不同劑量的右美托咪定對老年腹腔鏡手術(shù)患者免疫功能及應(yīng)激反應(yīng)的影響

夏黎　孫巖　龔松　吳立

[摘要] 目的 探討不同劑量的右美托咪定對老年腹腔鏡手術(shù)患者免疫功能及應(yīng)激反應(yīng)的影響。方法 在該醫(yī)院2017年1月—2018年6月期間診治的老年腹腔鏡手術(shù)患者中方便選取80例作研究對象，術(shù)中均實行全身麻醉：將麻醉中使用0.5 μg/kg右美托咪定者設(shè)為小劑量組（n=27），將應(yīng)用1 μg/kg右美托咪定者設(shè)為設(shè)為大劑量組（n=27），將取15 mL生理鹽水進行靜脈注射麻醉者設(shè)為對照組（n=26），就3組患者蘇醒期不同時間點的腎上腺素以及麻醉前后免疫功能指標(biāo)差異進行統(tǒng)計學(xué)分析。結(jié)果 ①氣管拔管時、氣管拔管5 min時，大劑量組[（223.76±19.64）mg/L、（252.76±19.75）mg/L]、小劑量組[（221.56±25.46）mg/L、（251.56±17.37）mg/L]患者的腎上腺素水平均低于對照組[（241.45±20.66）mg/L、（278.75±20.62）mg/L]（t=3.225、4.056、3.152、6.640，P=0.001、0.022、0.001、0.000），但二者比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=0.356、0.237，P=0.362、0.407）;②麻醉結(jié)束時、術(shù)后12 h、術(shù)后24 h，大劑量組[（0.77±0.21）、（0.78±0.20）、（1.16±0.28）]、小劑量組[（0.92±0.19）、（1.11±0.15）、（1.31±0.22）]的CD4+/CD8+水平均低于對照組的[（1.14±0.23）、（1.12±0.18）、（1.33±0.24）]（t=6.681、5.832、7.432、3.942、4.732、6.314，P=0.000、0.000、0.000、0.007、0.000），其中，小劑量組CD4+/CD8+水平高于大劑量組（t=2.752、6.859、2.189，P=0.004、0.000、0.017）。結(jié)論 小劑量的右美托咪定用于老年腹腔鏡手術(shù)患者全身麻醉中，可減輕患者蘇醒期的應(yīng)激反應(yīng)，但對免疫功能也存在抑制作用，且在一定免疫抑制范圍中存在劑量依賴性。

[關(guān)鍵詞] 免疫功能;應(yīng)激反應(yīng);老年;腹腔鏡手術(shù);不同劑量

[中圖分類號] R614.2? ? ? ? ? [文獻標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-0742（2019）09（c）-0017-03

[Abstract] Objective To investigate the effects of different doses of dexmedetomidine on immune function and stress response in elderly patients undergoing laparoscopic surgery. Methods Eighty patients with laparoscopic surgery were convenient selected in the hospital from January 2017 to June 2018. All patients underwent general anesthesia during surgery： 0.5μg/kg dexmedetomidine was used as a small dose in anesthesia group （n=27）， the application of 1 μg/kg dexmedetomidine was set as the high-dose group （n=27）， and 15 mL of normal saline was intravenously anesthetized as the control group （n=26）. The adrenalin at different time points in the recovery period of the three groups and the differences in immune function indexes before and after anesthesia were statistically analyzed. Results 1.At the time of tracheal extubation and tracheal extubation for 5 min， the high dose group [（223.76±19.64） mg/L， （252.76±19.75） mg/L]， the low dose group [（221.56±25.46） mg/L，? and the adrenaline level of patients with （251.56±17.37） mg/L was lower than that of the control group [（241.45±20.66） mg/L， （278.75±20.62） mg/L]（t=3.225， 4.056， 3.152， 6.640， P= 0.001， 0.022， 0.001， 0.000）， but there was no statistical difference between the two（t=0.356， 0.237， P=0.362， 0.407）; 2.at the end of anesthesia， 12 h after surgery， 24 h after surgery， high dose group [（0.77 ±0.21）， （0.78±0.20）， （1.16±0.28）]， and the low-dose group [（0.92±0.19）， （1.11±0.15）， （1.31±0.22）] had lower CD4+/CD8+ levels than the control group [（1.14±0.23）， （1.12±0.18）， （1.33±0.24）] （t=6.681， 5.832， 7.432， 3.942， 4.732， 6.314， P=0.000， 0.000， 0.000， 0.007， 0.000）， among them， CD4+/CD8+ level in the small dose group was higher than that in the high dose group （t=2.752， 6.859， 2.189， P=0.004， 0.000， 0.017）. Conclusion Low-dose dexmedetomidine is indicated in general anesthesia for elderly patients undergoing laparoscopic surgery， which can alleviate the stress response during recovery， but it also inhibits immune function and is dose-dependent in a certain range of immunosuppression.

[Key words] Immune function; Stress response; Old age; Laparoscopic surgery; Different doses; Dexmedetomidine; Adrenaline

右美托咪定屬于一種高選擇性的α2腎上腺素受體激動劑，有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、降低應(yīng)激反應(yīng)、抗交感等作用，在抑制腎上腺素波動方面效果肯定，且無呼吸抑制作用，安全性較高，尤其適宜用于老年腹腔鏡手術(shù)麻醉中，可保證患者圍術(shù)期安全性，減輕其蘇醒期痛苦，但關(guān)于應(yīng)用何種劑量最合適，醫(yī)學(xué)界尚無統(tǒng)一意見[1-3]。為解決上述問題，開展了該次分組對照試驗，按麻醉中右美托咪定應(yīng)用劑量不同將2017年1月—2018年6月收治的一組老年腹腔鏡手術(shù)患者分成大劑量組、小劑量組，并以生理鹽水作為參考，以患者蘇醒期腎上腺素、免疫功能指標(biāo)作為結(jié)果判定標(biāo)準(zhǔn)，分析3組患者免疫功能、應(yīng)激反應(yīng)情況，現(xiàn)報道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

該研究已經(jīng)醫(yī)院倫理學(xué)委員會審核通過。方便選取老年腹腔鏡手術(shù)患者80例，根據(jù)麻醉用藥以及劑量不同分成小劑量、大劑量組和對照組，依次是27例、27例、26例。小劑量組在麻醉中應(yīng)用0.5 μg/kg右美托咪定：男14例，女13例;年齡60～75歲，平均年齡為（66.61±4.92）歲;美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）[4]分級：I級20例，II級7例;大劑量組應(yīng)用1 μg/kg右美托咪定：男13例，女14例;年齡61～75歲，平均年齡為（66.77±4.35）歲;ASA分級：I級21例，II級6例;對照組應(yīng)用15 mL生理鹽水：男13例，女13例;年齡61～76歲，平均年齡為（66.24±4.42）歲;ASA分級：I級22例，II級4例;3組患者年齡、性別分布以及ASA分級等病例資料均保持了同質(zhì)性（P>0.05）。

1.2? 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者年齡在60歲及以上;②經(jīng)血尿常規(guī)、體格檢查等確定存在手術(shù)適應(yīng)證;③病例全程配合，無癡呆等精神疾患。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①對右美托咪定等麻醉藥物過敏;②臨床數(shù)據(jù)不完整。

1.3? 麻醉方法

3組患者術(shù)前均禁食禁飲，進入手術(shù)室后，則建立靜脈通道，監(jiān)測生命體征。麻醉誘導(dǎo)方式：取0.05 mg/kg咪達唑侖（生產(chǎn)批號：20140911）+0.004 μg/kg芬太尼（生產(chǎn)批號：20152712）+1.5 mg/kg丙泊酚（生產(chǎn)批號：20160511）+1.5 mg/kg琥珀膽堿（生產(chǎn)批號：20160714）進行靜脈注射，誘導(dǎo)后進行氣管插管。術(shù)中麻醉維持方案為：吸入1.5～2.0肺泡最低有效濃度七氟烷（生產(chǎn)批號：20160824）+泵注瑞芬太尼（生產(chǎn)批號：20160912）0.15 μg/（kg·min），間斷推注順式阿曲庫胺（生產(chǎn)批號：20170111）。

在上述基礎(chǔ)上，小劑量組取0.5 μg/kg右美托咪定，大劑量組取1 μg/kg右美托咪定（生產(chǎn)批號：20161214），對照組取15 mL生理鹽水，3組均于術(shù)中靜脈泵注，術(shù)畢停止。

1.4? 觀察指標(biāo)

應(yīng)激反應(yīng)：在3組患者麻醉前、氣管拔管時、氣管拔管5 min時檢測其腎上腺素水平，比較各組差異。

免疫功能：在麻醉前、麻醉結(jié)束、術(shù)后12 h、術(shù)后24 h檢測患者免疫功能指標(biāo)，包括CD4+、CD8+，并計算3組CD4+/CD8+差異;

1.5? 統(tǒng)計方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料用（x±s）表示，行t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? 應(yīng)激反應(yīng)

麻醉前，3組腎上腺素指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;氣管拔管時、氣管拔管5 min時，大劑量組、小劑量組患者的腎上腺素水平均低于對照組（P<0.05），但二者比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.2? 免疫功能

3組患者在麻醉前的免疫功能指標(biāo)CD4+/CD8+比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;麻醉結(jié)束時、術(shù)后12 h、術(shù)后24 h，大劑量組、小劑量組的CD4+/CD8+水平均低于對照組，其中對照組與大劑量組相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），而與小劑量組相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），且小劑量組CD4+/CD8+水平高于大劑量組（P<0.05），見表2。

3? 討論

近幾年來，腹腔鏡手術(shù)作為外科領(lǐng)域常用的微創(chuàng)術(shù)式，具有創(chuàng)傷輕微、康復(fù)快、住院時間較短等優(yōu)勢，特別是老年人，在外科疾病治療中更傾向于腹腔鏡手術(shù)[5-6]。然而，伴隨老年人各個臟器代償功能衰退，其應(yīng)激反應(yīng)無法媲美年輕人[7]，且伴隨病情加重，可導(dǎo)致其免疫功能水平下降[8]。因此，要求為老年腹腔鏡手術(shù)患者選取安全性較高的麻醉方案，以減輕患者術(shù)后蘇醒期的應(yīng)激反應(yīng)，并減小對患者免疫功能的影響，減輕患者痛苦，促使其術(shù)后早期康復(fù)[9]。

近幾年來，右美托咪定作為一種麻醉常用藥品之一，其憑借理想的催眠、止痛、抗焦慮、鎮(zhèn)痛效果，開始用于外科手術(shù)中[10]。在術(shù)前注射一定劑量右美托咪定，可減輕氣管插管所致血流動力學(xué)紊亂等作用，發(fā)揮鎮(zhèn)靜劑作用，從而減輕患者術(shù)后躁動等不良情況發(fā)作程度，減小患者蘇醒期應(yīng)激反應(yīng)。原因可能與該品抗交感神經(jīng)的作用機制有關(guān)。該藥品具有高選擇性特征，可對人體脊髓前側(cè)角的交感神經(jīng)細(xì)胞發(fā)出的沖動進行抑制，減輕交感神經(jīng)張力，并抑制應(yīng)激狀態(tài)下的血壓、心率異常升高，最終減輕其應(yīng)激反應(yīng)。在該研究中以腎上腺素變化作為應(yīng)激反應(yīng)的參考指標(biāo)，結(jié)果提示：大劑量組[（223.76±19.64）mg/L、（252.76±19.75）mg/L]、小劑量組[（221.56±25.46）mg/L、（251.56±17.37）mg/L]患者在氣管拔管時、氣管拔管5 min時腎上腺素水平均低于對照組[（241.45±20.66）mg/L、（278.75±20.62）mg/L]，可見老年腹腔鏡手術(shù)患者麻醉中應(yīng)用右美托咪定，確實可減輕蘇醒期的應(yīng)激反應(yīng)。孫怡等[11]胃腸手術(shù)患者圍術(shù)期應(yīng)用不同劑量右美托咪定，結(jié)果提示0.5 μg/kg右美托咪定組患者在氣腹5 min時的腎上腺素水平（76.9±7.1）mg/mL最小，低于其他劑量組，與該研究結(jié)果一致，且印證了上述分析。同時，榮銀孌等[12]發(fā)現(xiàn)，右美托咪定具備一定的免疫抑制作用， 靜脈泵注 0.5 μg/kg右美托咪定的B組患者T細(xì)胞亞群CD4+/CD8+指標(biāo)為（1.20±0.15），高于不加右美托咪定的A組的（1.31±0.15），差異有統(tǒng)計學(xué)意義，可見右美托咪定具備一定免疫抑制作用。結(jié)果提示：大劑量組、小劑量組的CD4+/CD8+水平均低于對照組，即證明了上述觀點。因此，該品的免疫抑制特點應(yīng)引起臨床醫(yī)師注意，有必要積極控制其用藥劑量，以減輕該品對患者術(shù)后免疫功能的影響。結(jié)果還顯示：小劑量組CD4+/CD8+水平高于大劑量組，而與對照組相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可見在老年腹腔鏡手術(shù)麻醉中選擇0.5 μg/kg劑量的右美托咪定，可減輕對患者免疫功能的影響。

綜上所述，0.5 μg/kg劑量的右美托咪定對老年腹腔鏡手術(shù)患者免疫功能及應(yīng)激反應(yīng)影響最小，推薦應(yīng)用。

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（收稿日期：2019-06-28）