宋鵬延 王麗 黃露

（河南省南陽南石醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 南陽473000）

缺血性腦卒中是指腦組織局部供血減少或中斷，腦組織出現(xiàn)破壞、崩解，伴局灶性神經(jīng)缺血。下肢深靜脈血栓（DVT）形成是缺血性腦卒中患者常見并發(fā)癥，腦卒中患者DVT發(fā)生率約為18.60%，而腦卒中偏癱者DVT發(fā)生率約為45.90%[1]。臨床干預(yù)不及時或不合理，血栓脫落后甚至?xí)?dǎo)致肺栓塞，造成患者死亡，故預(yù)防缺血性腦卒中患者下肢DVT發(fā)生，是臨床護(hù)理工作的重點(diǎn)。集束化護(hù)理是基于循證醫(yī)學(xué)，集合一系列護(hù)理措施的新型護(hù)理模式，最早是由重癥加強(qiáng)護(hù)理病房引進(jìn)的專業(yè)新名詞，旨在為患者提供科學(xué)、合理的護(hù)理措施，減少并發(fā)癥發(fā)生[2]。近年來，集束化護(hù)理在我國應(yīng)用日漸廣泛，且取得了令人滿意的效果，但集束化護(hù)理在缺血性腦卒中患者DVT預(yù)防工作中應(yīng)用的效果并不明確。本研究探討了集束化護(hù)理模式在預(yù)防缺血性腦卒中患者下肢DVT中應(yīng)用的效果?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2016年10月～2018年10月收治的缺血性腦卒中患者60例為研究對象，隨機(jī)分為對照組和觀察組，各30例。對照組男18例，女 12例；年齡 40～72歲，平均（58.74±4.39）歲。觀察組男20例，女10例；年齡40～73歲，平均（59.24±4.51）歲。兩組基線資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過。所有患者符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》[3]中缺血性腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)；對研究知情，并自愿簽署知情同意書。排除發(fā)病前偏癱、惡性腫瘤、凝血異常、全身感染、精神障礙者。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 對照組 采用常規(guī)護(hù)理。對長期臥床、昏迷患者，由醫(yī)護(hù)人員及家屬協(xié)助翻身，注意床單被褥的整潔、舒適，為患者穿寬松、透氣、綿柔內(nèi)衣褲；向患者及家屬講解缺血性腦卒中發(fā)病知識、DVT發(fā)生機(jī)制及預(yù)防措施，指導(dǎo)患者肢體被動、主動訓(xùn)練，仔細(xì)觀察患者下肢腫脹、疼痛等情況，注意有無足背動脈搏動。

1.2.2 觀察組 在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上行集束化護(hù)理。（1）構(gòu)建集束化護(hù)理小組。根據(jù)缺血性腦卒中及DVT發(fā)生機(jī)制，成立缺血性腦卒中DVT預(yù)防集束化護(hù)理小組，由神經(jīng)外科醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士、康復(fù)醫(yī)師等組成，根據(jù)DVT發(fā)生機(jī)制，制定規(guī)范、合理的集束化護(hù)理方案。（2）評估篩查?；颊呷朐簳r，由責(zé)任護(hù)士認(rèn)真評估患者下肢DVT發(fā)生的危險因素及出血因素，測量并準(zhǔn)確記錄雙下肢周徑。記錄使用脫水劑患者出入量，觀察皮膚彈性及脫水狀態(tài)，完成雙下肢動靜脈彩超檢查，排除下肢DVT發(fā)生情況。檢查血常規(guī)及凝血功能，若發(fā)生DVT相關(guān)癥狀及體征，立即復(fù)查凝血功能及雙下肢動靜脈彩超。（3）肢體功能鍛煉。適當(dāng)抬高上身15°、下肢25°，膝關(guān)節(jié)屈曲15°；注意抬高患肢，高于心臟20～30 cm，促進(jìn)靜脈血液回流，減少DVT發(fā)生風(fēng)險。被動訓(xùn)練肢體活動，每日行踝關(guān)節(jié)背伸，跖屈和內(nèi)翻、外翻，行腓腸肌、股二頭肌、股四頭肌按摩，臀大肌等長收縮。注意保護(hù)下肢血管，嚴(yán)格操作規(guī)范，規(guī)范血管選擇，由遠(yuǎn)心端穿刺至近心端，避免在雙下肢進(jìn)行穿刺輸液、取血，以免血管內(nèi)膜損傷，影響血液循環(huán)。（4）物理及藥物預(yù)防。缺血性腦卒中患者使用間歇充氣加壓裝置，根據(jù)患者肢體周徑選擇合適型號腿套，取平臥位，雙下肢套上套筒，松緊度以伸進(jìn)2指為宜，妥善固定，暴露膝蓋部位，從腳踝至小腿、大腿進(jìn)行擠壓，促使靜脈血液流出下肢，同時放氣后使血液回流到下肢。30 s后再次充氣，再進(jìn)行放氣，每次30 min，每天2～3次。對下肢DVT高危人群使用抗凝藥物，比如皮下注射低分子肝素鈣注射液，并觀察有無出血征象，每天更換注射部位。（5）營養(yǎng)支持。根據(jù)患者體質(zhì)量指數(shù)及活動量，由營養(yǎng)師制定3餐食物，吞咽障礙者遵醫(yī)囑鼻飼，行腸內(nèi)營養(yǎng)支持；制定勻漿膳食食譜，均衡營養(yǎng)，每日飲水量 1 500～2 000 ml；消化功能障礙者制定靜脈高營養(yǎng)液方案，行腸外營養(yǎng)。記錄患者出入量，維持出入量平衡；保持大便通暢，適當(dāng)使用開塞露或灌腸，以免因排便困難致腹內(nèi)壓增加，影響下肢靜脈血液回流。

1.3 觀察指標(biāo) 入院后14 d觀察患者肢體周徑、皮溫、顏色變化，結(jié)合下肢動脈彩超檢查，確定有無DVT發(fā)生；記錄患者凝血功能變化，包括凝血酶原時間（PT）、凝血酶時間（TT）及纖維蛋白原（FIB）含量。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組下肢DVT發(fā)生情況比較 觀察組下肢DVT發(fā)生率3.33%（1/30）低于對照組的33.33%（10/30），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=9.017，P=0.003）。

2.2 兩組凝血功能比較 兩組護(hù)理前凝血功能指標(biāo)比較無顯著性差異（P＞0.05）；兩組護(hù)理后凝血功能較護(hù)理前顯著改善，且觀察組護(hù)理后PT、TT短于對照組，F(xiàn)IB含量高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表 1。

表1 兩組護(hù)理前后凝血功能比較（x±s）

3 討論

下肢DVT是因血管內(nèi)皮損傷、血流緩慢及血液高凝所致，是缺血性腦卒中常見并發(fā)癥。缺血性腦卒中患者長期臥床或肢體癱瘓，血流緩慢，導(dǎo)致下肢促進(jìn)靜脈回流的肌肉泵功能減弱，使靜脈血流緩慢、瘀滯，血容量不足，血液處于高凝狀態(tài)；而且腦卒中患者治療期間使用甘露醇等脫水劑，容易引起水電解質(zhì)紊亂，造成血液高凝狀態(tài)?！渡铎o脈血栓形成的診斷和治療指南》[4]明確指出，DVT治療的關(guān)鍵在于預(yù)防。DVT預(yù)防一直是臨床護(hù)理及治療領(lǐng)域的難點(diǎn)及重點(diǎn)。在臨床護(hù)理工作中，采取規(guī)范的預(yù)防措施，減少DVT發(fā)生，確保住院臥床患者生命安全十分必要。

集束化護(hù)理模式是基于循證醫(yī)學(xué)發(fā)展而來，根據(jù)臨床實(shí)際情況及需求，運(yùn)用循證法構(gòu)建集束化循證護(hù)理方案，確保護(hù)理方案的科學(xué)性及實(shí)用性。在缺血性腦卒中護(hù)理中運(yùn)用集束化護(hù)理，運(yùn)用科學(xué)實(shí)證結(jié)論指導(dǎo)臨床護(hù)理工作，以此完善護(hù)理工作，提高護(hù)理工作的科學(xué)性及嚴(yán)謹(jǐn)性[5]。集束化護(hù)理集合一系列關(guān)于腦卒中、DVT具有循證基礎(chǔ)的治療及護(hù)理措施，干預(yù)缺血性腦卒中患者DVT發(fā)生因素，開展全面、科學(xué)的護(hù)理措施。在缺血性腦卒中患者DVT預(yù)防護(hù)理中運(yùn)用集束化護(hù)理模式，先對入院患者DVT發(fā)生風(fēng)險進(jìn)行評估及篩查，明確高危人群，制定相應(yīng)的預(yù)防措施；進(jìn)行必要營養(yǎng)支持，注重患者液體管理、水電解質(zhì)平衡，滿足機(jī)體需求，減輕血液黏稠度，預(yù)防血液高凝及濃縮，預(yù)防DVT發(fā)生；重視臥床及昏迷患者的肢體功能訓(xùn)練，每日定時規(guī)律被動、主動肢體活動，促進(jìn)肢體靜脈回流及功能恢復(fù)；注意保護(hù)血管，減輕血管內(nèi)皮損傷，注意避免在患側(cè)肢體靜脈穿刺，減少血管刺激，預(yù)防靜脈血栓栓塞發(fā)生[6]；間歇充氣壓力泵措施是預(yù)防DVT形成的有效手段，通過規(guī)律性充氣、排氣，模擬下肢肌肉的重復(fù)收縮運(yùn)動，促使靜脈瘀血排空，加快下肢血液回流，緩解下肢血流緩慢癥狀，預(yù)防凝血因子的聚集，避免凝血因子粘附在血管內(nèi)膜，改善機(jī)體凝血功能；同時預(yù)防性用藥，尤其是高危人群，合理使用抗凝、溶栓藥物，嚴(yán)格把握用藥適應(yīng)證及禁忌證，以此預(yù)防DVT形成。

本研究中，觀察組下肢DVT發(fā)生率3.33%低于對照組的33.33%，PT、TT短于對照組，F(xiàn)IB高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。說明對缺血性腦卒中患者采取集束化護(hù)理，讓護(hù)理方法具備循證支持，確保護(hù)理方法的實(shí)效性及有效性，可以減少腦卒中患者下肢DVT發(fā)生，并能改善患者凝血功能，取得較好的效果。綜上所述，采用集束化護(hù)理干預(yù)缺血性腦卒中患者，能改善患者凝血功能，預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。