骨搬移技術(shù)治療股骨大段感染性骨缺損的回顧性分析

王長林，魏星，孫有榮，武英利，賀曉強(qiáng)

(1.河津市人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，山西 河津 043300；2.西安交通大學(xué)附屬紅會(huì)醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，陜西 西安 710054)

臨床上大段骨缺損的治療方案主要包括骨搬移技術(shù)[1-2]、骨誘導(dǎo)膜技術(shù)[3]及游離腓骨移植[4]等，三種治療方案各有優(yōu)缺點(diǎn)。應(yīng)用骨搬移技術(shù)治療大段骨缺損效果肯定[5-6]，但治療周期長，且可能出現(xiàn)神經(jīng)血管損傷、針道感染、軟組織攣縮、關(guān)節(jié)攣縮、骨不連及外固定失效等多種并發(fā)癥[7]。我們目前主要采用一期病灶清理后同期進(jìn)行骨搬移來治療大段骨缺損。本文總結(jié)自2014年10月至2018年6月于本院及外院進(jìn)修期間應(yīng)用骨搬移技術(shù)治療股骨骨折術(shù)后感染性骨缺損病例，評(píng)估其可行性及臨床效果，為以后的臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 自2014年10月至2018年6月我們共收集了18例患者的資料，其中男14例，女4例；年齡17～61歲，平均(42.0±13.3)歲。致傷原因：交通傷16例，高處墜落傷2例。根據(jù)OTA分型[8]，股骨遠(yuǎn)端骨折10例(55.55%)，股骨干骨折8例(44.45%)。閉合性骨折6例(33.33%)，開放性骨折12例(66.66%)，開放骨折中GustiloⅡ型[9]4例，Gustilo Ⅲa型8例。

所有患者在此次手術(shù)前已進(jìn)行過1～4次不等的手術(shù)治療，平均(2.4±1.4)次/人。術(shù)后感染中位時(shí)間為8～34 d，平均(18.0±11.0)d，感染發(fā)生在末次術(shù)后1個(gè)月以內(nèi)的14例(77.78%)。術(shù)前完善常規(guī)檢查。有竇道、滲出者入院后行細(xì)菌培養(yǎng)，根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果選用敏感抗生素。18例患者中14例術(shù)前取分泌物進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，其中金黃色葡萄球菌3例，大腸埃希菌4例，陰溝腸桿菌3例，銅綠假單胞桿菌4例。

1.2 手術(shù)方法 根據(jù)原骨折及感染部位制定治療方案，選用適合的單臂軌道式外固定架。固定針選用羥基磷灰石涂層螺釘。外固定架固定患者，術(shù)前拆除外固定架，待針道愈合后進(jìn)行手術(shù)。常規(guī)消毒、鋪巾，拆除內(nèi)固定裝置，行病灶清理，切除感染軟組織及游離骨片，對(duì)骨缺損斷端進(jìn)行修整，至斷端滲血。患處切除組織進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，指導(dǎo)抗生素應(yīng)用。大量鹽水沖洗，測量骨缺損范圍。病灶清除后，股骨缺損范圍為7～21 cm，平均為(12.5±3.4)cm。骨缺損處根據(jù)術(shù)中情況置管灌注沖洗或單純引流，關(guān)閉傷口，不能關(guān)閉傷口時(shí)行開放換藥處理。再次消毒、鋪巾，安裝合適外固定架，并保持股骨力線正常，股骨近端行干骺端截骨。

1.3 術(shù)后處理 根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果，選用敏感抗生素2周，術(shù)后2～3 d拔除引流管；置管灌注沖洗者，持續(xù)灌注3周后拔除灌注沖洗管；開放換藥者保持引流通暢，填塞輔料滲透后及時(shí)更換。術(shù)后7 d按1 mm/d的速度分4次行骨搬移。保持針道及其周圍皮膚清潔，局部采用生理鹽水清潔釘?shù)?，碘伏消毒，避免?yīng)用酒精消毒。兩斷端接觸后，直接用外固定架進(jìn)行兩斷端加壓。由于骨搬移時(shí)間長，斷端硬化不能直接愈合時(shí)可行斷端新鮮化后直接加壓固定，必要時(shí)加壓端植骨促進(jìn)骨愈合。鼓勵(lì)患者拄拐逐漸負(fù)重。

1.4 觀察及評(píng)價(jià)指標(biāo) 記錄骨缺損長度、骨搬移時(shí)間、延長區(qū)固化時(shí)間、外固定架固定時(shí)間。觀察并發(fā)癥發(fā)生：神經(jīng)血管損傷、針道感染、軟組織攣縮、關(guān)節(jié)攣縮或半脫位、骨延遲愈合、骨不連、外固定失效、反射性交感神經(jīng)性營養(yǎng)不良。采用延長指數(shù)評(píng)估骨搬移情況，延長指數(shù)=骨搬移所用的時(shí)間(d)÷骨搬移長度(cm)。采用治療指數(shù)評(píng)估新生骨骨化情況，治療指數(shù)被定義為骨搬移停止后，治療指數(shù)=在前后位及側(cè)位片上至少三皮質(zhì)新生骨段從出現(xiàn)到硬化的時(shí)間(d)÷骨搬移長度(cm)。采用外固定指數(shù)評(píng)估骨愈合情況，外固定指數(shù)=安裝至完全拆除外固定架所用的時(shí)間(d)÷骨搬移長度(cm)。骨性結(jié)果采用Paley評(píng)分評(píng)估[10]，結(jié)果分為優(yōu)、良、一般、較差4級(jí)。優(yōu)：骨折愈合，無復(fù)發(fā)感染，局部畸形<7°，肢體不等長<2.5 cm；良：骨折愈合，滿足上述后3項(xiàng)的任意2項(xiàng)；一般：骨折愈合，滿足上述后3項(xiàng)的任意l項(xiàng)；差：骨折未愈合或再骨折，或以上后3項(xiàng)均不滿足。SF-36生活質(zhì)量評(píng)估[10]，包括生理機(jī)能、生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況、精力、社會(huì)功能、情感職能以及精神健康等8個(gè)方面，在進(jìn)行骨搬移手術(shù)治療前及完全拆除外固定架后兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)全面進(jìn)行生活質(zhì)量評(píng)估，結(jié)果分為軀體綜合功能評(píng)分(總分100)、心理綜合評(píng)分(總分100)及兩部分之和(總分200)。

2 結(jié) 果

2.1 治療結(jié)果 患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間12.0～36.5個(gè)月，平均(25.51±1.95)個(gè)月。所有創(chuàng)面和骨缺損均愈合，無截肢患者，愈合時(shí)間(15.22±4.37)個(gè)月。術(shù)后骨搬移時(shí)間2.40～7.83個(gè)月，平均(4.06±0.87)個(gè)月。延長區(qū)固化時(shí)間4.27～20.67個(gè)月，平均為(10.91±3.26)個(gè)月。外固定架固定時(shí)間16.33～34.5個(gè)月，平均為(24.41±3.26)個(gè)月。延長指數(shù)為(11.7±2.6)d/cm，治療指數(shù)為(36.7±7.6)d/cm，外固定指數(shù)為(58.6±29.7)為d/cm。

骨性Paley評(píng)分結(jié)果為優(yōu)12例，良1例，一般4例，較差1例。SF-36生活質(zhì)量評(píng)估結(jié)果，骨搬移手術(shù)治療前軀體綜合功能評(píng)分(22.12±4.21)分，心理綜合評(píng)分(45.33±6.26)分；完全拆除外固定架后軀體綜合功能評(píng)分(45.36±3.67)分，心理綜合評(píng)分(76.24±5.44)分。完全拆除外固定架后生活質(zhì)量評(píng)分結(jié)果明顯高于骨搬移手術(shù)治療前(見表1)。

2.2 并發(fā)癥 18例患者中16例出現(xiàn)不同程度的針道感染，通過針道消毒護(hù)理和口服抗生素得到有效控制。6例患者出現(xiàn)骨搬移對(duì)接端的延遲愈合，出現(xiàn)骨折對(duì)接處疼痛癥狀，經(jīng)自體髂骨植骨治療后骨愈合。2例患者發(fā)生膝關(guān)節(jié)強(qiáng)直，經(jīng)膝關(guān)節(jié)松解治療后膝關(guān)節(jié)功能得到改善。未見神經(jīng)血管損傷、化膿性關(guān)節(jié)炎、深靜脈血栓等并發(fā)癥。

表1 骨搬移手術(shù)前及完全拆除外固定架后SF-36生活質(zhì)量評(píng)分結(jié)果比較分)

2.3 典型病例 22歲男性患者，車禍傷致右股骨遠(yuǎn)端開放性骨折(AO 33A3型骨折，Gustilo Ⅱ型)，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予以清創(chuàng)外固定架、負(fù)壓吸引治療。術(shù)后18個(gè)月來我院進(jìn)一步診治，拆除外固定架，行骨搬移手術(shù)前X線片可見骨折斷端部分骨缺損，周圍骨密度增高，炎性骨痂形成。骨搬移術(shù)后半個(gè)月復(fù)查股骨力線良好，股骨近端截骨端移位約1 cm，遠(yuǎn)端缺損約14 cm。骨搬移術(shù)后3個(gè)月復(fù)查股骨近端截骨端移位約10 cm，遠(yuǎn)端缺損約5 cm。骨搬移術(shù)后8個(gè)月復(fù)查股骨力線良好，截骨端新生骨形成，原骨缺損間隙消失，斷端連續(xù)。骨搬移術(shù)后18個(gè)月拆除外固定架后股骨骨缺損端骨愈合良好，新生骨骨皮質(zhì)連續(xù)，下肢力線正常，釘?shù)礼：塾?，患者可正常行走。手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖1～7。

3 討 論

3.1 股骨感染性骨缺損治療現(xiàn)狀 骨折內(nèi)固定術(shù)后感染發(fā)生率約為5%，其中閉合性骨折術(shù)后感染發(fā)生率為1%～2%，而開放性骨折發(fā)生率則超過30%[11]。對(duì)于明確的骨感染，目前廣泛接受的方案為一期徹底清除病灶，拆除內(nèi)固定并更換為外固定，待感染控制后二期治療骨缺損[12-13]。股骨骨折由于大腿軟組織豐富，血供充足，出現(xiàn)感染概率較低，但一旦感染蔓延最終導(dǎo)致大段骨缺損，治療相當(dāng)棘手。我們目前主要采用一期病灶清理后同期進(jìn)行骨搬移來治療大段骨缺損。其原理是對(duì)骨感染病段采取徹底清創(chuàng)后，局部會(huì)形成一個(gè)血運(yùn)非常豐富、有良好覆蓋的局部環(huán)境，有利于控制局部感染[14]。同期手術(shù)能夠縮短治療周期，提高患者生存質(zhì)量。當(dāng)然，對(duì)局部感染較重，預(yù)期需要再次擴(kuò)創(chuàng)者，截骨搬移通常在二期進(jìn)行。我們通過4年時(shí)間治療了18例股骨大段骨缺損的病例發(fā)現(xiàn)，感染多見于開放骨折患者(59.09%)，且感染的部位多見于股骨遠(yuǎn)端骨折(54.55%)。手術(shù)中過程中我們對(duì)感染病灶清除后股骨缺損范圍平均為12.5 cm的患者，采用Ilizarov技術(shù)、單臂軌道式外架、或半環(huán)/克氏針行骨搬移，患者平均隨訪時(shí)間達(dá)2年，所有創(chuàng)面和骨缺損最終均愈合。

圖1 受傷時(shí)X線片示股骨遠(yuǎn)端骨折 圖2 當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療后X線片示骨折對(duì)位對(duì)線尚可

圖3 骨搬移手術(shù)前X線片示骨折斷端部分骨缺損 圖4 骨搬移術(shù)后半個(gè)月X線片示股骨近端截骨端移位約1 cm，遠(yuǎn)端缺損約14 cm

圖5 骨搬移術(shù)后3個(gè)月X線片示股骨近端截骨端移位約10 cm，遠(yuǎn)端缺損約5 cm 圖6 骨搬移術(shù)后8個(gè)月X線片示股骨力線良好，截骨端新生骨形成，原骨缺損間隙消失，斷端連續(xù) 圖7 骨搬移術(shù)后18個(gè)月X線片可見股骨骨缺損端骨愈合良好，新生骨骨皮質(zhì)連續(xù)，下肢力線正常

3.2 骨搬移手術(shù)外固定選擇及注意事項(xiàng) 對(duì)于股骨干骨缺損患者，多選擇單臂軌道式外架，保持外固定螺釘垂直于骨干，近端螺釘固定于小粗隆附近，遠(yuǎn)端螺釘靠近股骨髁部，需要對(duì)股骨髁部螺釘松解，盡量保證膝關(guān)節(jié)活動(dòng)不受限制。缺損小于4 cm可一期短縮，同期骨延長，缺損大于4 cm選擇骨搬移，缺損端接觸后加壓固定。

對(duì)于股骨遠(yuǎn)端骨缺損患者，由于股骨遠(yuǎn)端骨感染靠近股骨髁，固定需要根據(jù)感染范圍決定固定方式。如感染未涉及關(guān)節(jié)，僅為股骨遠(yuǎn)端感染，病灶清理后殘留股骨髁能夠固定2枚螺釘時(shí)，選擇單臂軌道式外架，遠(yuǎn)端連接“T”型接頭，2枚螺釘固定。發(fā)現(xiàn)固定不可靠，加關(guān)節(jié)器后脛骨近端加用螺釘固定，盡量保留膝關(guān)節(jié)屈伸功能。如感染涉及股骨髁部時(shí)，病灶清理后殘留股骨髁不能夠可靠固定，選擇單臂軌道式外架，遠(yuǎn)端連接組合外固定固定脛骨，保持患肢力線正常，膝關(guān)節(jié)屈伸功能待感染控制骨缺損治愈后再行處理。如感染廣泛涉及膝關(guān)節(jié)時(shí)，股骨近端、脛骨近端固定，保持下肢力線正常，行關(guān)節(jié)軟骨、周圍滑膜、筋膜廣泛清理，脛骨向近端搬移，股骨向遠(yuǎn)端搬移，接觸后股骨及脛骨加壓融合。

3.3 骨搬移技術(shù)成骨機(jī)制 骨搬移技術(shù)是由Ilizarov醫(yī)師創(chuàng)造的治療骨缺損的獨(dú)特方法，即應(yīng)用外固定裝置支撐正常骨的位置，并將骨干的上段或者下段截?cái)啵谕夤潭ㄆ髯饔孟乱苿?dòng)截?cái)嗟墓菈K，以骨生長的速度移動(dòng)，將骨塊逐步地接近至正常骨質(zhì)。Ilizarov骨搬運(yùn)技術(shù)的理論基礎(chǔ)是“張力-應(yīng)力”法則，即在治療過程中由外固定架產(chǎn)生的牽拉應(yīng)力與壓縮應(yīng)力同時(shí)發(fā)揮作用。通過持續(xù)而穩(wěn)定的對(duì)活體組織進(jìn)行緩慢牽拉，可以刺激組織細(xì)胞的再生，通過組織細(xì)胞的分裂增生，促進(jìn)骨組織與軟組織的再生，達(dá)到骨搬運(yùn)的目的[13，15-17]。有研究結(jié)果表明，1 mm/d的延長速度效果最佳，0.5 mm/d可導(dǎo)致早期骨愈合，而2 mm/d的速度只在骨斷端產(chǎn)生纖維結(jié)締組織[18]。本研究中，我們均以1 mm/d的延長速度進(jìn)行骨搬移。國外Agrawal等[19]研究認(rèn)為，骨搬移延長指數(shù)為13.06 d/cm，外固定指數(shù)為36.536 d/cm。El-Tantawy等[20]研究報(bào)道，外固定指數(shù)為37.24 d/cm。Yin等[21]研究報(bào)道，外固定指數(shù)為44.4 d/cm。本組18例患者的外固定指數(shù)相對(duì)于上述三項(xiàng)研究較高，原因可能與我們治療患者局部感染較重、來我院治療時(shí)間晚、缺損范圍大有關(guān)。我們納入病例的股骨缺損范圍平均為12.5cm，而Agrawal[19]、El-Tantawy[20]及Yin等[21]報(bào)道的股骨缺損范圍5.83 cm、6.15 cm及3.68 cm明顯短于本研究患者缺損范圍。

3.4 大段股骨感染性骨缺損治療結(jié)束后功能評(píng)價(jià)及并發(fā)癥相關(guān)問題 骨搬移治療骨缺損肢體功能評(píng)價(jià)Paley系統(tǒng)簡單、有效、易掌握[22]，但各種狀態(tài)均缺乏客觀數(shù)據(jù)，無關(guān)節(jié)的活動(dòng)度評(píng)價(jià)。而因感染造成的大段骨缺損的治療周期長，關(guān)節(jié)后遺癥多會(huì)發(fā)生，該評(píng)價(jià)系統(tǒng)不能完全提示其治療效果。同時(shí)，我們采取了SF-36生活質(zhì)量調(diào)查量表來評(píng)價(jià)搬移手術(shù)治療前及完全拆除外固定架后的生活質(zhì)量，能夠比較準(zhǔn)確的反映患者治療效果。雖然患者遺留了各種不同的后遺癥，但軀體綜合功能評(píng)分及心理綜合評(píng)分在本次治療前后有明顯的區(qū)別。當(dāng)然由于股骨遠(yuǎn)端感染造成的膝關(guān)節(jié)功能減退，需要我們通過進(jìn)一步的治療來改善。釘?shù)栏腥臼枪前徇\(yùn)外固定架治療中最常見的并發(fā)癥[23]，本組18例患者中16例發(fā)生不同程度的釘?shù)栏腥?，通過口服抗生素、加強(qiáng)局部針道護(hù)理可以預(yù)防并促進(jìn)恢復(fù)。

本研究中對(duì)于感染造成的大段股骨骨缺損患者，采用一期病灶清理后同期進(jìn)行骨搬移取得較好的臨床療效。骨搬移技術(shù)是治療股骨大段感染性骨缺損的有效方法，具有操作簡單、療效肯定等優(yōu)點(diǎn)，尤其可以明顯改善患者的生活質(zhì)量。