李泳鵬

柳州市人民醫(yī)院耳鼻咽喉科，廣西柳州 545000

變應(yīng)性鼻炎是IgE 介導(dǎo)的黏膜非感染性炎癥反應(yīng)，常見表現(xiàn)包括鼻塞、流涕及噴嚏不適癥狀，嚴(yán)重影響人們的生活及工作。變應(yīng)性鼻炎的診斷依靠典型臨床表現(xiàn)及變應(yīng)原檢查，治療包括避免變應(yīng)原、藥物治療、特異性免疫治療及手術(shù)治療等。 雖然醫(yī)療水平的不斷提高，患者可選擇的治療手段越來越多，變應(yīng)性鼻炎的療效明顯改善，但是調(diào)查發(fā)現(xiàn)仍有相當(dāng)部分患者治療效果欠佳[1]。 近年來的研究表明，神經(jīng)-免疫通路在變應(yīng)性鼻炎的病理生理過程中亦發(fā)揮重要作用。于2015 年3 月—2018 年2 月對(duì)21 例變應(yīng)性鼻炎患者采用鼻內(nèi)窺鏡下鼻后神經(jīng)切斷術(shù)進(jìn)行治療，觀察患者手術(shù)后相關(guān)生活質(zhì)量及鼻部癥狀的變化情況，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇在柳州市人民醫(yī)院耳鼻咽喉科確診的變應(yīng)性鼻炎患者45 例，均有典型臨床癥狀，同時(shí)皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)陽性或者血清特異性IgE 抗體陽性。診斷標(biāo)準(zhǔn)參考變應(yīng)鼻炎的診斷和治療指南（2009 年，武夷山）[2]。所有患者經(jīng)歷了3 個(gè)月以上的鼻用糖皮質(zhì)激素、抗組胺及抗白三烯藥物治療，臨床療效欠佳。 根據(jù)患者意愿采取下一步治療方式，其中21 例為觀察組，男12例，女9 例；平均年齡29 歲；接受鼻內(nèi)鏡窺鏡下鼻后神經(jīng)切斷術(shù)治療方法。24 例為對(duì)照組，男13 例，女11例；平均年齡31 歲；接受保守藥物治療。 觀察組中6例合并哮喘，15 例為單純變應(yīng)性鼻炎患者。 對(duì)照組中8 例合并哮喘，16 例為單純變應(yīng)性鼻炎患者。 該臨床試驗(yàn)已通過醫(yī)院倫理委員會(huì)，且兩組患者及家屬簽署治療知情同意書。 兩組間性別比例、年齡及病程差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 對(duì)照組 對(duì)照組隊(duì)的24 例患者接受口服抗組胺藥物、抗白三烯藥物及鼻用糖皮質(zhì)激素治療。 首次療程1 個(gè)月，然后停藥，癥狀復(fù)發(fā)者繼續(xù)接受鼻用糖皮質(zhì)激素聯(lián)合口服抗組胺藥物、抗白三烯藥物治療。

1.2.2 觀察組 觀察組的21 例患者接受雙側(cè)鼻內(nèi)窺鏡下鼻后神經(jīng)切斷術(shù)。 患者取仰臥位，全麻后鼻內(nèi)窺鏡下切除中鼻甲后1/3； 使用針狀電刀于中鼻甲后端附著緣上方弧形切開粘骨膜，向后分離顯露篩骨嵴，探針指引下切開暴露蝶腭孔上、下骨緣，必要時(shí)咬除篩骨嵴擴(kuò)大蝶腭孔；定位翼管口后對(duì)翼管口周圍0.5 mm～1 cm 范圍內(nèi)的軟組織予以切除，打開腭骨與蝶骨交界的腭鞘管并切斷腭鞘管血管及咽支，注意保護(hù)眶支。 外科手術(shù)后1 個(gè)月內(nèi)使用鼻用糖皮質(zhì)激素治療，然后停藥。 如果癥狀復(fù)發(fā)，繼續(xù)使用鼻用糖皮質(zhì)激素或聯(lián)合口服抗組胺藥物及抗白三烯藥物。

1.3 病情評(píng)估

手術(shù)前、 手術(shù)后6 個(gè)月、1 年分別記錄患者的癥狀行鼻結(jié)膜炎生存質(zhì)量調(diào)查問卷（rhinoconjunctivitis quality of life questionnaire，RQLQ)和鼻部總體癥狀視覺模擬量表（visual analogue scale VAS）評(píng)分。

療效評(píng)估方法：①RQLQ: 評(píng)價(jià)內(nèi)容為鼻部及眼部癥狀、非鼻眼癥狀、睡眠障礙、活動(dòng)受限、情感障礙、實(shí)際困難等7 個(gè)項(xiàng)目，共28 項(xiàng)，每項(xiàng)0～6 分。 ②VAS 評(píng)分: 將變應(yīng)性鼻炎總體癥狀的嚴(yán)重程度標(biāo)記在10 cm 標(biāo)尺上，0～10 表示嚴(yán)重程度，0 分表示無癥狀，10 分表示最嚴(yán)重。 ③治療有效性的主觀總體評(píng)價(jià)：在隨訪1 年后要求患者按等級(jí)主觀判斷獲得改善的程度進(jìn)行分級(jí)。 顯著有效：表示治療后一直無癥狀或癥狀輕微，對(duì)生活沒有影響。有效：表示治療后癥狀改善明顯但對(duì)生活仍有影響，并且需要藥物輔助治療。 無效：表示癥狀改善輕微或加重。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

應(yīng)用SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)收集數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用（±s）表示，行t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用[n(%)]表示，行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組評(píng)分比較

兩組治療前的RQLQ 及VAS 評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.338、1.197，P＞0.05）。 觀察組RQLQ 和VAS評(píng)分在術(shù)后6 個(gè)月、1 年都較治療前顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （RQLQ：t=21.226、18.692，P＜0.05；VAS：t=22.649、19.857，P＜0.05）。見表1。術(shù)后6 個(gè)月及1 年，觀察組的RQLQ 及VAS 評(píng)分顯著低于對(duì)照組，差異有 統(tǒng) 計(jì) 學(xué) 意 義 （RQLQ:t=17.362、52.735；VAS：t=19.547、38.437，P＜0.05）。 在治療后6 個(gè)月、1 年，對(duì)照組RQLQ 合VAS 評(píng)分與治療前對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（RQLQ:t=1.374、1.069，P＞0.05；VAS：t=0.583、0.504，P＞0.05）。

2.2 變應(yīng)性鼻炎患者不同治療方法總體療效自我評(píng)價(jià)

在治療隨訪1 年后，所有資料完整的患者對(duì)療效做出主觀判斷。 結(jié)果顯示，治療后觀察組分別為顯著有效率76.2% （16 例）、有效率23.8%（5 例）、無效率0.0%（0 例）； 對(duì)照組分別為顯著有效率4.1%（1 例）、有效率41.7%（10 例）、無效率54.2%（13 例）。 經(jīng)非參數(shù)Mann-Whitney U 檢驗(yàn)觀察組的總體有效率優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=346.000，P＜0.05）。

2.3 手術(shù)并發(fā)癥

手術(shù)患者均未出現(xiàn)眼干、鼻腔干燥、上頜麻木及鼻出血并發(fā)癥。

表1 變應(yīng)性鼻炎患者經(jīng)治療后RQLQ 和VAS 評(píng)分的動(dòng)態(tài)變化[（±s），分]

表1 變應(yīng)性鼻炎患者經(jīng)治療后RQLQ 和VAS 評(píng)分的動(dòng)態(tài)變化[（±s），分]

組別例數(shù)RQLQ治療前 6 個(gè)月 1 年VAS治療前 6 個(gè)月 1 年觀察組（n=21）對(duì)照組（n=24）t 值P 值21 24 2.38±0.37 2.78±0.48 0.338 0.724 0.79±0.39 1.26±0.45 21.226 0.000 0.98±0.42 1.48±0.42 18.692 0.000 8.14±1.26 7.76±1.32 1.197 0.329 3.14±1.53 4.37±1.48 22.649 0.000 2.38±1.68 4.79±2.73 19.857 0.000

3 討論

鼻后神經(jīng)屬于翼管神經(jīng)節(jié)后神經(jīng)纖維通過蝶腭孔向鼻腔發(fā)出的神經(jīng)分支，主要分成3 組：上鼻甲組、鼻腔外側(cè)壁組及鼻中隔支，每組約1～3 條，主要支配各鼻甲、鼻竇的黏膜及鼻中隔和硬腭前部的粘骨膜。 電刺激翼管神經(jīng)興奮可引起鼻腔分泌物增多，黏膜水腫及頻繁噴嚏發(fā)作，提示神經(jīng)通路參與了變應(yīng)性鼻炎的病理生理[3]。 20 世紀(jì)60 年代開始提出翼管神經(jīng)切斷術(shù)，并首先在血管運(yùn)動(dòng)性鼻炎治療中取得良好療效。隨著技術(shù)的進(jìn)步，翼管神經(jīng)切斷術(shù)多采用鼻內(nèi)鏡下經(jīng)蝶竇或經(jīng)中鼻道進(jìn)路完成，并逐漸運(yùn)用于變應(yīng)性鼻炎的治療。翼管神經(jīng)切斷術(shù)后變應(yīng)性鼻炎患者的鼻塞、流涕及噴嚏癥狀可得到顯著提高，鼻部總體癥狀和生活質(zhì)量均得到顯著改變，炎癥反應(yīng)明顯降低[4-5]。 由于翼管神經(jīng)主干解剖位置較深，暴露較為困難，外展神經(jīng)及視神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)高；同時(shí)切斷翼管神經(jīng)主干后可破壞支配淚腺的神經(jīng)分支功能，患者可出現(xiàn)長期眼睛干燥不適；而神經(jīng)細(xì)胞軸突再生可導(dǎo)致鼻部癥狀復(fù)發(fā)[6]。這些手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及代價(jià)限制了傳統(tǒng)翼管神經(jīng)切斷術(shù)在變應(yīng)性鼻炎的治療中廣泛運(yùn)用。而隨著局部糖皮質(zhì)激素和抗組胺藥物制劑的進(jìn)步，藥物的療效及安全性相應(yīng)提高，臨床醫(yī)師更愿意向患者推薦更加保守的變應(yīng)性鼻炎治療方案。

變應(yīng)性鼻炎發(fā)病率有逐年提高趨勢，仍有相當(dāng)部分患者藥物治療后仍反復(fù)鼻塞、流涕及噴嚏，進(jìn)而無法正常工作及生活。 對(duì)于這部分患者，手術(shù)治療成為緩解病情的最后選擇。這促使臨床醫(yī)師對(duì)傳統(tǒng)翼管神經(jīng)切斷術(shù)進(jìn)行改進(jìn)，提高手術(shù)療效及安全性。 鼻內(nèi)鏡下鼻后神經(jīng)切斷術(shù)是對(duì)傳統(tǒng)翼管神經(jīng)切斷術(shù)的改良，通過蝶腭孔附近的蝶腭神經(jīng)節(jié)的節(jié)后分支切斷，減少神經(jīng)肽分泌，進(jìn)而達(dá)到減輕變應(yīng)性鼻炎的目的。 鼻內(nèi)窺鏡下鼻后神經(jīng)切斷術(shù)手術(shù)部位較淺，手術(shù)步驟更為簡單清晰，可在基層醫(yī)院推廣使用。 該臨床研究通過前瞻性設(shè)計(jì)，與術(shù)前生活質(zhì)量評(píng)分對(duì)比，鼻內(nèi)窺鏡下鼻后神經(jīng)切斷術(shù)后6 個(gè)月及1 年的RQLQ 及鼻部總體癥狀VAS 評(píng)分顯著改善，而對(duì)照組在治療后與治療前生活質(zhì)量評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 患者的自我評(píng)估顯著有效率76.2%，有效率23.8%，無效率0%。 相對(duì)于保守口服抗組胺藥物、抗白三烯藥物及鼻用糖皮質(zhì)激素保守治療對(duì)比，鼻內(nèi)窺鏡下鼻后神經(jīng)切斷術(shù)治療有效率也顯著提高。 臨床試驗(yàn)也表明，鼻內(nèi)鏡下鼻后神經(jīng)切斷術(shù)手術(shù)對(duì)變應(yīng)性鼻炎療效確切，其顯效率達(dá)53.1%，有效率46.9%，總有效率達(dá)100.00%，無出血、眼干等并發(fā)癥[7]。 另一項(xiàng)臨床研究也表明，鼻后神經(jīng)切斷術(shù)也取得良好療效，手術(shù)安全性高[8]。相對(duì)于傳統(tǒng)藥物療效不良的變應(yīng)性鼻炎患者，鼻內(nèi)窺鏡下鼻后神經(jīng)切斷術(shù)有較好的臨床療效?；颊咝g(shù)后均無明顯眼干、鼻腔干燥、上頜麻木及鼻出血并發(fā)癥。

綜上所述，鼻內(nèi)窺鏡下鼻后神經(jīng)切斷術(shù)臨床療效優(yōu)良且穩(wěn)定，術(shù)后無明顯并發(fā)癥，是治療變應(yīng)性鼻炎的可選手術(shù)方案。