畢海平

山東威海榮成市醫(yī)療保障事務服務中心 山東威海 264300

社會醫(yī)療保險制度作為社會保障制度的一種，既是一種經濟制度又是一種社會制度，是社會經濟發(fā)展到一定階段的產物，也是各相關主體共同選擇的結果，這一制度一經形成就會約束各方主體的行為，各方主體也會對這一制度的改革作出必要的反應，并通過行為變化促使這一制度不斷調整。

1 社會醫(yī)療保險制度的變遷過程

第一階段：1952年至1981年。我國在1951年正式頒布了《中華人民共和國勞動保險條例》，其中包括醫(yī)療、工傷、養(yǎng)老與生育待遇等內容。1957年我國全面實施《勞動保險條例》，在這一前提下企業(yè)職工人數顯著增加，并且擴大了社會保險制度的覆蓋范圍。第二階段，1981年至1998年。到了八十年代，社會中的一些企業(yè)與單位逐漸開始控制醫(yī)療費用改革，從1985年開始地方政府部門發(fā)揮帶頭作用開展醫(yī)療制度改革。以費用控制為基礎，利用社會統(tǒng)籌提高制度應用效率。1998年國務院頒發(fā)《關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》，開始全面實施針對城鎮(zhèn)職工群體的醫(yī)療保險制度改革，使醫(yī)療制度更加完善。第三階段，2003年至現(xiàn)在。從2003年開始我國大部分城市都已經實施了醫(yī)療保險制度，參保人數急劇增加，截止到2018年我國參保人數超過13億，參保覆蓋范圍達到95%。

2 社會醫(yī)療保險制度優(yōu)化建議

2.1 健全現(xiàn)有的社會保障制度

對社會保障制度的合理改革和調整，可以有效緩解社會老齡化帶來的經濟風險和考驗，因此，政府部門需要積極尋求新的改革措施，消除不利因素對社會醫(yī)療保險體系的影響。在合理發(fā)展經濟的前提下，政府對我國社會保障制度、醫(yī)療保險體系進行有效調整，完善現(xiàn)有的保險體系及管理制度，通過制定老年醫(yī)療保險制度合理應對社會老齡化問題給醫(yī)療服務帶來的經濟壓力。應加強對社會醫(yī)療保險體系社會保障制度的立法，可以有效明確國家、企業(yè)、個人之見的權利和義務，使醫(yī)療服務在有法可依、有法可查，為社會民眾的福利提供法律保障。

2.2 建立轉換銜接機制，形成開放式的制度體系

基本思路為：一是未就業(yè)的城鄉(xiāng)居民可以自主選擇參保層次，除用人單位職工必須按上述第三層次參保外，城鄉(xiāng)居民可以視經濟承受能力自主選擇任一個參保層次，打破以年齡、身份劃分參保類型的人為限定；二是建立轉換銜接機制，使保障對象在身份和繳費能力發(fā)生變化時，順暢地在不同層次制度間轉換。具體制度設計上，可以保障對象的前期履行繳費義務的情況作為依據，將不同層次的繳費進行折算，實現(xiàn)層次間轉換。

2.3 優(yōu)化社會人口結構

社會醫(yī)療保險體系的正常運行，需要強有力的社醫(yī)療保險基金支持，而社會老齡化現(xiàn)象日益嚴重的趨勢使社會醫(yī)療保險體系的運行壓力逐漸增加，因此，在人口總規(guī)模趨于穩(wěn)定的前提下，運用科學措施對社會人口結構進行優(yōu)化，可以有效緩解社會醫(yī)療保險基金運行壓力，推動醫(yī)療保險體系的完善。社會人口結構的優(yōu)化屬于長期過程，涉及維度較廣泛，實行起來較為復雜。理論上來說，可以通過增加人口總量，來提升社會人口的從業(yè)率，增加保險的繳費群體，拓展基金經濟來源。對于老齡化現(xiàn)象嚴重的地區(qū)，可以采取有效措施，吸引年輕勞動人口流入，以優(yōu)化區(qū)域人口結構，帶動地區(qū)間的經濟發(fā)展，強化社會醫(yī)療保險體系的可持續(xù)運行及償付能力，提高社會醫(yī)療保險體系的完善程度。

2.4 改進醫(yī)療保險服務，增強群眾參與積極性

第一，推行直接結算，減少個人墊付醫(yī)療費用，解決參保人員跑腿和墊付，在全國范圍內醫(yī)療保險業(yè)務推行的過程中推行一卡通，完善醫(yī)療保險信息系統(tǒng)。第二，以異地安置退休人員為重點革新異地就醫(yī)結算管理服務系統(tǒng)。通過提升統(tǒng)籌層次和減少異地就醫(yī)人員數量，借助網絡服務系統(tǒng)實現(xiàn)城鄉(xiāng)就地結算。第三，做好基本醫(yī)療保障關系轉移工作，簡化醫(yī)療保險手續(xù)辦理流程，在最大限度上實現(xiàn)數據共享。

3 社會醫(yī)療保險制度發(fā)展趨勢

3.1 政府責任更加清晰

社會醫(yī)療保險制度開始實施至今，醫(yī)療保險責任的變化最為明顯。相關數據顯示，1990年我國的個人衛(wèi)生總費用在衛(wèi)生總費用中占比為37%，2001年提升到60．5%，但是截至到2018年降低到28．8%。由此可見醫(yī)療保險當中個人承擔責任發(fā)生改變，政府、社會責任增加。除此之外，2018年醫(yī)療衛(wèi)生費用在GDP中占比為6．6%，與發(fā)達國家對比依然較低。在這一背景下，需要進一步完善社會經濟發(fā)展戰(zhàn)略，而財政支出中公共衛(wèi)生投資也更加重要，今后疾病預防控制力度更強，政府責任更加清晰，有利于完善公共衛(wèi)生制度。

3.2 制度覆蓋面更大

目前我國經濟組織形式逐漸體現(xiàn)出多樣化的特點，覆蓋范圍也因此擴大，除了固定用人單位內部的就業(yè)人員之外，還包括職工直系親屬，負責疾病的診治、手術等相關費用的承擔。這一待遇最早在1996年改革職工醫(yī)療保障制度時予以保留，隨后國務院頒布《國務院關于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》，該政策中也予以鞏固，使制度的覆蓋范圍發(fā)生改變。但是在制度改革的過程中，有時會出現(xiàn)冒用醫(yī)保卡的現(xiàn)象，對制度改革帶來直接影響?；诖耍鐣t(yī)療保險制度專門針對這一問題進行改善，從賬戶建立方面擴大范圍，給予家庭保障的同時，也將一些醫(yī)療風險范圍縮小，在家庭內部直接解決。在這一前提下醫(yī)療保障的覆蓋面也不斷拓寬，更多主體分擔醫(yī)療風險。

4 結語

綜上所述，社會醫(yī)療保險制度在改革與完善的過程中逐漸衍生出一些問題，必須要給予足夠的重視，制定完善的問題解決對策，擴大制度覆蓋范圍，從而保障我國居民的參保權益，為醫(yī)療行業(yè)以及社會經濟的穩(wěn)定發(fā)展提供動力。