邵明煥

（江蘇省常熟市第二人民醫(yī)院超聲科 江蘇 常熟 215500）

引言

人們觀念正在逐漸出現(xiàn)轉(zhuǎn)變，同時醫(yī)療手段的完善讓剖宮產(chǎn)分娩的適應(yīng)癥還有安全性越來越有保障，導(dǎo)致近年來剖宮產(chǎn)分娩比例逐漸提升，由此引發(fā)的各種并發(fā)癥也得到了重視。又以剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠（CSP）在各種遠(yuǎn)期并發(fā)癥當(dāng)中相對更為常見，如果得不到有效處理則會威脅患者健康甚至有致死風(fēng)險。對于CSP而言有效、準(zhǔn)確的臨床診斷方式能夠為整個治療、后續(xù)康復(fù)方案提供有效參考數(shù)據(jù)[2]。本院近年對CSP患者通過超聲檢查確認(rèn)病情并指導(dǎo)治療方案，效果令人滿意。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析筆者所在醫(yī)院婦產(chǎn)科于2016年1月至2018年12月間收治的剖宮產(chǎn)后被臨床診斷為CSP孕婦32例，年齡23～46（32.7±5.8）歲；剖宮產(chǎn)分娩時年齡階段在26～33（30.1±4.9）歲。本次妊娠距離上次剖宮產(chǎn)分娩時間為3～9（6.1±0.9）年。本次妊娠最早孕領(lǐng)5.0周，最晚孕領(lǐng)9.0周；所有孕婦均接受經(jīng)腹和經(jīng)陰道彩色多普勒超聲聯(lián)合檢查方式。

1.2 儀器和方法

本研究進(jìn)行超聲檢查所用儀器分別為GE Voluson E8、PHILIPS HD 15彩色超聲多普勒診斷掃描儀。探頭頻率分別設(shè)置如下：陰道5.0～7.5MHz，腹部3～5MHz。

所有孕婦適度充盈膀胱后先行經(jīng)腹超聲檢查，有疑似情況排盡尿液后再進(jìn)一步行經(jīng)陰道超聲檢查。主要對以下內(nèi)容進(jìn)行掃描并詳細(xì)記錄：妊娠物的著床具體位置、和剖宮產(chǎn)瘢痕之間的聯(lián)系。如果受檢對象為瘢痕妊娠，對妊娠物的體積、回聲、形態(tài)、內(nèi)部狀況和周邊血流的情況進(jìn)行觀察，記錄瘢痕妊娠和膀胱之間的距離厚度以及宮腔宮頸狀態(tài)。

2 結(jié)果

2.1 診斷數(shù)據(jù)

在所有收治的32例瘢痕妊娠的病例中有20例停經(jīng)后經(jīng)超聲檢查首次發(fā)現(xiàn)而收住入院，占62.5%，最早為5.0周，最晚7.0周；還有8例臨床高度懷疑疤痕妊娠，多次經(jīng)腹和經(jīng)陰道超聲超聲僅提示可疑疤痕妊娠；還有4例超聲未提示異常發(fā)現(xiàn)，后因大出血收住入院確診；后兩者孕齡均在7.0周后。

2.2 聲像圖特征

根據(jù)CSP的聲像圖表現(xiàn)可大致將其超聲表現(xiàn)分為三種類型：

對CSP患者應(yīng)用超聲檢查后可將其聲像圖特征歸類如下：

單純?nèi)焉锬倚停阂话阍谧訉m下段瘢痕位置發(fā)現(xiàn)胚囊，有部分胚囊可疑發(fā)現(xiàn)存在卵黃囊或者胎芽，對于活胎可能存在胎心搏動。

混合回升包塊型：在子宮下段瘢痕位置能夠發(fā)現(xiàn)存在不均勻的混合回聲包塊，內(nèi)部并無回聲、中等回聲以及低回聲區(qū)域；子宮下段有局部隆起表現(xiàn)。

部分位于宮腔型：部分在瘢痕位置發(fā)現(xiàn)妊娠囊，大部分則存在于下段宮腔位置，可發(fā)現(xiàn)妊娠囊有變形狀態(tài)，進(jìn)入瘢痕位置的妊娠囊則變成銳角或者被明顯拉長，部分混合回聲包塊類型的妊娠物則會伸入到宮腔中。

3 討論

CSP是指妊娠物直接種植在子宮切口瘢痕位置，屬于存在于子宮當(dāng)中的異位妊娠類型，妊娠物整體或者是部分存在于宮腔之外，子宮肌層、纖維瘢痕組織包圍了妊娠物。有相關(guān)文獻(xiàn)內(nèi)容提示在妊娠群體當(dāng)中發(fā)生瘢痕妊娠的概率在1/1800～1/2216之間。曾經(jīng)選擇剖宮產(chǎn)分娩的女性出現(xiàn)CSP的概率則提升到了0.15%，在異位妊娠當(dāng)中瘢痕妊娠所占比例在1%～6%之間[3-4]。剖宮產(chǎn)分娩之后出現(xiàn)的CSP在臨床也被稱為早期瘢痕妊娠，本身具有一定的危險性，人們對于剖宮產(chǎn)的認(rèn)識和接受程度在不斷提升，加上剖宮產(chǎn)分娩安全性提升，選擇剖宮產(chǎn)所占比例在逐漸升高，而這直接增加了剖宮產(chǎn)分娩后出現(xiàn)瘢痕妊娠的概率，而臨床部分醫(yī)生對于瘢痕妊娠的了解還缺乏系統(tǒng)性與深入性，容易錯誤的將其診斷為不全流產(chǎn)或者難免流產(chǎn)，且沒有合理有效的手段進(jìn)行治療，引發(fā)嚴(yán)重后果。

在本次研究當(dāng)中可知存在于疤痕位置的肌層回聲，并無典型的聲像圖特征，存在于妊娠物、膀胱兩者的子宮肌層則存在變薄的情況，難以清除的對邊界進(jìn)行辨認(rèn)，但可在瘢痕具體所在的肌層區(qū)域發(fā)現(xiàn)有豐富血流信號存在，在整體而言血流頻譜會表現(xiàn)出低阻的狀態(tài)，而一般不會在宮頸位置區(qū)域發(fā)現(xiàn)典型的異常情況，內(nèi)外整體都呈現(xiàn)出再禁閉的情況，對早期瘢痕妊娠患者在進(jìn)行臨床檢查過程中，筆者體會如下：如果患者的超聲圖像具備有典型性，那么醫(yī)生診斷不會太高，但由于患者就診時間存在差異或者早期并無接受超聲檢查，在到院進(jìn)行超聲檢查的時候并無典型的超聲圖像表現(xiàn)，是誤診的主要原因。因此如早孕婦女，以往曾經(jīng)有剖宮產(chǎn)史，伴隨有陰道出血癥狀的應(yīng)該考慮是否為瘢痕妊娠。

為確診為剖宮產(chǎn)后瘢痕妊娠患者在制定具體干預(yù)對策的時候，需要嚴(yán)格根據(jù)超聲檢測所得類型以及評估的侵襲范圍來進(jìn)行計劃與調(diào)整。對于妊娠囊沒有明顯侵入瘢痕或者大部分往宮腔凸出的類型，可子啊超聲/腹腔鏡輔助下采取清宮術(shù)治療，如有必要可先對患者應(yīng)用選擇性子宮動脈栓塞處理后再進(jìn)行清宮術(shù)干預(yù)，可在短時間內(nèi)有效止血并順利保留子宮。對于是否進(jìn)行清宮術(shù)處理應(yīng)該根據(jù)超聲檢查后評估所得子宮前壁瘢痕位置肌層厚度等各項臨床數(shù)據(jù)為準(zhǔn)，對于子宮肌層變薄程度嚴(yán)重或者已經(jīng)往膀胱方向凸去的，清宮術(shù)為絕對禁忌癥。

對瘢痕妊娠患者在進(jìn)行臨床檢查診斷的過程中要學(xué)會和各種臨床癥狀、體征較為接近的疾病相鑒別，比較典型的包括流產(chǎn)不全、宮頸部妊娠等，在本院相關(guān)操作和患者病例中將瘢痕妊娠和以下類型相混淆的情況也存在，因此為患者在診斷、檢查的過程要保持足夠的細(xì)心跟謹(jǐn)慎，嚴(yán)格遵循以下疾病鑒別原則：對病情的判斷一般以包塊所在具體位置為準(zhǔn)，常規(guī)狀態(tài)下可在子宮體的區(qū)域發(fā)現(xiàn)滋養(yǎng)細(xì)胞疾病包塊病灶所在，而瘢痕妊娠則一般在子宮前壁峽部肌層位置發(fā)現(xiàn)。

如檢查過程中存在可疑情況，在有必要有條件的情況下可結(jié)合血液人絨毛膜促性激素，通過該指標(biāo)鑒別滋養(yǎng)細(xì)胞疾病的概率較高。

綜上所述，對于剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠的超聲診斷最佳時機(jī)在孕5.0～6.5周，超聲檢查仍是診斷該病首選的手段，尤其是采取經(jīng)腹部和經(jīng)陰道多普勒彩色超聲結(jié)合檢查手段，對于病情在評估還有診斷方面能夠更具優(yōu)越性，同時在制定治療方案還有后續(xù)調(diào)整中也有指導(dǎo)價值。