn),不利于病人感染控制[16]；合并COPD會(huì)進(jìn)一步影響呼吸功能,加重病情[17]?？刂聘腥臼抢夏闟P合并ARF病人最重要的治療目標(biāo)之一,而多重耐藥菌感染會(huì)增加感染控制難度,甚至增加病人繼發(fā)真菌感染概率,使病人遷延不愈,不利于預(yù)后。低Alb血癥在老年SP合并ARF病人中常見,一方面病人營(yíng)養(yǎng)攝入不足、消化吸收障礙會(huì)造成Alb水平降低；另一方面感染、缺氧等會(huì)促進(jìn)營(yíng)養(yǎng)消耗,加重負(fù)氮平衡,導(dǎo)致低Alb血癥,而低Alb血癥會(huì)進(jìn)一步降低病人免疫力,增加酸堿平衡紊亂、肺炎旁胸腔積液等風(fēng)險(xiǎn),導(dǎo)致病人預(yù)后不良[18]。

綜上所述,APACHEⅡ評(píng)分高、MODS評(píng)分高、CURB-65評(píng)分高、PSI評(píng)分高、合并基礎(chǔ)疾病多、存在多重耐藥菌感染、低Alb血癥均是老年SP合并ARF病人預(yù)后的危險(xiǎn)因素,提示臨床應(yīng)重視相關(guān)評(píng)估,并針對(duì)性進(jìn)行干預(yù),以改善老年SP合并ARF病人預(yù)后。