張宏安 王 飛

(1 原沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院附屬北方醫(yī)院骨科 ， 遼寧 沈陽(yáng) 110027 ； 2 沈陽(yáng)積水潭醫(yī)院矯形骨科 )

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎有髕骨關(guān)節(jié)間室骨性關(guān)節(jié)炎、脛骨關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨性關(guān)節(jié)炎、脛骨關(guān)節(jié)外側(cè)間室骨性關(guān)節(jié)炎和多間室骨性關(guān)節(jié)炎等多種類型[1]。人體正常站立時(shí)，內(nèi)外側(cè)脛骨關(guān)節(jié)間室均承擔(dān)身體負(fù)荷，但內(nèi)側(cè)脛骨關(guān)節(jié)間室承擔(dān)比重約為60%-80%[2]，故大部分膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者癥狀為膝內(nèi)翻癥狀。臨床上治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的手術(shù)方式有多種，但目前已確定高位截骨術(shù)是治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的有效方法。本文通過(guò)回顧100例(146膝)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者行脛骨內(nèi)、外側(cè)高位截骨術(shù)后膝關(guān)節(jié)指標(biāo)變化及并發(fā)癥情況，來(lái)探討脛骨內(nèi)、外側(cè)高位截骨術(shù)治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的臨床療效。報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料：選取2015年2月-2017年2月收治的膝內(nèi)翻骨性關(guān)節(jié)炎患者100例(146膝)作為研究對(duì)象，按術(shù)式分成內(nèi)側(cè)組(52例，73膝)和外側(cè)組(48例，73膝)。內(nèi)側(cè)組男性32例(40膝)，女性20例(33膝)，年齡46-65歲，平均(53.24±3.56)歲，術(shù)前HSS評(píng)分50-60分，平均(55.26±3.57)分。外側(cè)組男性30例(38膝)，女性18例(35膝)，年齡45-65歲，平均(54.14±3.62)歲，術(shù)前HSS評(píng)分50-60分，平均(55.27±3.42)分。2組患者年齡、性別、術(shù)前HSS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者無(wú)明顯的外傷史，且髕骨關(guān)節(jié)對(duì)合正常；(2)患者CT檢查為膝內(nèi)翻，診斷為內(nèi)側(cè)脛骨間室骨性關(guān)節(jié)炎；(3)患者無(wú)外側(cè)骨性關(guān)節(jié)炎癥狀，活動(dòng)度基本正常；(4)患者年齡<65歲，知情并同意將病例資料用于本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎或類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎者；(2)患者負(fù)重正側(cè)位脛骨內(nèi)翻角度>15°；(3)骨質(zhì)退行性改變者；(4)患有腫瘤及類腫瘤的患者。

2 方法：2組在行關(guān)節(jié)鏡在進(jìn)行膝關(guān)節(jié)清理后，外側(cè)組在膝外側(cè)切口，以游離腓側(cè)韌帶和股二頭肌小頭為附著點(diǎn)，切除腓骨小頭，再與脛骨外側(cè)另作一2cm切口，行開(kāi)口向外的楔狀截骨，矯正角度取決于術(shù)前設(shè)計(jì)和精密計(jì)算，用2枚騎縫釘固定截面。內(nèi)側(cè)組首先在膝關(guān)節(jié)的外側(cè)作一個(gè)弧形切口，打開(kāi)近端脛腓關(guān)節(jié)，分離和保護(hù)腓總神經(jīng)后，把腓側(cè)副韌帶和股二頭肌從腓骨頭切斷，并向近側(cè)牽開(kāi)。然后切開(kāi)脛骨近端至髕韌帶止點(diǎn)之間的骨膜，以銳性骨膜剝離器從外側(cè)剝離至前方中線，使用牽開(kāi)器保證手術(shù)視野，在X線監(jiān)護(hù)下，用電鋸截骨，遠(yuǎn)端截骨線的位置取決于術(shù)前的精確計(jì)算和術(shù)中的觀察測(cè)量，此外截骨面要求整齊，便于對(duì)合后在脛骨的前面和側(cè)面用U形釘從外側(cè)向內(nèi)側(cè)固定。2組術(shù)后均采用長(zhǎng)腿石膏托固定術(shù)腿1個(gè)月，期間可進(jìn)行股四頭肌功能練習(xí)，待X線片顯示截骨愈合后，方可去掉石膏，并在醫(yī)師的指導(dǎo)下開(kāi)始進(jìn)行其他康復(fù)鍛煉。

3 觀察指標(biāo)：(1)比較2組患者術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月、12個(gè)月膝關(guān)節(jié)的疼痛度和關(guān)節(jié)活動(dòng)度來(lái)進(jìn)行HSS評(píng)分，評(píng)分越高提示膝關(guān)節(jié)恢復(fù)情況越好；(2)用X光片測(cè)量2組患者術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月、12個(gè)月脛骨后傾角、股脛角和膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙等指標(biāo)的變化；(3)統(tǒng)計(jì)2組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。

5 結(jié)果

5.1 2組患者術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后12個(gè)月HSS評(píng)分比較：2組術(shù)前HSS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；2組術(shù)后1個(gè)月、12個(gè)月HSS評(píng)分較術(shù)前明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但內(nèi)測(cè)組評(píng)分明顯高于外側(cè)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 2組患者術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月、12個(gè)月HSS評(píng)分比較分)

注：與術(shù)前比，①P<0.05；與外側(cè)組比較，②P<0.05。

5.2 2組患者術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月、12個(gè)月X線片測(cè)量值的變化：2組術(shù)前脛骨后傾角、股脛角和膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；2組術(shù)后1個(gè)月、12個(gè)月脛骨后傾角、股脛角均明顯減小(P<0.05)，但外側(cè)組脛骨后傾角下降幅度明顯大于內(nèi)側(cè)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；2組在術(shù)后1個(gè)月、12個(gè)月膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙均明顯增大(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 2組患者術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月、12個(gè)月X線片測(cè)量值的變化

注：與術(shù)前比，①P<0.05；與外側(cè)組比較，②P<0.05。

5.3 2組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)病率對(duì)比：內(nèi)側(cè)組術(shù)后下列并發(fā)癥的發(fā)生率明顯低于外側(cè)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 2組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)病率(n，%)

討 論

脛骨高位截骨術(shù)是治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的常規(guī)術(shù)式，通常分為內(nèi)側(cè)截骨術(shù)和外側(cè)截骨術(shù)。內(nèi)側(cè)截骨術(shù)解剖關(guān)系簡(jiǎn)單，不僅能保持脛骨截骨面外側(cè)骨質(zhì)的連續(xù)性、嵌入的楔形骨塊可保持截面的內(nèi)翻壓力，有利于骨節(jié)生長(zhǎng)愈合，而且能減少對(duì)患者腓總神經(jīng)的傷害及對(duì)上脛腓關(guān)節(jié)的損傷[3]，但手術(shù)操作復(fù)雜，耗時(shí)長(zhǎng)，對(duì)醫(yī)師要求嚴(yán)格。外側(cè)截骨術(shù)手術(shù)操作簡(jiǎn)單，術(shù)后外固定少，制動(dòng)時(shí)間較短，可早期行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，但膝關(guān)節(jié)外側(cè)截骨術(shù)易損傷患者膝關(guān)節(jié)神經(jīng)，且并發(fā)癥的發(fā)病率較高[4]。

本研究結(jié)果表明，內(nèi)側(cè)截骨術(shù)患者術(shù)后1、12個(gè)月HSS評(píng)分明顯高于行外側(cè)截骨術(shù)的患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；外側(cè)截骨術(shù)的患者脛骨后傾角下降幅度明顯大于內(nèi)側(cè)截骨術(shù)的患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；2組股脛角下降幅度、膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙增加幅度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，這說(shuō)明脛骨內(nèi)外側(cè)截骨術(shù)均可通過(guò)降低患者的脛骨后傾角和骨脛角來(lái)改善患者膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻的情況，通過(guò)增大膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙來(lái)提高膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)度，但脛骨外側(cè)截骨術(shù)會(huì)導(dǎo)致脛骨后傾角過(guò)度減小，原因可能是脛骨后方截骨量不足或術(shù)中反復(fù)截骨導(dǎo)致截骨角度發(fā)生改變。結(jié)果表明，與外側(cè)截骨術(shù)比較，內(nèi)側(cè)截骨術(shù)可避免脛骨后傾角過(guò)度減小。賀小兵等[5]研究亦表明內(nèi)側(cè)截骨術(shù)在減小脛骨后傾角時(shí)可防止其過(guò)度減小。除上述膝關(guān)節(jié)指標(biāo)差異外，本研究結(jié)果還說(shuō)明，內(nèi)側(cè)截骨術(shù)患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率明顯低于外側(cè)截骨術(shù)患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。趙新文等[6]研究表明，與外側(cè)截骨術(shù)相比，內(nèi)側(cè)截骨術(shù)可顯著降低術(shù)后并發(fā)癥等優(yōu)勢(shì)，與本研究結(jié)果基本一致。

綜上所述，膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)高位截骨術(shù)對(duì)治療患者膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎有良好效果，患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率低。