包權(quán)　邢健　梁海昱　楊俊強(qiáng)　劉子航　沙如玉　李洪義

[摘要] 目的 探討磁共振MR動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描聯(lián)合彌散加權(quán)成像對(duì)胃癌患者進(jìn)行術(shù)前TNM分期的臨床應(yīng)用價(jià)值。 方法 使用3.0T飛利浦MRI磁共振機(jī)行動(dòng)態(tài)增強(qiáng)及彌散加權(quán)成像，對(duì)2016年10月～2018年9月于我科行磁共振掃描并經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)胃癌的39例患者術(shù)前進(jìn)行TNM分期，以手術(shù)病理分期結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)對(duì)照磁共振診斷結(jié)果一致性，并進(jìn)行卡方檢驗(yàn)。 結(jié)果 本研究39例胃癌患者中MRI診斷為T1期2例，T2期10例，T3期11例，T4期16例;病理診斷T1期6例，T2期6例，T3期9例，T4期18例。39例患者N分期結(jié)果為MRI診斷為N0期11例，N1期12例，N2期16例;病理診斷N0期10例，N1期14例，N2期15例。M分期中MRI診斷M0期30例，M1期9例;病理診斷M0期30例，M1期9例。39例胃癌患者M(jìn)RI綜合評(píng)估T、N、M分期準(zhǔn)確性分別為69.23%、71.79%、89.74%。 結(jié)論 MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描聯(lián)合彌散加權(quán)成像對(duì)胃癌術(shù)前TNM分期具有一定優(yōu)勢(shì)，且M分期具有較高準(zhǔn)確性。

[關(guān)鍵詞] 胃癌;動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描;彌散加權(quán)成像;TNM分期;病理分期

[中圖分類號(hào)] R735.2;R445.2? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2019）28-0116-05

[Abstract] Objective To evaluate the clinical value of magnetic resonance MR dynamic contrast-enhanced scan combined with diffusion-weighted imaging in preoperative TNM staging of gastric cancer patients. Methods The 3.0T Philips MRI magnetic resonance machine was used for dynamic enhancement and diffusion-weighted imaging. TNM staging was performed preoperatively in 39 patients who underwent magnetic resonance imaging and were pathologically confirmed with gastric cancer in our department from October 2016 to September 2018. The results of surgical pathological staging were used as the gold standard for the consistency of magnetic resonance diagnosis results. And the chi-square test was performed. Results In this study， among 39 patients with gastric cancer，there were 2 cases of T1，10 cases of T2， 11 cases of T3， and 16 cases of T4. There were 6 cases of T1，6 cases of T2，9 cases of T3，and 18 cases of T4 by pathological diagnosis. The N-stage results of 39 patients showed that there were 11 cases of N0，12 cases of N1，and 16 cases of N2. There were 10 cases of N0，14 cases of N1，15 cases of N2 by pathological diagnosis. In M stage， there were 30 cases of M0 stage and 9 cases of M1 stage.There were 30 cases of M0 stage and 9 cases of M1 stage by pathological diagnosis.The accuracy of T，N，and M staging of 39 patients with gastric cancer by MRI comprehensive assessment was 69.23%，71.79%，and 89.74%. Conclusion MRI dynamic contrast-enhanced scanning combined with diffusion-weighted imaging has certain advantages in preoperative TNM staging of gastric cancer，and M stage has higher accuracy.

[Key words] Gastric cancer;Dynamic enhanced scanning;Diffusion-weighted imaging;TNM staging;Pathological staging

胃癌是最常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤之一，近年發(fā)病率均有不同程度的上升趨勢(shì)，我國(guó)患者的死亡率是歐美發(fā)達(dá)國(guó)家的4～8倍，臨床上早發(fā)現(xiàn)、早治療往往效果較好[1-3]。胃癌的預(yù)后與組織學(xué)類型、分化程度及腫瘤的TNM分期等密切相關(guān)。確診胃癌的患者術(shù)前能否準(zhǔn)確分期對(duì)全面估計(jì)預(yù)后、臨床治療方案的制定等有著重要意義。而目前最常用的腫瘤分期系統(tǒng)是TNM（Tumor node metastasis）評(píng)價(jià)系統(tǒng)[3-4]。傳統(tǒng)胃鏡檢查可以對(duì)T分期起到一定評(píng)估作用，但對(duì)于T分期較高的患者準(zhǔn)確評(píng)估尚存在一定困難。近年來隨著超高場(chǎng)磁共振設(shè)備的應(yīng)用及軟硬件設(shè)備的發(fā)展，使得使用磁共振設(shè)備評(píng)估胃癌患者的TNM分期成為可能，可在較短時(shí)間內(nèi)完成掃描并獲得質(zhì)量較高的影像圖像。本研究旨在研究接受磁共振MR動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描及彌散加權(quán)成像掃描患者與手術(shù)術(shù)后結(jié)果相對(duì)比，以探討MR在評(píng)估胃癌TNM分期中的臨床價(jià)值，不同b值下N分期的差異，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取于2016年10月～2018年9月在我科行磁共振動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描及彌散加權(quán)成像掃描并經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的39例胃癌患者，其中男25例，女14例，年齡43～78歲，平均（58.39±5.62）歲。其中包括賁門胃底癌10例、胃體部癌18例、胃竇癌7例、幽門癌3例、賁門癌1例。39例患者術(shù)前利用MR成像技術(shù)進(jìn)行TNM分期，并以手術(shù)病理分期結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 方法

為避免磁共振場(chǎng)強(qiáng)、設(shè)備等因素的影響，39例患者全部采用荷蘭飛利浦公司雙梯度Achieva3.0T磁共振機(jī)進(jìn)行掃描檢查，采用32通道體部陣列線圈和呼吸門控技術(shù)。囑患者檢查前嚴(yán)格禁食、水6 h以上，患者取仰臥位，雙臂上舉，并訓(xùn)練受檢者均勻平靜呼吸要領(lǐng)。線圈中心對(duì)劍突中點(diǎn)，設(shè)置掃描范圍在肝頂?shù)侥I下極之間，先行腹部常規(guī)MRI序列掃描，后行彌散加權(quán)成像及動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，然后采用重建技術(shù)進(jìn)行增強(qiáng)掃描圖像重建。常規(guī)序列包括：橫軸位T1WI序列、橫軸位T2壓脂序列、冠狀位T2壓脂序列。具體掃描參數(shù)如下，T1WI：FOV375×297mm，TR/TE（ms）10/2.3，Matrix252×148mm，slices24;T2壓脂序列：FOV300×362mm，TR614 ms，TE70 mm，Matrix 232×216mm，slices 24;DWI序列（TR 5000 ms，TE 59 ms，b=500、1000、2000 s/mm2）掃描，層間隔1 mm，層厚3 mm，視野（FOV）360mm×360mm×179mm;激勵(lì)次數(shù)3次，掃描完成后將原始圖像自動(dòng)上傳至后處理工作站，利用后處理軟件對(duì)原始圖像進(jìn)行自動(dòng)校正分析。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

圖像處理及分析由兩名副高職稱及以上醫(yī)師閱片并評(píng)定TNM分期，采取雙盲法進(jìn)行閱片分析，當(dāng)意見不一致時(shí)，需經(jīng)討論后得出統(tǒng)一診斷結(jié)論，依次對(duì)病變的位置、形態(tài)、深淺程度、大小以及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與否、胃壁周圍浸潤(rùn)范圍等進(jìn)行綜合評(píng)估判斷。

1.3.1 MRI檢查的TNM分期依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)? 本研究以國(guó)際抗癌聯(lián)盟和美國(guó)癌腫分期聯(lián)合委員會(huì)聯(lián)合所發(fā)布的第7版胃癌TNM分期為標(biāo)準(zhǔn)[4-6]。其中T分期病灶局限于黏膜下層時(shí)病變?yōu)門1期;當(dāng)腫瘤已經(jīng)浸潤(rùn)胃壁全層，但外層完整時(shí)為T2期;T3期為腫瘤侵犯全層并向外侵犯;T4期是周圍組織器官被腫瘤所浸潤(rùn)侵犯。N分期主要觀察淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，其中指南指出淋巴結(jié)短徑大于8 mm且彌散加權(quán)序列高信號(hào)是判定為轉(zhuǎn)移。當(dāng)掃描范圍內(nèi)出現(xiàn)骨骼、肝臟或者腸道轉(zhuǎn)移灶時(shí)確定M分期。依據(jù)此標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行MRI的TNM分期。

1.3.2 病理染色及結(jié)果判定標(biāo)準(zhǔn)? 術(shù)后切片經(jīng)常規(guī)HE染色及免疫組織化學(xué)染色。同樣按照2015年國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)醫(yī)政醫(yī)管局頒布的病理學(xué)科第一批質(zhì)控指標(biāo)為標(biāo)準(zhǔn)[13]，聯(lián)合委員會(huì)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行TNM分期[4-6]。病理檢查切片由兩名有經(jīng)驗(yàn)的病理?？漆t(yī)生雙盲閱片并復(fù)核完成，采用半定量結(jié)果判斷，評(píng)價(jià)陽性細(xì)胞百分比及染色強(qiáng)度。（1）陽性著色細(xì)胞數(shù)：每張切片上觀察5個(gè)高倍視野（×200），計(jì)數(shù)陽性細(xì)胞百分比，<5%計(jì)0分，5%～25%計(jì)1分，26%～50%計(jì)2分，51%～75%計(jì)3分，76%～100%計(jì)4分。（2）著色強(qiáng)度無色為0分，淡黃色為1分，棕黃色為2分，棕褐色為3分。兩者相乘判斷陽性等級(jí)：0分為陰性（-），1～4分為弱陽性（+），5～8分為陽性（++），9～12分為強(qiáng)陽性（+++）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分析，應(yīng)用Kappa檢驗(yàn)評(píng)估常規(guī)MR結(jié)合DWI彌散功能檢查分期與病理分期的一致性。當(dāng)Kappa>0.80說明很高的一致性;0.60

2 結(jié)果

2.1 胃癌患者TNM分期中T分期的MRI與病理結(jié)果比較

兩者結(jié)果比較具有較好一致性，準(zhǔn)確率可達(dá)69.23%，κ=0.654。見圖1～5、表1。

2.2 不同b值下胃癌患者M(jìn)R的TNM分期與病理結(jié)果比較

胃癌患者TNM分期中b值分別500、1000、2000 s/mm2時(shí)N分期的MRI與病理結(jié)果對(duì)比，兩者結(jié)果一致性較好，b值1000 s/mm2時(shí)準(zhǔn)確率可達(dá)71.79%，κ=0.702。見表2～4、圖6～7。

2.3 胃癌患者TNM分期中M分期的MRI與病理結(jié)果比較

兩者結(jié)果具有較好的一致性，準(zhǔn)確率可達(dá)89.74%，κ=0.904。見表5。

3 討論

胃癌作為消化系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤之一，早期胃癌術(shù)后5年生存率可達(dá)90%以上，10年生存率高達(dá)75%，但如果在臨床治療前能夠進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估對(duì)胃癌預(yù)后至關(guān)重要[6-8]。由于胃壁菲薄導(dǎo)致層次結(jié)構(gòu)顯示不清或影像檢查時(shí)受到呼吸運(yùn)動(dòng)及胃腔充盈與否而影響圖像質(zhì)量，本研究中采取快速掃描序列及呼吸門控采集技術(shù)，盡可能的規(guī)避由于磁共振掃描速度慢、受呼吸運(yùn)動(dòng)及胃腸道不自主運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生的影響。TNM分期中T分期主要是依據(jù)胃壁浸潤(rùn)侵犯情況來進(jìn)行判定，但由于胃壁較薄，且各層黏膜間缺乏對(duì)比性，因此影像判定上存在一定的欠缺，而胃鏡檢查又對(duì)侵犯到胃壁外的結(jié)構(gòu)無法顯示，對(duì)全面評(píng)估T分期造成困擾[7-8]。而本研究中采取動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描技術(shù)，這一技術(shù)使得本來難以區(qū)分的胃壁結(jié)構(gòu)，在增強(qiáng)掃描后可以加大區(qū)分的辨識(shí)度，為精準(zhǔn)胃癌T分期提供了可行性。此外，磁共振能夠通過多序列、多方位以及大視野對(duì)胃癌各個(gè)部位進(jìn)行全面觀察，磁共振動(dòng)態(tài)增強(qiáng)則能清晰顯示病灶部位血供特點(diǎn)，通過注入造影劑后能提高血管通透性。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描早期（動(dòng)脈期）主要是發(fā)現(xiàn)病灶，中期（門脈期）能區(qū)分胃與相鄰器官以及對(duì)淋巴結(jié)的評(píng)估，延遲期主要評(píng)估胃壁浸潤(rùn)的深度[8-10]。本研究中可以發(fā)現(xiàn)與術(shù)后病理對(duì)比的分期中，T2及其以上分期準(zhǔn)確率均可達(dá)到65%以上，部分可達(dá)接近90%，而對(duì)于T分期中較早期T1期的準(zhǔn)確率卻并不是很高，這主要可能還是與病灶大小、侵犯深度等因素有關(guān)，但T1期恰是胃鏡檢查的優(yōu)勢(shì)，因此兩者在早期胃癌檢查中起到了優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，而在較高分期中有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，其整體準(zhǔn)確性可達(dá)70%。

本研究采取聯(lián)合彌散加權(quán)成像DWI技術(shù)及多b值掃描技術(shù)可以更全面的評(píng)估腫瘤情況。彌散加權(quán)成像技術(shù)是臨床實(shí)踐工作中使用較為廣泛的一種磁共振功能成像技術(shù)，通過影像圖像反映出組織微觀結(jié)構(gòu)功能和水分子擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)差異變化，此檢查具有成像速度快，能夠活體觀察水分子擴(kuò)散情況等特點(diǎn)[11-13]。惡性腫瘤由于細(xì)胞密度高，致使組織間隙減小，組織間水分子自由擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)受限，致使DWI采集的信號(hào)強(qiáng)度發(fā)生改變，造成了惡性腫瘤病變及其轉(zhuǎn)移病變的DWI像信號(hào)增高。當(dāng)生物組織中自由水分子的擴(kuò)散受限與生物膜結(jié)構(gòu)、大分子的吸附作用減低及體液的黏滯度增加可以導(dǎo)致DWI信號(hào)增高，轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的DWI信號(hào)明顯高于非轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)，DWI可以用于鑒別轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)，與此同時(shí)ADC可以具體量化指標(biāo)，轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)由于細(xì)胞密度增高、腫瘤浸潤(rùn)、細(xì)胞外間隙變小，進(jìn)而限制了水分子的擴(kuò)散，從而導(dǎo)致ADC值下降[12-13，15]。此外，轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)由于組織細(xì)胞膜裂解導(dǎo)致局部組織壞死，水分子擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)受限而出現(xiàn)DWI高信號(hào)表現(xiàn)。b值作為此檢查方法具體量化的重要參數(shù)之一，不同b值的選擇會(huì)影響到掃描時(shí)間、圖像質(zhì)量及測(cè)算出的ADC值。眾所周知通常b值越小，越可以獲取較高信噪比的圖像，但分析圖像時(shí)常需考慮灌注、T2透過效應(yīng)等影響，這些因素都會(huì)影響診斷的準(zhǔn)確性[6]。隨著3.0T雙梯度磁共振在臨床中應(yīng)用可以有效提高DWI圖像的信噪比質(zhì)量，尤其在體部臟器中，使得不同b值下成像成為可能，特別是高b值的應(yīng)用可以有效解決常規(guī)DWI存在的“T2透過效應(yīng)”等問題[14]。高b值重點(diǎn)可以反映出易化擴(kuò)散和擴(kuò)散受限的真實(shí)生理基礎(chǔ)[16]。本研究采取3.0T雙梯度磁共振設(shè)備確定研究數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性及穩(wěn)定性。此外，較傳統(tǒng)常規(guī)b值（b=600、800、1000 s/mm2）等的基礎(chǔ)上，本研究中采用b=2000 s/mm2的DWI來觀察惡性腫瘤及N分期表現(xiàn)，結(jié)果證實(shí)高b值對(duì)N分期具有更高的價(jià)值。

綜上所述，3.0T磁共振動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描聯(lián)合彌散加權(quán)成像技術(shù)在評(píng)估胃癌術(shù)前TNM分期診斷中取得了較為良好的效果，尤其動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描對(duì)于T分期中T2期以上分期具有較高的準(zhǔn)確性，其較臨床其他檢查優(yōu)勢(shì)明顯，同時(shí)彌散加權(quán)成像能夠幫助臨床N分期，且準(zhǔn)確性確切。因此，3.0T磁共振動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描聯(lián)合彌散加權(quán)成像對(duì)胃癌術(shù)前TNM分期具有明顯優(yōu)勢(shì)，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2019-06-13）