肖波， 張小明， 徐海波

急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)屬于常見病、多發(fā)病，常因急腹癥表現(xiàn)以急診方式入院，成為住院治療的消化系統(tǒng)疾病的重要組成部分。2012年新亞特蘭大分類在既往胰腺炎分類的基礎之上，引入了“中度重癥胰腺炎”的概念[1-4]。將急性胰腺炎的臨床嚴重程度重新劃分為三種類型：輕癥、中度重癥、重癥胰腺炎[1-4]。鑒別輕癥和非輕癥胰腺炎的要點為是否存在局部/系統(tǒng)并發(fā)癥和器官功能衰竭；鑒別中度重癥和重癥胰腺炎的要點為器官功能衰竭的時間是否超過癥狀發(fā)作后48 h[1-4]。在急性胰腺炎的早期(發(fā)病后1周內(nèi))，本病的診斷和患者的嚴重程度評估、治療方式的選擇主要依賴于臨床表現(xiàn)和實驗室檢查。而隨著病程的遷延(主要是中度重癥和重癥胰腺炎)，患者會出現(xiàn)多種多樣的局部并發(fā)癥，包括胰腺假性囊腫(pancreatic pseudocyst，PP)、胰腺包裹性壞死(walled-off necrosis，WON)、感染性并發(fā)癥、血管性并發(fā)癥、腸瘺等[1-4]。臨床上，發(fā)現(xiàn)和診斷這些局部并發(fā)癥常需要各種影像學檢查。有關局部并發(fā)癥的影像學分型，新亞特蘭大分類系統(tǒng)已廢除了“急性假性囊腫”等不準確的命名，重新澄清了相關術語。不過，筆者發(fā)現(xiàn)在日常的診療工作和學術交流中，仍然存在不少“術語錯用或不規(guī)范”的地方(尤其是“假性囊腫”術語的誤用)。這可能與對新指南的認識不足有關，另一方面可能是對某些CT/MRI鑒別診斷征象的理解存在誤區(qū)，故而我們在參照新分類標準的前提下，結合自身的臨床經(jīng)驗和科研發(fā)現(xiàn)，就急性胰腺炎相關液體積聚的后期并發(fā)癥(PP和WON)作一簡要介紹，旨在提高對相關病變的認識和促進影像術語的規(guī)范化使用，以利于日常影像診斷報告的正確書寫和不同學科間的學術交流。

以下，我們分三個部分進行闡述：①PP和WON在新亞特蘭大分類中的相同點和鑒別要點；②臨床工作中，影像學報告易誤用的情況和相關正確命名；③當前仍然存在的問題和展望。

新亞特蘭大分類：胰腺假性囊腫(PP)和胰腺包裹性壞死(WON)的異同

1.PP與WON的相同點

PP和WON的相同點包括以下5個方面[5-6]：①病程，急性胰腺炎發(fā)病后≥4周形成；②形態(tài)，均呈圓形/卵圓形，并形成完整的包裹改變，有占位效應；③囊壁的病理特征，成熟的、纖維肉芽組織壁；④囊壁CT/MRI表現(xiàn)，在CT上呈軟組織密度/MRI壓脂T2WI多為稍低信號，增強后囊壁可見環(huán)形強化；⑤內(nèi)容物，均含有大量的液性成份(胰液)和豐富的胰酶，存在水(囊液)的CT/MRI特征表現(xiàn)。

2.PP與WON的不同點

關于PP和WON的臨床特征、影像學表現(xiàn)及治療方式的鑒別要點見表1。

表1 胰腺假性囊腫和胰腺包裹性壞死的鑒別診斷

圖1 胰腺假性囊腫(PP)和胰腺包裹性壞死(WON)的示意圖。新亞特蘭大分類術語明確指出：PP為僅含有液體的包裹性積聚，其內(nèi)沒有非液性成份；而一旦發(fā)現(xiàn)其內(nèi)有非液性成份(即使是很少量的)(箭)，則應診斷為WON。 圖2 男，33歲，急性胰腺炎發(fā)病后1月余。a) 冠狀面SSFSE T2WI示網(wǎng)膜囊巨大液性占位，易誤報為“PP”； b) 冠狀面SSFSE T2WI另一層面病變內(nèi)部可見少量斑片狀、條絮狀低信號影(箭)，正確的診斷術語為：WON，壞死碎片量<10%。 圖3 急性壞死性胰腺炎(ANP)發(fā)病4周后出現(xiàn)的包裹性液體積聚(箭)，雖然其內(nèi)未見非液性成份，按照新指南仍需診斷為WON，而不是PP。 圖4 男，60歲，急性胰腺炎發(fā)病后35天。a) 橫軸面CT增強動脈晚期示左側腎旁前間隙巨大液性占位、密度均勻，鄰近降結腸受推移(箭)，易誤報為“PP形成”； b) 更上層面清晰顯示該患者是壞死性胰腺炎，故前述病變的正確診斷應為WON；病變區(qū)見CT導向下的外引流管影(箭)。P：胰腺，N：壞死灶。

影像學報告中關于PP/WON術語誤用的常見情況和相關正確命名

按照新指南命名規(guī)則，在臨床影像學診斷中，有以下五種情況容易造成術語誤用：

1.CT/MRI上，忽視液體積聚內(nèi)部的非液性成份(壞死脂肪碎片和/或胰腺實質碎片)，尤其是包裹性液體積聚內(nèi)僅含有少量碎片時，容易報告成“PP”[5-6](圖1、2)。

2.CT圖像上，胰腺炎發(fā)病4周后出現(xiàn)的胰外液性積聚影因密度均勻、未見非液性成份影，隨即報告為“PP形成”。需注意的是，如果患者的病理分型是壞死性胰腺炎，按照新的命名規(guī)則，其繼發(fā)的包裹性積聚(即使CT未見確切壞死碎片)也應診斷為WON[1-4](圖3、4)。

3.CT圖像上，胰腺炎發(fā)病4周后出現(xiàn)的包裹性胰外液性積聚一旦延伸至胰腺實質內(nèi)部，應被視為壞死性胰腺炎的病理類型，即使病變密度均勻、未見非液性成份，也需使用新術語：WON形成[1-4](圖5、6)。

圖5 急性胰腺炎發(fā)病4周后出現(xiàn)胰外周包裹性液體積聚，不管其內(nèi)是否可見非液性成份，一旦累及至胰腺實質內(nèi)，按照新指南分類標準，均應診斷為WON(胰周和胰內(nèi)同時受累型)，而不是PP。 圖6 男，65歲，急性胰腺炎發(fā)病后1月余。橫軸面CT增強動脈晚期示網(wǎng)膜囊區(qū)約14cm×9cm的類圓形包裹性液性占位，密度均勻、未見非液性成份，易誤報成“PP形成”；注意到該病變已經(jīng)延伸至胰腺體部實質內(nèi)(箭)，故應診斷為WON(胰周和胰內(nèi)同時受累型)。P：胰腺。 圖7 急性胰腺炎發(fā)病4周后出現(xiàn)胰腺內(nèi)的包裹性液體積聚，無論大小(或累及整個胰腺、或是胰內(nèi)較小的包裹性積液)，按照新指南分類，均需診斷為WON(胰內(nèi)型)，而不是PP。 圖8 女，76歲，急性胰腺炎發(fā)病2月后。橫軸面CT增強靜脈期示整個胰腺被水樣密度影替代、呈包裹性，提示全胰包裹性液化性壞死，應診斷為WON(胰內(nèi)型)，而不是PP。 圖9 男，66歲，急性胰腺炎。a)發(fā)病后3天，CT增強動脈晚期示胰腺頭頸體大面積低密度影(箭)，提示壞死可能； b) 發(fā)病后1月余橫軸面FSE壓脂T2WI示胰腺頸體部包裹性液性積聚形成，正確的診斷為：胰內(nèi)WON形成，同時，病灶內(nèi)部可見非液性成份(箭)。P：胰腺。

圖10 男，39歲，急性胰腺炎發(fā)病1個月后出現(xiàn)持續(xù)高熱、血象增高。橫軸面T1WI增強靜脈期示胰腺體部前方包裹性腫塊狀異常信號灶，伴明顯環(huán)形強化(箭頭)和多房分隔狀強化，經(jīng)CT導向下穿刺培養(yǎng)證實銅綠假單胞菌感染。按1992年亞特蘭大分類該病變屬于“胰周蜂窩組織炎”，但2012年新指南已經(jīng)廢除這一術語，應更名為“WON合并感染”。 圖11 女，62歲，急性胰腺炎發(fā)病45天后。橫軸面CT增強動脈晚期示網(wǎng)膜囊與左側腎旁前間隙巨大包裹性液體積聚影，其內(nèi)含短小氣液平和散在分布的氣泡影(箭頭)。按1992年亞特蘭大分類該病變屬于“胰周膿腫”，但2012年新指南已經(jīng)廢除這一術語，應診斷為：WON合并感染或感染性WON。 圖12 男，40歲，急性壞死性胰腺炎。a) MRI擴散加權成像示急性壞死性胰腺炎后胰尾區(qū)WON形成(箭)； b) ADC圖，通過興趣區(qū)的勾畫可對WON的內(nèi)容物成份進行定量測量。

4.新亞特蘭大分類已將術語“胰內(nèi)假性囊腫”廢除，故急性胰腺炎發(fā)病4周后出現(xiàn)胰腺內(nèi)部的包裹性液體積聚，均應診斷為：WON(胰內(nèi)型)或胰內(nèi)WON形成[1-4](圖7～9)。

圖13 急性胰腺炎的臨床診斷思維導圖。

5.在影像學診斷報告中，仍使用舊的命名如“胰周蜂窩組織炎”、“胰腺/胰周膿腫”。新亞特蘭大分類標準已將上述術語棄用，正確的診斷術語為：WON合并感染/感染性WON[1-4,13](圖10、11)。

當前有關PP/WON存在的問題和展望

綜上所述，我們不難發(fā)現(xiàn)一個問題：既往在超聲、CT、MRI報告中寫的“急性胰腺炎假性囊腫形成”可能絕大多數(shù)需重新診斷為“急性胰腺炎胰腺包裹性壞死形成”。換句話說，按照2012年新指南分類標準，“假性囊腫”這一診斷術語可能在急性胰腺炎領域的使用將變得十分罕見[5]。筆者也留心查閱了既往國內(nèi)外發(fā)表的有關急性胰腺炎的臨床文章，圖片配以“假性囊腫(pseudocyst)”的幾乎均需修正為“WON”。故我們質疑“假性囊腫”這一術語在2012年新亞特蘭大分類系統(tǒng)中的解釋是否真正合理。另一方面，隨著功能MRI技術的飛速發(fā)展，MRI擴散加權成像結合ADC值測量(圖12)、IVIM、DTI、DKI和動態(tài)對比增強MRI[14-17]也有望逐步應用于壞死性胰腺炎后期局部并發(fā)癥的檢出和鑒別診斷，這將是未來的一個發(fā)展方向。

總之，2012年新亞特蘭大分類國際共識已經(jīng)對急性胰腺炎的局部并發(fā)癥相關命名進行了重新定義，這與影像科醫(yī)生的日常診療密切相關。筆者對急性胰腺炎的影像學臨床診斷思維匯總見圖13。只有充分認識到相關并發(fā)癥在CT/MRI上的諸多征象，并合理地運用相關術語，才能書寫出正確的影像學報告；而準確的術語表達將有利于不同學科間的學術交流以及指導患者治療方案的選擇。