陳旭蘭，王 飛

咽食管憩室(esophagea1 diverticulum，ED)較為少見，解剖位置常常位于甲狀腺左葉背側(cè)深層，極易誤診為甲狀腺結(jié)節(jié)。本病例ED位于甲腺右葉后方，臨床極為罕見，超聲探查難度明顯增加。通過病例介紹及復(fù)習(xí)文獻(xiàn)，本文探討了ED的病理特點及超聲表現(xiàn)，避免出現(xiàn)漏診誤診。

1 病例報告

患者，男，84歲，2017-02-27主因“腰背部疼痛伴活動受限10 d”經(jīng)門診以“重度骨質(zhì)疏松”收入我院?；颊呓跓o發(fā)熱，大小便正常。生命體征正常，咽部無充血水腫，氣管居中，甲狀腺無腫大。自述胃部偶有不適，因胃鏡檢查中下胃管困難，建議超聲檢查甲狀腺及周圍軟組織情況。彩色多普勒超聲檢查顯示：甲狀腺右葉后方4.6 cm×4.0 cm×3.2 cm非均質(zhì)團(tuán)塊，形態(tài)規(guī)則，邊界尚清，內(nèi)部回聲不均勻，可探及密集的點狀強(qiáng)回聲，后方伴大片聲影(圖1)。彩色多普勒超聲血流(CDFI)顯示：其內(nèi)及周邊未見彩色血流信號。超聲提示：甲狀腺右葉后方實性結(jié)節(jié)，不排除甲狀腺癌，建議進(jìn)一步CT檢查明確。CT顯示：食管上段(平T1椎體層面)右側(cè)形態(tài)不光整，可見氣體密度影向右側(cè)延伸，其內(nèi)可見不規(guī)則致密影。甲狀腺右葉受壓，甲狀腺左葉及峽部未見明顯異常，診斷考慮ED(圖2)。后遂囑患者復(fù)檢超聲，采用高頻超聲結(jié)合加壓、吞咽和飲水試驗等方法進(jìn)行超聲探查，觀察ED的超聲表現(xiàn)。當(dāng)加壓探頭時，可見結(jié)節(jié)形態(tài)發(fā)生不同程度變化；囑患者飲水后，可見水從食管腔流動到結(jié)節(jié)內(nèi)部，結(jié)節(jié)內(nèi)可見點狀回聲并呈流動狀態(tài)，從而確認(rèn)病灶與食管相延續(xù)；做吞咽動作時，可見結(jié)節(jié)與甲狀腺右葉呈相對運動，進(jìn)一步證實診斷為ED。

圖1 咽食管憩室超聲示右側(cè)甲狀腺右葉后方不均質(zhì)低回聲結(jié)節(jié)(箭頭所示)

圖2 咽食管憩室CT檢查示食管上段(箭頭所示)

2 討 論

食管憩室按發(fā)生部位分為ED、食管中段憩室、膈上食管憩室。ED是指食管頸段(下咽部與食管連接處)形成與食管腔相通的囊狀突起，又稱為zenker憩室。ED在臨床上較罕見，發(fā)病率為0.01%～0.11%[1]，多見于老年男性。ED多發(fā)于頸部左側(cè)[2]，右側(cè)罕見[3]。ED發(fā)病機(jī)制目前尚不十分明確，大部分學(xué)者認(rèn)為與解剖學(xué)上薄弱的三角間隙-Killian缺陷區(qū)有關(guān)。在咽與食管連接部的后壁咽下縮肌與環(huán)咽肌之間的食管壁缺乏肌纖維，形成Killian缺陷區(qū)，當(dāng)各種原因引起吞咽肌群活動異常，食管內(nèi)壓增高時，薄弱區(qū)的食管黏膜向外膨出形成憩室。Killian缺陷區(qū)位于后中線兩側(cè)，左側(cè)較右側(cè)更為薄弱，下頸部與上胸部食管走行稍向左偏，故ED多發(fā)生于頸部左側(cè)。ED臨床診斷較為困難，多依賴胃腸造影或CT等檢查，超聲檢查易出現(xiàn)漏診誤診。

本病例由于超聲醫(yī)師對ED認(rèn)識不足，觀察結(jié)節(jié)不夠仔細(xì)，把食管內(nèi)氣體和食物殘渣的回聲誤診為甲狀腺癌的點狀及簇狀鈣化，并且此病例發(fā)生在較為少見的甲狀腺右葉后方，因此造成誤診。由此有可能引發(fā)更為嚴(yán)重的錯誤操作，如進(jìn)行侵入性甲狀腺細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查(FNAC)[4]，給患者增加痛苦和診治風(fēng)險。有研究者報道，ED診斷困難時，可加之以超聲彈性成像技術(shù)來進(jìn)一步鑒別[5，6]。

本例ED的超聲表現(xiàn)特點：(1)結(jié)節(jié)周邊可見低回聲區(qū)環(huán)繞，內(nèi)部食物和空氣形成的強(qiáng)回聲需與微鈣化病灶相鑒別；(2)呼吸、吞咽時，甲狀腺后方結(jié)節(jié)與甲狀腺活動不同步；(3)囑患者喝水時，可見與食管相連的囊袋內(nèi)充盈；(4)短期隨訪可以觀察結(jié)節(jié)大小、形態(tài)、回聲等隨著飲食動作出現(xiàn)動態(tài)改變；(5)可以看到病變與食管的關(guān)系，結(jié)節(jié)的邊緣與食管壁是相連續(xù)的[7]。

本病例報告表明，甲狀腺后方的結(jié)節(jié)不論位于頸部左側(cè)還是右側(cè)，結(jié)合結(jié)節(jié)內(nèi)部回聲，邊緣形態(tài)學(xué)特點及飲食、吞咽等動作引起的動態(tài)變化，要考慮咽食管憩室的可能性。超聲醫(yī)師只有在實踐中增加這種預(yù)判意識，兼顧甲狀腺、食管及周圍組織等結(jié)構(gòu)的超聲回聲特點，才能避免將病灶誤診為甲狀腺結(jié)節(jié)而行穿刺活檢。