任菁蓉

[摘要] 目的 研究前后段聯(lián)合手術(shù)在玻璃體視網(wǎng)膜疾病合并白內(nèi)障中的應用價值。方法 方便選取2015年1月—2018年1月該院接診的玻璃體視網(wǎng)膜疾病合并白內(nèi)障患者60例（共60只患眼）為研究對象，將之利用電腦隨機雙盲法分成實驗和對照兩組，每組30例。分析兩組術(shù)后視力的改善情況，并對各組的并發(fā)癥發(fā)生率及末次隨訪時的最佳矯正視力等指標作出比較。結(jié)果 實驗組的視力提高率為90.00%，比對照組的73.33%高（χ2=4.953，P<0.05）。實驗組的前房炎性反應發(fā)生率為36.67%，比對照組的16.67%高（P<0.05）。實驗組一過性高眼壓等其他并發(fā)癥的發(fā)生率同對照組比較差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.218，P>0.05）。實驗組末次隨訪時的最佳矯正視力為（0.69±0.16），優(yōu)于對照組的（0.87±0.21）（t=3.734，P<0.05）。 結(jié)論 于玻璃體視網(wǎng)膜疾病合并白內(nèi)障中合理采用前后段聯(lián)合手術(shù)治療方案，可獲得比較理想的療效，且具有術(shù)野更加清晰以及操作簡便等特點，但能在一定程度上增加前房炎性反應的發(fā)生風險。

[關(guān)鍵詞] 玻璃體視網(wǎng)膜疾病;前后段聯(lián)合手術(shù);白內(nèi)障;前房炎性反應

[中圖分類號] R779? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-0742（2019）09（c）-0069-03

[Abstract] Objective To study the value of combined anterior and posterior surgery in the treatment of vitreoretinal diseases with cataract. Methods Sixty patients （60 eyes） with vitreoretinal disease and cataract who were admitted to the hospital from January 2015 to January 2018 were convenient selected and randomly divided into experimental group and control groups by computerized random double-blind method， with 30 case in each group. The improvement of postoperative visual acuity was analyzed in the two groups， and the complication rate of each group and the best corrected visual acuity at the last follow-up were compared. Results The visual acuity improvement rate of the experimental group was 90.00%， which was higher than that of the control group 73.33%（χ2=4.953， P<0.05）. The incidence of anterior chamber inflammatory reaction in the experimental group was 36.67%， which was higher than that of the control group 16.67%（P<0.05）. The incidence of other complications such as transient high intraocular pressure in the experimental group was not significantly different from that in the control group. The difference was statistically significant（χ2=0.218， P>0.05）. The best corrected visual acuity at the last follow-up of the experimental group was（0.69±0.16）， which was better than that of the control group（0.87±0.21）（t=3.734， P<0.05）. Conclusion In the vitreoretinal disease combined with cataract， the combined use of anterior and posterior combined surgical treatment can achieve better results， with more clear and easy operation， but can increase the risk of occurrence of anterior chamber inflammatory response to some extent.

[Key words] Vitreoretinal disease; Combined anterior and posterior surgery; Cataract; Anterior chamber inflammatory response

現(xiàn)階段，玻璃體視網(wǎng)膜疾病作為眼科常見病之一，能夠?qū)θ藗兊纳硇慕】翟斐呻p重損害，亦可對患者的生活質(zhì)量造成不利影響[1]。玻璃體切除手術(shù)是臨床醫(yī)師治療該病的一種重要手段，由于玻璃體視網(wǎng)膜疾病患者通常伴有不同程度的白內(nèi)障，術(shù)前晶狀體渾濁常妨礙將利于手術(shù)進行，并且，經(jīng)玻璃體切除術(shù)治療后會加重患者的白內(nèi)障嚴重程度，進而增加后節(jié)手術(shù)難度[2]?，F(xiàn)代研究表明，采取聯(lián)合手術(shù)療法對玻璃體視網(wǎng)膜疾病合并白內(nèi)障患者進行治療，能夠有效幫助患者重建視力，并能起到減輕患者經(jīng)濟負擔與減少手術(shù)次數(shù)的作用，但有報道稱，經(jīng)聯(lián)合手術(shù)治療能夠增加手術(shù)操作的炎性應激，使得患者在術(shù)后更容易發(fā)生角膜水腫、虹膜后黏連以及前房纖維性滲出等并發(fā)癥的風險[3]。迄今為止，前后段聯(lián)合手術(shù)在玻璃體視網(wǎng)膜疾病合并白內(nèi)障臨床治療中的應用依舊存在有較大的爭議。該研究將以60例玻璃體視網(wǎng)膜疾病合并白內(nèi)障60例（接診于2015年1月—2018年1月）為對象，著重分析前后段聯(lián)合手術(shù)在玻璃體視網(wǎng)膜疾病合并白內(nèi)障中的應用價值，現(xiàn)報道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

方便選取該院接診的玻璃體視網(wǎng)膜疾病合并白內(nèi)障病患60例，總共有60只患眼。按照電腦隨機雙盲法原理將所選病例分成實驗組和對照組，每組各有30例。當中，實驗組包含男性17例和女性13例，年齡在50～81歲之間，平均（64.24±6.16）歲;核硬度為Ⅱ級者有9例，Ⅲ級者有21例。對照組包含男性16例和女性14例，年齡在45～80歲之間，平均（64.96±6.31）歲;核硬度為Ⅱ級者有10例，Ⅲ級者有20例。患者自愿接受手術(shù)治療，病例信息完整，依從性良好。研究獲得醫(yī)學倫理委員會的批準，比較兩組的核硬度與年齡等基線資料，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2? 納入和排除標準

①納入標準：患者白內(nèi)障核硬度介于Ⅱ～Ⅲ級之間，為單眼病變者，眼軸長度在21～25 mm之間，無嚴重全身基礎(chǔ)性疾病，能積極配合完成治療。

②排除標準：嚴重精神疾病者，眼部外傷者，有手術(shù)禁忌證者，糖尿病者，失訪者，有其他眼部手術(shù)治療史者，未簽署知情同意書者，中途退出治療者[4]。

1.3? 方法

實驗組接受同期玻璃體切除與白內(nèi)障超聲乳化吸出術(shù)聯(lián)合治療，詳細如下：術(shù)前，利用5 g/L的復方托吡卡胺（國藥準字：J20110007）對患者進行充分散瞳處理，然后再利用Stellaris一體機對患者施以手術(shù)治療。消毒鋪巾后，利用奧布卡因（國藥準字：J20160094）8 mL加少許透明質(zhì)酸酶（國藥準字：H31022111）術(shù)眼球后球周分層神經(jīng)阻滯麻醉。選擇10點方向作一透明角膜主切口，設(shè)置切口長度在3 mm左右的范圍之內(nèi)，并于角膜緣3點方向作一側(cè)切口，然后再將黏彈劑規(guī)范的注入前房中，予以連續(xù)環(huán)形撕囊處理。待充分水分離以及分層后，利用超聲乳化對晶狀體核進行充分的吸除，然后再對殘余皮質(zhì)進行有效的抽吸，對后囊膜進行拋光。于囊袋中按要求注入黏彈劑，將折疊式的人工晶狀體緩慢植入。充分吸凈黏彈劑，對主切口進行有效的縫合，使之形成前房。對玻璃體切除標準三通道進行建立，利用玻璃體切割系統(tǒng)（23 G），對玻璃體進行有效的切割，并對周邊和基底部的玻璃體進行徹底的切除。術(shù)中，黃斑前膜患者需剝膜，孔源性網(wǎng)脫患者平復網(wǎng)膜后激光封閉裂孔，按病情注油或注氣。術(shù)后，將套管緩慢拔出，對切口進行縫合。

對照組接受單純玻璃體切除術(shù)治療，其手術(shù)操作的步驟同實驗組。

手術(shù)結(jié)束后，對兩組都施以抗炎滴眼液點眼以及局部抗菌治療，并合理應用散瞳藥物，囑患者切勿揉眼亦或者是壓迫眼球，若有必要，可對患者施以視網(wǎng)膜復位以及降眼壓等治療。

1.4? 評價指標

（1）對兩組都施以6～10個月的隨訪，了解患者發(fā)生前房炎性反應、新生血管性青光眼等并發(fā)癥的發(fā)生情況。利用LogMAR（最小分辨角對數(shù)）[5-6]評估兩組的最佳矯正視力，并對其評估結(jié)果作出比較。

（2）視力改善情況評價，以如下標準作為參考評估兩組術(shù)后視力的改善情況。①提高：患者末次隨訪的視力比術(shù)前提高2行及以上;②不變：患者末次隨訪的視力比術(shù)前提高2行以內(nèi);③降低：患者末次隨訪的視力比術(shù)前降低2行及以上。

1.5? 統(tǒng)計方法

數(shù)據(jù)分析用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件，計量資料以（x±s）表示，行t檢驗，計數(shù)資料以[n（%）]表示，行χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2? 結(jié)果

2.1? 視力改善情況分析

實驗組中視力提高者有27例，占總比例的90.00%;視力不變者有3例，占總比例的10.00%;視力降低者有0例，占總比例的0.00%。對照組中視力提高者有22例，占總比例的73.33%;視力不變者有6例，占總比例20.00%;視力降低者有2例，占總比例的6.67%。對兩組的視力提高率進行比較，實驗組高于對照組，組間差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.953，P<0.05）。

2.2? 并發(fā)癥發(fā)生情況分析

實驗組中前房炎性反應發(fā)生者有11例，占總比例的36.67%;一過性高眼壓發(fā)生者有3例，占總比例的10.00%;玻璃體再出血發(fā)生者有2例，占總比例的6.67%;黃斑水腫發(fā)生者有1例，占總比例的3.33%;新生血管性青光眼發(fā)生者有1例，占總比例的3.33%。對照組中前房炎性反應發(fā)生者有5例，占總比例的16.67%;一過性高眼壓發(fā)生者有2例，占總比例的6.67%;玻璃體再出血發(fā)生者有2例，占總比例的6.67%;黃斑水腫發(fā)生者有2例，占總比例的6.67%;新生血管性青光眼發(fā)生者有1例，占總比例的3.33%。經(jīng)比較，實驗組的前房炎性反應發(fā)生率比對照組高，組間差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.873，P<0.05），但兩組的一過性高眼壓與玻璃體再出血等并發(fā)癥的發(fā)生率比較則差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.218，P>0.05）。

2.3? 最佳矯正視力分析

實驗組治療前的最佳矯正視力為（1.57±0.46），同對照組的（1.52±0.31）比較差異無統(tǒng)計學意義（t=0.494，P>0.05）。實驗組末次隨訪時的最佳矯正視力為（0.69±0.16），同對照組的（0.87±0.21）比較，差異有統(tǒng)計學意義（t=3.734，P<0.05）。

3? 討論

目前，玻璃體視網(wǎng)膜疾病合并白內(nèi)障在我國臨床上有著比較高的發(fā)病率，可對人們的身體健康與生活質(zhì)量造成不利影響。對于該病的治療，常規(guī)手段是先對患者施以玻璃體切除術(shù)治療，待患者眼底病情穩(wěn)定之后，再擇期對其施以白內(nèi)障超聲乳化吸出術(shù)治療。近幾年來，隨著醫(yī)療技術(shù)的進一步發(fā)展和創(chuàng)新，有越來越多的臨床醫(yī)師開始利用聯(lián)合手術(shù)療法來對玻璃體視網(wǎng)膜疾病合并白內(nèi)障患者進行治療。研究發(fā)現(xiàn)，即使患者不存在較為明顯的晶狀體渾濁癥狀，也應對其施以聯(lián)合手術(shù)治療，究其原因主要是因為晶狀體渾濁乃玻璃體切除的一個必然結(jié)局，發(fā)生率在75%～100%的范圍之內(nèi)，若在玻璃體切除之后再對患者施以白內(nèi)障超聲乳化吸出治療，因缺乏良好的玻璃體支撐，且前房的穩(wěn)定性也比較差，使得手術(shù)難度明顯增加。而聯(lián)合手術(shù)方案的運用則有助于對患者的視力進行重建，且能有效減少手術(shù)治療的次數(shù)，從而有助于降低患者的治療費用。另外，聯(lián)合手術(shù)療法還能有效改善術(shù)野，提高玻璃體切除成功率?？杀M管如此，聯(lián)合手術(shù)也存在一定的不足之處，有報道稱，白內(nèi)障手術(shù)所致的瞳孔縮小可對后段手術(shù)操作的實施造成不利影響，不僅能夠延長手術(shù)時間，同時還有可能會增加患者發(fā)生角膜渾濁以及眼前段結(jié)構(gòu)出血等不良事件的風險，另外，也有研究發(fā)現(xiàn)，前后段聯(lián)合手術(shù)治療可引發(fā)黃斑水腫以及新生血管性青光眼等并發(fā)癥，不利于患者術(shù)后病情的恢復。該研究中，實驗組的前房炎性反應發(fā)生率為36.67%，比對照組的16.67%高（P<0.05），這與諸錢偉等人[7]的研究結(jié)果相似。在諸錢偉等人的研究中，前后段聯(lián)合手術(shù)治療組的前房炎性反應發(fā)生率為52.0%（26/50），比玻璃體切術(shù)術(shù)組的20.0%（10/50）高。該研究中，實驗組的視力提高率為90.00%，比對照組的73.33%高（P<0.05）;實驗組的一過性高眼壓等其他并發(fā)癥發(fā)生率同對照組比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;實驗組末次隨訪的最佳矯正視力和對照組比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。提示前后段聯(lián)合手術(shù)在玻璃體視網(wǎng)膜疾病合并白內(nèi)障中可取得顯著療效，并且，此法還具有減少手術(shù)次數(shù)以及快速重建視力等特點，但能在一定程度上提高患者在術(shù)后發(fā)生前房炎性反應的風險。綜上所述，臨床醫(yī)師在對玻璃體視網(wǎng)膜疾病合并白內(nèi)障病患進行治療時，可根據(jù)患者的實際情況，為其選擇一種最適的手術(shù)治療方案。若晶狀體渾濁程度比較嚴重，可優(yōu)先考慮對患者施以前后段聯(lián)合手術(shù)治療，但需要做好術(shù)后前房炎性反應的防治工作，以盡可能的減少患者發(fā)生前房炎性反應的風險，確保前后段聯(lián)合手術(shù)治療安全、有效。

[參考文獻]

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[5]? 榮華，張美萍，陳建梅，等.微切口白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合微創(chuàng)玻璃體切割手術(shù)治療并發(fā)白內(nèi)障的玻璃體視網(wǎng)膜疾病[J].眼科新進展，2013，33（11）：1062-1065.

[6]? 孫昊，張劍，康建芳，等.雙微聯(lián)合手術(shù)治療合并白內(nèi)障玻璃體視網(wǎng)膜疾病的療效[J].國際眼科雜志，2017，17（8）：1562-1564.

[7]? 諸錢偉，周麗娜，沈炯，等.前后段聯(lián)合手術(shù)治療玻璃體視網(wǎng)膜疾病合并白內(nèi)障的臨床療效[J].國際眼科雜，2018，18（11）：2027-2030.

（收稿日期：2019-06-21）