謝娟娟 陳宇鑫 羅鴻波

腦卒中后有55%～75%的患者會遺留有不同程度的肢體功能障礙，其中上肢功能障礙比例最高，占到80%以上，這其中只有30%的患者能完全實現(xiàn)手功能的康復[1-2]。因此，如何通過神經功能康復減少腦梗死患者后續(xù)出現(xiàn)的致殘率，并提高患者的生活質量是目前討論和關注的焦點[3]。本研究擬對急性期腦梗死患者分別進行低頻(1 Hz)或高頻(10 Hz)的重復經顱磁刺激(repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS)治療，并觀察其對上肢運動功能康復的影響，從而為取得更好的臨床效果提供實驗及理論依據。

1 材料與方法

1.1 臨床資料 選擇2017年9月至2018年7月在神經內科及康復科住院且接受rTMS治療的急性期腦梗死患者。按照刺激方案不同分為三組。納入標準：符合腦梗死的診斷標準[4]；首次發(fā)病，病情平穩(wěn)，病程在2周以內的急性腦?；颊?；大腦中動脈供血區(qū)的腦梗死；NIHSS評分5～20分的中度腦梗死患者。排除標準：存在出血風險與腦出血者；體內有安裝起搏器或心臟支架等金屬植入物；有癲癇發(fā)作風險；TIA發(fā)作及后循環(huán)缺血性障礙患者。三組患者在性別、年齡、發(fā)病天數、受累半球基線資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05，表1)。

表1 高頻組、低頻組和偽刺激組基線資料比較(±s)

表1 高頻組、低頻組和偽刺激組基線資料比較(±s)

注：患者的性別、年齡、發(fā)病天數、受累半球比較，差異無統(tǒng)計學意義(P值分別為0.527；0.306；0.131；0.531，P＞0.05)。

組別 例數 性別男/女年齡/歲 發(fā)病天數/d 受累半球左側 右側高頻組 36 28/8 63.17±9.65 10.67±2.13 20 16低頻組 35 23/12 62.77±8.61 9.80±2.25 15 20偽刺激組 34 24/10 65.71±7.10 9.76±1.96 18 16

1.2 方法 在患者生命體征平穩(wěn)后，在常規(guī)的藥物治療和康復治療的基礎上，高頻組：在患側半球M1區(qū)予10 Hz刺激，90%運動閾值(MT)，共治療20 min；低頻組：在健側半球M1區(qū)予1 Hz刺激，90% MT，治療20 min；偽刺激組：采用不同大腦半球的M1區(qū)假刺激，進行假刺激時不打開rTMS開關。對治療前后的患者進行Wolf 運動功能測試(WMFT)、上肢動作研究量表(ARAT)評分、中樞運動傳導時間(CMCT)神經電生理測試。

1.3 統(tǒng)計學分析 應用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料符合正態(tài)分布的以(±s)表示，不符合以中位數和四分位數間距(M，QR）表示；治療前后對比采用配對t檢驗，非正態(tài)數據采用配對非參數檢驗，組間均數比較采用單因素方差分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 三組患者治療前后及組間WMFT評分比較(表2) 三組患者在使用rTMS治療前WMFT評分差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。而與治療前相比，治療14 d后的高頻組、低頻組與偽刺激組的WMFT評分明顯提高，差異具有高度統(tǒng)計學意義(P＜0.01)，且高頻組和低頻組與偽刺激組相比差異有高度統(tǒng)計學意義(P＜0.01)，但高、低頻組組間的差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

2.2 三組患者治療前后及組間ARAT評分比較(表3) 三組患者在使用rTMS治療前ARAT評分的差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。而與治療前相比，治療14 d后三組患者的ARAT評分均有明顯地提高，且差異具有高度統(tǒng)計學意義(P＜0.01)，且高頻組和低頻組患者在治療后與偽刺激組相比差異具有高度統(tǒng)計學意義(P＜0.01)，但高頻組和低頻組組間的ARAT評分差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

2.3 三組患者治療前后及組間中樞運動傳導時間(CMCT)比較(表4) 本實驗三組隨機抽取21例患者完成CMCT測評。三組患者在使用rTMS治療前CMCT的差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。而與治療前相比，經過14 d治療后，三組患者的CMCT均有明顯縮短，且差異具有高度統(tǒng)計學意義(P＜0.01)，高頻組和低頻組患者在治療后與偽刺激組相比差異具有高度統(tǒng)計學意義(P＜0.01)，但高頻組和低頻組組間的CMCT差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

表2 三組患者治療前后及組間WMFT評分比較(M，QR) 單位：分

表3 三組患者治療前后及組間ARAT評分比較(M，QR) 單位：分

表4 三組患者治療前后及組間CMCT比較(±s) 單位：ms

表4 三組患者治療前后及組間CMCT比較(±s) 單位：ms

注：與偽刺激組治療后比較，aP＜0.01。

組別 例數 治療前 治療14 d后 治療前后差值 t值 P值高頻組 21 11.23±0.10 10.92±0.11 －0.32，0.04a 29.283 9 ＜0.000 1低頻組 21 11.19±0.14 10.86±0.14 －0.33，0.04a 31.008 0 ＜0.000 1偽刺激組 21 11.24±0.11 11.11±0.13 －0.12，0.03 12.053 8 ＜0.000 1 F/H值 1.01 40.327 P值 0.369 4 0.000 1

3 討論

腦卒中后會遺留不同程度的肢體功能障礙，其中上肢運動功能障礙的發(fā)病率較高，恢復緩慢，嚴重影響了患者的生活質量[5]。目前臨床上主要應用運動想象療法、強制性運動療法、肌電生物反饋、虛擬與現(xiàn)實技術及康復機器人等來促進上肢運動功能受限患者的進一步恢復，但由于這些研究的樣本量不大，機制也在不斷探討中，臨床推廣應用存在一定的局限性。

近年來rTMS已逐漸興起為一種新興的無創(chuàng)腦刺激技術，用于改善腦梗死患者的運動功能，逐漸成為人們關注的熱點，具有高頻(＞1 Hz)興奮和低頻(≤1 Hz)抑制的雙向調節(jié)、無痛、無創(chuàng)及操作方便等優(yōu)點[6]，該項技術是通過一系列物理變化來激活急性或亞急性期腦梗死患者偏癱側或對健側的大腦皮質進行抑制從而進一步恢復偏癱肢體的運動功能[7-9]。研究證明，rTMS對腦梗死患者上肢功能障礙恢復有一定的改善作用。

本研究顯示，在rTMS治療前，三組患者的WMFT、ARAT基線評分差異無統(tǒng)計學意義(P值分別為：0.826 4；0.765)。然而與治療前相比，在治療14 d后高頻組、低頻組與偽刺激組的WMFT及ARAT評分明顯提高，差異有高度統(tǒng)計學意義(P＜0.01)，且高頻組和低頻組與偽刺激組相比差異有高度統(tǒng)計學意義(P＜0.01)，但高頻組和低頻組組間的差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，與國外Kim等[10]的研究結果相似。分析其原因可能是：經顱磁刺激刺激線圈直接作用于大腦運動皮質，通過高頻刺激增加患者患側皮質神經元的興奮性，而通過低頻刺激降低患者健側皮質神經元的興奮性，從而達到調節(jié)神經元興奮性平衡，進一步影響患者突觸重塑的形成，有力促進了患者運動功能的恢復。

本研究采用的是CMCT來檢查運動神經通路的完整性。CMCT由于是MEP潛伏期減去周圍運動神經傳導的時間計算得出，所以可以更好的反映運動電位在中樞神經系統(tǒng)的傳導情況[11]。在本研究中，我們發(fā)現(xiàn)，三組患者CMCT治療前對比差異無統(tǒng)計學意義(P＝0.369 4)；治療后，三組患者的CMCT與治療前比較均有縮短，差異有高度統(tǒng)計學意義(P＜0.01)；高、低頻組和偽刺激組的CMCT組間對比差異具有高度統(tǒng)計學意義(P＜0.01)，且高、低頻組對比差異無統(tǒng)計學意義。這表明患者經過rTMS治療后，患者的中樞傳導通路較未治療組好轉明顯。在這一點上，我們觀察到，CMCT用來評定腦梗死患者上肢運動功能恢復情況靈敏度高，準確性好，而且與我們采用的評定患者上肢運動功能量表(WMFT 評分、ARAT評分)結果具有一致性。

在治療期間，三組患者中絕大多數均能耐受治療，未出現(xiàn)嚴重的不良反應，如誘發(fā)性癲癇、昏迷、繼發(fā)性腦出血等臨床癥狀。說明本研究使用的刺激參數是安全可靠的，提示rTMS對人體的副作用很小，不良反應少，安全系數高。

本研究觀察到，10 Hz高頻rTMS治療組及1 Hz低頻rTMS治療組均能顯著改善急性期腦梗死患者上肢運動功能，與常規(guī)康復組相比改善更明顯，且不良反應少，安全系數高，具有較強的臨床推廣及應用價值。