于正倫，張曙光，許順

（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院胸外科，沈陽(yáng) 110001）

肺癌是全世界發(fā)病率和死亡率都很高的惡性腫瘤之一，其中肺腺癌是肺癌病理分型中常見(jiàn)的分型。肺腺癌患者逐年增多，幾乎占所有肺癌患者的一半［1］，且多以女性為主。國(guó)際肺癌研究協(xié)會(huì)、美國(guó)胸科學(xué)會(huì)和歐洲呼吸學(xué)會(huì)提出了最新的肺腺癌分類［2］，將肺腺癌分成原位腺癌、微浸潤(rùn)癌和浸潤(rùn)性腺癌，浸潤(rùn)性腺癌又分為腺泡型、貼壁型、實(shí)體型、乳頭型、微乳頭型和其他少見(jiàn)類型（如黏液型、膠質(zhì)型、胎兒型和腸型）。本文分析了148例浸潤(rùn)性腺癌患者的術(shù)后預(yù)后情況，發(fā)現(xiàn)浸潤(rùn)性腺癌的不同分型對(duì)患者預(yù)后有重大意義，為今后評(píng)估和治療肺腺癌患者提供了依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 一般資料

收集我院胸外科2010年8月至2014年8月明確診斷肺腺癌且行手術(shù)治療的患者148例，分析患者的年齡、性別、腫瘤大小、腫瘤位置、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況、肺腺癌的組織分型、肺癌TNM分期、術(shù)后治療情況。其中男71例，女77例；發(fā)病年齡39～83（61.09±9.04）歲；腺泡型47例（31.8%），貼壁型55例（37.2%），乳頭型18例（12.2%），微乳頭型8例（5.4%），黏液型7例（4.7%）。將切除的癌組織用石蠟包埋制成病理切片標(biāo)本，并按照肺腺癌最新分類進(jìn)行分型，由2位病理學(xué)家檢查所有HE染色切片，根據(jù)腫瘤中百分比最高的成分判定主要組織學(xué)分型。148例患者術(shù)前均未接受過(guò)輔助治療。生存期的定義為手術(shù)到術(shù)后死亡的時(shí)間。術(shù)后每隔3個(gè)月通過(guò)電話或門診復(fù)查進(jìn)行隨訪。

1.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。采用Kaplan-Meier方法統(tǒng)計(jì)不同組織分型的肺腺癌患者術(shù)后3年和5年生存率，采用單因素和多因素分析方法分析肺腺癌患者術(shù)后生存率的差異，采用Cox回歸法進(jìn)行多因素分析。P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 肺腺癌患者臨床特征比較

148例肺腺癌患者中，男女比例相仿，女性略多于男性。腫瘤直徑大小為1～11.5 cm，平均直徑（2.48±1.68）cm。腫瘤分布右上葉居多。125例行肺葉切除手術(shù)，10例行肺葉部分切除手術(shù)，8例行雙肺葉切除手術(shù)，3例行肺段切除手術(shù)，2例行全肺切除手術(shù)。術(shù)后21例（14.2%）接受了化療，10例（6.8%）接受了放療，6例（4.1%）接受了放療和化療，25例（16.9%）接受了靶向治療，5例（3.4%）接受了中藥治療和免疫治療，其他患者手術(shù)后未行輔助治療。見(jiàn)表1。

2.2 不同組織學(xué)分型肺腺癌患者的生存分析

單因素分析結(jié)果顯示，吸煙史（χ2=4.717，P=0.03）、肺癌TNM分期（χ2=23.34，P＜ 0.001）、肺腺癌的病理分型（χ2=19.69，P=0.001）均是影響肺腺癌患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜ 0.05）。148例肺腺癌患者中，所有患者的3年生存率為74.0%，5年生存率為60.4%。不同分型的肺腺癌患者5年生存率各不相同，47例貼壁型肺腺癌患者5年生存率為70.9%，55例腺泡型肺腺癌患者5年生存率為61.3%，18例乳頭型肺腺癌患者5年生存率為54.7%，8例微乳頭型肺腺癌患者5年生存率為57.1%，13例實(shí)體型肺腺癌患者5年生存率為26.0%，7例黏液型肺腺癌患者5年生存率為71.4%。多因素分析結(jié)果顯示，肺癌的TNM分期（P=0.008）和微乳頭型（P=0.003）是肺腺癌不良預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（表2）。Ⅰ期患者的生存曲線明顯好于Ⅱ期和Ⅲ期患者（圖1）；貼壁型和腺泡型肺腺癌患者術(shù)后生存時(shí)間較長(zhǎng)，實(shí)體型肺腺癌患者生存較差（圖2）。

3 討論

從目前肺癌的發(fā)病趨勢(shì)來(lái)看，肺腺癌患者越來(lái)越多，故對(duì)肺腺癌的研究和探索意義重大，按照國(guó)際肺癌研究協(xié)會(huì)、美國(guó)胸科學(xué)會(huì)和歐洲呼吸學(xué)會(huì)對(duì)肺腺癌的最新組織分型，很多研究［3-4］都在探索不同的組織分型與肺腺癌的預(yù)后關(guān)系以及各項(xiàng)驅(qū)動(dòng)基因?qū)Ψ伟┲委煹闹卮笠饬x。本組148例肺腺癌患者中，女性多于男性，且以不抽煙的女性患者居多。超過(guò)一半的Ⅰ期患者來(lái)自城市，職業(yè)也各不相同，但多數(shù)職業(yè)壓力很大，如高中教師、公司高管、高職稱公務(wù)員等，這些患者大多無(wú)臨床癥狀，均為體檢發(fā)現(xiàn)。而Ⅱ期和Ⅲ期的肺腺癌患者多來(lái)自偏遠(yuǎn)的縣城或農(nóng)村，大多數(shù)患者因咳嗽、胸痛、咯血來(lái)我院就診。在過(guò)去的幾十年里，大部分肺癌患者都是肺鱗癌男性患者，而近年來(lái)肺癌的病理類型和性別發(fā)生顯著變化，逐漸演變?yōu)榉蜗侔┡曰颊?。隨著人們對(duì)體檢的重視，低劑量螺旋CT的進(jìn)步，早期肺癌患者的篩查成功率明顯上升。通過(guò)回顧性研究分析，TNM分期是患者術(shù)后生存的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。從患者的肺腺癌病理分型上看，不同的病理組織分型也是患者術(shù)后的預(yù)后危險(xiǎn)因素，貼壁型和腺泡型肺腺癌患者的5年生存率較高，預(yù)后較好，而以微乳頭型和實(shí)體型為主的肺腺癌患者5年生存率低，預(yù)后差。本研究結(jié)果與HUNG等［5］的研究結(jié)果相似。肺腺癌的組織分型多為混合型，臨床病理結(jié)果中會(huì)標(biāo)出不同亞型所占的比例，當(dāng)有微乳頭型和實(shí)體型出現(xiàn)且比例較高時(shí)，臨床醫(yī)生需注意術(shù)后密切隨訪［6］。黏液型為主的肺腺癌患者5年生存率為71.4%，與既往研究結(jié)果有差異，是因?yàn)楸狙芯恐叙ひ盒拖侔├龜?shù)較少所致。多因素回歸分析中，肺癌的TNM分期和肺腺癌組織分型為微乳頭型是總體生存率不良的危險(xiǎn)因素，結(jié)果與既往文獻(xiàn)相似［5］。

表1 肺腺癌患者的臨床特征

表2 影響患者術(shù)后生存的多因素分析

圖1 不同TNM分期肺腺癌患者的術(shù)后生存曲線

圖2 不同組織分型肺腺癌患者的術(shù)后生存曲線

近年來(lái)，隨著分子學(xué)的發(fā)展，靶向治療進(jìn)一步提高了肺癌患者的生存率。本研究中，60例患者做了基因檢測(cè)，有40例患者出現(xiàn)了基因突變，其中20例患者19外顯子突變，1例20外顯子突變，18例21外顯子突變，1例19和21號(hào)外顯子同時(shí)突變，25例患者選擇了靶向治療。在進(jìn)行基因檢測(cè)的60例患者中，大多數(shù)為腺泡型和貼壁型為主的肺腺癌患者，與既往研究［7］結(jié)果類似。從生存曲線上看，ⅠA期和ⅠB期患者的生存率較高，5年生存率分別為70.8%和75%，ⅢA期患者的5年生存率僅為37.7%。不同肺腺癌組織類型的生存曲線也有差異（圖2），腺泡型和貼壁型為主的肺腺癌患者5年生存率明顯高于其他組織類型，實(shí)體型為主的肺腺癌患者5年生存率最低，僅為26%，這些結(jié)果與德國(guó)人隊(duì)列研究［8］相似，實(shí)體型為主的肺腺癌患者總體生存率和無(wú)病生存期較差［8］。

早期肺腺癌患者主要是以手術(shù)為主的綜合治療，肺腺癌的組織學(xué)分型具有重大的意義，接下來(lái)的研究將繼續(xù)探究在ⅠB期患者的術(shù)后治療中，是否需要化療或者靶向治療。肺腺癌的組織分型可能直接指導(dǎo)ⅠB期患者的后續(xù)治療，未來(lái)將在此基礎(chǔ)上繼續(xù)擴(kuò)大樣本量，進(jìn)一步分析肺腺癌組織分型對(duì)臨床治療的重大意義。本研究樣本還存在一定的局限性，樣本量有限，納入的患者存在一定的差異性，且本樣本中早期肺癌患者多，故可能對(duì)結(jié)果帶來(lái)一定的影響。