張欽，田玉景，丁濤，馮德宏

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬無(wú)錫市人民醫(yī)院，江蘇 無(wú)錫 214023)

髕骨下極骨折多為粉碎性骨折，不容易固定，常規(guī)的張力帶鋼絲、記憶合金聚髕器等固定方法往往難以實(shí)現(xiàn)牢靠的固定，且髕骨下極為髕腱起點(diǎn)，應(yīng)力相對(duì)集中，如固定不牢靠容易影響術(shù)后功能鍛煉，甚至造成手術(shù)失敗。鋼絲垂直間斷縫合結(jié)合鈦纜環(huán)扎固定能夠?qū)崿F(xiàn)髕骨下極的牢靠固定，已經(jīng)逐步應(yīng)用于臨床[1]。筆者自2015年7月至2017年2月采用此方法治療13例髕骨下極骨折，療效優(yōu)良，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 共13例患者，男5例，女8例；年齡38～73歲，平均52歲；左側(cè)7例，右側(cè)6例。行走滑倒致傷8例，騎電動(dòng)車(chē)摔倒致傷3例，車(chē)禍致傷2例。均為閉合骨折，X線片或CT檢查確診為髕骨下極骨折。累積到髕股關(guān)節(jié)面的髕骨橫行骨折。髕骨粉碎性骨折及髕骨縱行骨折采用其他術(shù)式治療，不包含在本研究?jī)?nèi)?；颊呔鶄?～7 d內(nèi)進(jìn)行手術(shù)，平均4.2 d。

1.2 手術(shù)方法 行蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉或全麻，患者仰臥于手術(shù)臺(tái)上，患膝常規(guī)消毒、鋪單，驅(qū)血后充氣止血帶止血。取髕前正中縱行切口，長(zhǎng)約8 cm，逐層切開(kāi)皮膚、皮下組織，暴露骨折斷端，清理膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)積血并用生理鹽水沖洗，以1.2 mm克氏針在髕骨近端骨折塊骨折線處距關(guān)節(jié)面約2 mm處斜向前上方鉆均勻分布的3個(gè)骨性通道，出口距骨折線以2～3 cm為佳，沿通道穿入直徑1 mm的胸骨鋼絲，并從髕腱緊貼髕骨下極骨折塊處自后向前穿出鋼絲，膝關(guān)節(jié)伸直復(fù)位骨折，同時(shí)收緊3根鋼絲，完成鋼絲垂直間斷縫合。而后以鈦纜環(huán)扎髕骨，與前述3根鋼絲形成交叉垂直網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，增加內(nèi)固定的穩(wěn)定性。以5號(hào)愛(ài)惜邦縫線修復(fù)內(nèi)側(cè)、外側(cè)撕裂的髕旁支持帶。完成固定后被動(dòng)屈伸膝活動(dòng)，評(píng)估固定的穩(wěn)定性及膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)度。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后1 d指導(dǎo)患者行股四頭肌主動(dòng)收縮練習(xí)，術(shù)后2 d開(kāi)始膝關(guān)節(jié)被動(dòng)、主動(dòng)屈伸活動(dòng)，逐漸加大活動(dòng)范圍，5～7 d內(nèi)實(shí)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈曲≥90°，7～10 d指導(dǎo)患者直腿下地行走，骨折愈合前不能進(jìn)行跑、跳、患肢上臺(tái)階等活動(dòng)。于術(shù)后1 d、4周、8周、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月隨訪時(shí)復(fù)查X線片，觀察骨折愈合情況，評(píng)估膝關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)情況。評(píng)估膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)范圍、Bostman評(píng)分及并發(fā)癥的發(fā)生情況等。

2 結(jié) 果

所有患者術(shù)中完成固定后屈曲膝關(guān)節(jié)，直視下見(jiàn)膝關(guān)節(jié)屈曲達(dá)120°～130°，骨折無(wú)移位，固定牢靠；術(shù)后5～7 d內(nèi)均實(shí)現(xiàn)主動(dòng)屈曲>90°，7～10 d內(nèi)均實(shí)現(xiàn)直腿下地負(fù)重行走。

本組患者術(shù)后均獲得12～25個(gè)月隨訪，平均18個(gè)月。骨折愈合時(shí)間8～14周，平均10周。患者屈伸活動(dòng)范圍及膝關(guān)節(jié)Bostman評(píng)分變化情況見(jiàn)表1。隨訪期間傷口均甲級(jí)愈合，無(wú)一例患者發(fā)生傷口感染、傷口延遲愈合、內(nèi)固定物皮膚激惹等，無(wú)一例發(fā)生復(fù)位丟失或內(nèi)固定物斷裂、骨折延遲愈合、骨折不愈合等。

表1 患者膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)范圍及Bostman評(píng)分變化情況

典型病例為一43歲女性患者，左髕骨下極骨折，左髕骨下極骨折，行鋼絲間斷縫合結(jié)合鈦纜環(huán)扎固定，取得良好的治療效果(見(jiàn)圖1～4)。

3 討 論

髕骨是人體最大的籽骨，是伸膝裝置的重要組成部分，在直接外力作用下或股四頭肌突然劇烈收縮時(shí)，容易發(fā)生髕骨骨折。髕骨骨折發(fā)生率約為1%，其中髕骨下極骨折占9.3%～22.4%[2]。髕骨下極占髕骨全長(zhǎng)約1/4，它不參與髕股關(guān)節(jié)的構(gòu)成，其主要功能是將股四頭肌的收縮力傳導(dǎo)至脛骨結(jié)節(jié)，完成伸膝動(dòng)作。髕骨下極骨折是特殊類(lèi)型骨折，屬于關(guān)節(jié)外骨折(AO分型為34-A1型骨折)，多為粉碎性骨折粉碎的骨折塊附著于髕腱上，所以在手術(shù)中，恢復(fù)伸膝裝置的完整性比骨折的解剖復(fù)位更重要[3]。

髕骨骨折常用手術(shù)方式有環(huán)扎、張力帶鋼絲、螺釘固定、改良的張力帶鋼絲、記憶合金髕骨爪、空心螺釘復(fù)合張力帶鋼絲等多種術(shù)式[4-5]。由于髕骨下極骨折多為粉碎性骨折，一般沒(méi)有較大的骨折塊可供直接鉆孔擰螺釘，反而易在鉆孔、抓持的過(guò)程造成骨折塊劈裂、切割，使得原本碎裂的下極變得更為粉碎，從而不能達(dá)到良好的復(fù)位、堅(jiān)強(qiáng)的固定。單純使用鋼絲或鈦纜環(huán)扎治療髕骨下極骨折，能夠使下極骨折碎塊獲得向髕骨中心的內(nèi)聚力，卻無(wú)法控制下極骨折碎塊在屈伸膝關(guān)節(jié)過(guò)程中受到的向前應(yīng)力，導(dǎo)致骨折移位，固定不牢靠。使用記憶合金髕骨爪固定時(shí)，僅僅依靠2枚金屬爪抓持難以牢靠地固定下極粉碎的骨折碎塊，骨折碎塊容易自髕骨爪下方爪間切出，在術(shù)后功能鍛煉時(shí)容易發(fā)生骨折移位或髕骨爪脫落。由于內(nèi)固定不牢靠，有時(shí)不得不在術(shù)后輔以石膏固定，而膝關(guān)節(jié)的長(zhǎng)時(shí)間制動(dòng)，是髕骨骨折術(shù)后膝關(guān)節(jié)僵硬、功能障礙的主要原因。將髕骨下極切除，把髕腱直接固定在髕骨主體的骨洞上，實(shí)現(xiàn)韌帶和骨的愈合，能夠最終恢復(fù)伸膝裝置的完整性，但需輔以長(zhǎng)時(shí)間的外固定，也不利于膝關(guān)節(jié)功能的康復(fù)[4-6]。

圖1 術(shù)前X線片示左髕骨下極骨折

圖2 術(shù)后1 d X線片示骨折復(fù)位良好，內(nèi)固定牢靠

圖3 術(shù)后4周大體照示左膝關(guān)節(jié)恢復(fù)正常屈曲功能

圖4 術(shù)后10周X線片示骨折愈合

2003年Yang等[1]采用鋼絲垂直間斷縫合治療髕骨下極骨折，取得了良好的治療效果，尸體研究發(fā)現(xiàn)，使用3根鋼絲垂直間斷縫合髕骨下極粉碎骨折，其生物力學(xué)強(qiáng)度超過(guò)張力帶固定。此方法通過(guò)鋼絲穿過(guò)髕腱-髕骨下極交界，將下極的骨折碎塊捆扎于髕骨主體，最終實(shí)現(xiàn)骨和骨之間的愈合，避免了在下極骨折塊上鉆孔致骨折塊碎裂的風(fēng)險(xiǎn)，也避免了髕骨下極切除術(shù)時(shí)，為實(shí)現(xiàn)韌帶和骨之間的愈合所需的長(zhǎng)時(shí)間外固定[6]，更有利于膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。

在嚴(yán)重粉碎的髕骨下極骨折中，我們發(fā)現(xiàn)骨折碎塊可多達(dá)5～7個(gè)，使用3根鋼絲垂直間斷縫合時(shí)，每根鋼絲捆扎1個(gè)較大的骨折碎塊，僅能實(shí)現(xiàn)3個(gè)碎塊的固定，其余碎塊在屈膝活動(dòng)時(shí)仍有移位的趨勢(shì)。輔以鈦纜環(huán)扎，鈦纜和3根垂直鋼絲能夠形成“網(wǎng)籃”狀共同固定下極粉碎的多個(gè)骨折碎片，能夠?qū)崿F(xiàn)牢靠固定，在膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)時(shí)，能夠避免髕韌帶撕脫、骨折塊移位。以5號(hào)愛(ài)惜邦縫線修復(fù)內(nèi)側(cè)、外側(cè)撕裂的髕韌帶，使得髕骨下極內(nèi)側(cè)、外側(cè)的骨折小碎塊也能得到復(fù)位、固定。完成固定后，縫合關(guān)創(chuàng)前，被動(dòng)屈曲膝關(guān)節(jié)，能夠?qū)崿F(xiàn)膝關(guān)節(jié)120°～130°的屈曲，直視下所有病例均未出現(xiàn)骨折移位、髕韌帶撕裂表現(xiàn)。

手術(shù)中實(shí)現(xiàn)了牢靠的固定，術(shù)后方可早期行功能鍛煉。在術(shù)后第1天即囑患者主動(dòng)屈伸活動(dòng)膝關(guān)節(jié)，既能早期恢復(fù)股四頭肌的功能，也能防范深靜脈血栓的形成。膝關(guān)節(jié)屈曲功能要逐步快速恢復(fù)，在5～7 d內(nèi)實(shí)現(xiàn)主動(dòng)屈膝>90°，并在7～10 d內(nèi)指導(dǎo)患者直腿下地行走活動(dòng)。我們還發(fā)現(xiàn)，相對(duì)于克氏針張力帶鋼絲固定，本組患者術(shù)后屈膝功能康復(fù)中的疼痛評(píng)分明顯低，可能是張力帶鋼絲固定時(shí)，屈膝活動(dòng)時(shí)髕骨表面8字形的鋼絲對(duì)髕前筋膜的強(qiáng)力擠壓誘發(fā)疼痛癥狀。而垂直間斷鋼絲縫合，鋼絲捆扎是在骨和骨之間加壓，沒(méi)有擠壓髕前筋膜等軟組織，鈦纜環(huán)扎也是在髕骨周緣加壓，對(duì)軟組織的壓力較小，所以疼痛癥狀更為輕微[1，7]。

由于髕骨下極骨折不累計(jì)髕骨關(guān)節(jié)面，手術(shù)目的是為了恢復(fù)伸膝裝置的完整性，并不強(qiáng)求骨折的解剖復(fù)位[3]，在手術(shù)復(fù)位、鋼絲捆扎固定過(guò)程中，下極的骨折碎塊有向前方位移的趨勢(shì)，在本組的13例患者中，有7例(54%)未能達(dá)到解剖復(fù)位，術(shù)后復(fù)查X線片也能看到骨折復(fù)位不佳，但這并不影響伸膝裝置的完整性，膝關(guān)節(jié)的屈伸功能仍能得到良好的恢復(fù)。在本研究中，術(shù)后6個(gè)月患者膝關(guān)節(jié)平均Bostman評(píng)分達(dá)到29.5分，術(shù)后1年膝關(guān)節(jié)平均Bostman評(píng)分達(dá)到29.8分，優(yōu)良率100%。

本研究的不足在于病例數(shù)偏少且缺乏和其他術(shù)式的對(duì)照研究，還需要在臨床工作中繼續(xù)積累相關(guān)數(shù)據(jù)，充實(shí)完善本研究。但據(jù)此13例經(jīng)驗(yàn)，我們可以認(rèn)為鋼絲垂直間斷縫合結(jié)合鈦纜環(huán)扎固定是髕骨下極骨折的一種好的治療術(shù)式。