張靜 馬麗娟 陳蜜 王錫恩

[摘要] 目的 觀察參苓白術(shù)散防治宮頸癌放療所致急性放射性腸炎（ARP）的臨床療效及對核因子κB（nuclear factor-κB，NF-κB）信號通路的影響。 方法 選擇2018年1～12月在我院就診的初治宮頸癌患者60 例，隨機分為觀察組和對照組，各30例。對照組采用放射治療和對癥治療，觀察組在對照組的基礎(chǔ)上加用參苓白術(shù)散6.0 g tid至放療結(jié)束。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗（ELISA）檢測血清瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、白介素-1β（interleukin-1β，IL-1β）的表達水平;采用Western blot法檢測直腸組織NF-κB抑制蛋白激酶β（inhibitor of NF-κB kinaseβ，IKKβ）、NF-κB p65的表達水平。 結(jié)果 治療結(jié)束后，觀察組ARP的發(fā)生率（26.67%）明顯低于對照組（50.00%），有統(tǒng)計學差異（P<0.05）。觀察組血清TNF-α、IL-1β的表達水平明顯低于對照組，有統(tǒng)計學差異（P<0.05）。觀察組直腸黏膜組織 IKKβ、NF-κB p65蛋白的相對表達水平明顯低于對照組，有統(tǒng)計學差異（P<0.05）。 結(jié)論 參苓白術(shù)散可有效防治ARP，其作用機制可能與抑制NF-κB信號通路有關(guān)。

[關(guān)鍵詞] 參苓白術(shù)散;宮頸癌;急性放射性直腸炎;NF-κB信號通路

[中圖分類號] R273? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2019）26-0084-04

[Abstract] Objective To observe the clinical efficacy of Shenling Baizhu powder in the prevention and treatment of acute radiation proctitis （ARP） caused by radiotherapy of cervical cancer and its effect on nuclear factor-κB （NF-κB） signaling pathway. Methods A total of 60 patients with cervical cancer who were initially treated in our hospital from January to December 2018 were selected. They were randomly divided into observation group and control group， with 30 cases in each group. The control group was given radiation therapy and symptomatic treatment. On the basis of the control group， the observation group was further given Shenling Baizhu power 6.0 g tid to the end of radiotherapy. The expression levels of serum necrosis factor-α（TNF-α） and interleukin-1β（IL-1β） were detected by enzyme-linked immunosorbent assay （ELISA）; the expression levels of inhibitor of NF-κB kinaseβ （IKKβ） and NF-κBp65 in rectal tissues were detected by Western blot. Results After treatment， the incidence rate of ARP in the observation group （26.67%） was significantly lower than that in the control group （50.00%）， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The expression levels of serum TNF-α and IL-1β in the observation group were significantly lower than those in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The relative expression levels of IKKβ and NF-κB p65 protein in the rectal mucosa in the observation group were significantly lower than those in the control group， and the differences were statistically significant（P<0.05）. Conclusion Shenling Baizhu powder can effectively prevent and treat ARP， and its mechanism may be related to the inhibition of NF-κB signaling pathway.

[Key words] Shenling Baizhu powder; Cervical cancer; Acute radiation proctitis; NF-κB signaling pathway

宮頸癌是目前最常見的婦科腫瘤，全球范圍內(nèi)其發(fā)病率和死亡率均居女性惡性腫瘤的第4位，嚴重威脅婦女健康[1]。據(jù)調(diào)查顯示，我國宮頸癌年發(fā)病例數(shù)高達9.89萬，年死亡例數(shù)高達3.05萬[2]。放射治療是治療宮頸癌的重要手段，放射性直腸炎是常見并發(fā)癥之一，可分為急性期和慢性期。在放療過程中或放療結(jié)束后3個月內(nèi)出現(xiàn)的直腸損傷稱為急性放射性直腸炎（acute radiation procitis，ARP）[3，4]。ARP表現(xiàn)為腹痛、腹瀉、便血，甚至腸道穿孔。ARP不僅嚴重影響患者的生活質(zhì)量，還使患者病情趨于惡化，甚至死亡[5]。目前對于ARP尚無特效治療方案，西藥治療以止瀉、抗感染、營養(yǎng)支持、高壓氧等對癥治療為主[6]。中醫(yī)藥治療ARP具有一定的優(yōu)勢，且有確切療效，已經(jīng)成為臨床共識[7]。有研究顯示，參苓白術(shù)散可有效治療ARP[8]。但其對ARP的預防效果及作用機制的報道較少。本研究觀察參苓白術(shù)散防治宮頸癌放療后ARP的臨床療效，并從核因子κB（nuclear factor-κB，NF-κB）信號通路角度探討其作用機制，為臨床應用提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年1～12月在我院初治宮頸癌治療患者60 例。納入標準：符合宮頸癌診斷;放射性治療<6個月;知情同意。排除標準：有盆腔放療史;有結(jié)直腸疾病史;存活期<6個月。采用隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，各30例。兩組患者在年齡、病理、分期、照射劑量等方面比較，均無統(tǒng)計學差異（P>0.05）。見表 1。

1.2 方法

兩組患者均接受同步放化療，放療：體外照射（50 Gy/25 F）+腔內(nèi)照射（24～36 Gy/4-6 F）方案，外照射每周5次，內(nèi)照射每周2次，共5周?；煟喉樸K注射液（齊魯制藥廠，國藥準字H37021356，劑型：注射液，規(guī)格：10 mg/支）30 mg/m2，靜脈滴注，每周5次，增敏化療。對照組給予對癥治療，包括蒙脫石止瀉、保護腸黏膜、抗感染、調(diào)節(jié)腸道菌群等。觀察組在對照組基礎(chǔ)上給予參苓白術(shù)散（北京同仁堂股份有限公司，國藥準字Z11020755，劑型：散劑，規(guī)格：12 g×10袋/盒）6.0 g/次，3次/d，療程至放療結(jié)束。

1.3評價標準

采用急性放射損傷評分標準（RTOG/EORTC）[9]對急性腸道反應進行評價，該評分標準共分為5級：0級：無特殊變化;Ⅰ級：大便次數(shù)增加、排便習慣的改變、直腸肛周不適，但無需藥物處理;Ⅱ級：腹瀉、黏液便、直腸肛周或下腹痛，需少量藥物治療;Ⅲ級：腹瀉、腹脹、便血，需靜脈營養(yǎng)支持;Ⅳ級：腸梗阻、瘺管、穿孔、出血，需胃腸減壓、輸血等處理。

1.4 NF-κB信號通路相關(guān)蛋白的檢查

1.4.1 血清TNF-α、IL-1β的檢測? 于治療前后，抽取患者晨起空腹靜脈血4 mL，離心分離血清，-20℃凍存?zhèn)錂z。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗（ELISA）檢測血清瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、白介素-1β（interleukin-1β，IL-1β）的表達水平，具體檢測步驟嚴格按照說明書執(zhí)行。

1.4.2 腸黏膜NF-κB抑制蛋白激酶β（inhibitor of NF-κB kinaseβ，IKKβ）、NF-κB p65檢測? 于治療前后，行常見檢查取患者直腸黏膜活檢標本，液氮凍存?zhèn)錂z。采用Western bolt 法檢測直腸黏膜組織 IKKβ、NF-κB p65蛋白的相對表達水平。

1.5 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 19.0 進行統(tǒng)計處理，計數(shù)資料用百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，計量資料以（x±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組ARP發(fā)生情況比較

治療結(jié)束后，觀察組ARP的發(fā)生率（26.67%）明顯低于對照組（50.00%），有統(tǒng)計學差異（P<0.05）。兩組均未發(fā)生Ⅳ級ARP。見表2。

2.2 兩組治療前后血清TNF-α、IL-1β表達情況比較

治療前，觀察組血清TNF-α、IL-1β的表達水平與對照組比較，無統(tǒng)計學差異（P>0.05）。治療結(jié)束后，兩組血清TNF-α、IL-1β的表達水平明顯低于治療前，有統(tǒng)計學差異（P<0.05）。且觀察組血清TNF-α、IL-1β的表達水平明顯低于對照組，有統(tǒng)計學差異（P<0.05）。見表3。

2.3 兩組治療前后直腸黏膜組織 IKKβ、NF-κB p65蛋白表達情況比較

治療前，觀察組直腸黏膜組織 IKKβ、NF-κB p65蛋白的相對表達水平與對照組比較，無統(tǒng)計學差異（P>0.05）。治療后，兩組IKKβ、NF-κB p65蛋白相對表達水平均低于治療前，且觀察組直腸黏膜組織 IKKβ、NF-κB p65蛋白的相對表達水平明顯低于對照組，有統(tǒng)計學差異（P<0.05）。見表4。

3討論

ARP病理改變?yōu)橹蹦c黏膜廣泛炎癥，黏膜下嗜酸性粒細胞浸潤，隱窩萎縮及隱窩膿腫，其發(fā)病是一個涉及多種因素的復雜過程[10]。放射線導致可快速增殖腺細胞的死亡，破壞腸道黏膜上皮完整性，引起上皮功能紊亂，并引起血管損害，導致腸道表皮屏障受損，其中炎癥反應發(fā)揮重要作用[11，12]。研究證實，ARP患者腸黏膜組織中IL-1β、IL-6及IL-8等炎性細胞因子表達水平明顯升高[13]。研究顯示，NF-κB 信號通路在放射性損傷發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮重要作用[14]。研究顯示，病理狀態(tài)下，胞漿內(nèi)激活的IKKβ可進一步活化NF-κB，其NF-κB轉(zhuǎn)運至胞核內(nèi)，上調(diào)TNF-α和IL-1β等下游因子的生成[15]。另一方面，TNF-α 和IL-1β能反過來進一步激活NF-κB，使炎癥反應持續(xù)放大[16]。大量研究顯示ARP本質(zhì)是一種炎癥，有學者提出了5階段學說，即認為電離輻射引起腸粘膜炎癥的過程包括5個階段：起始、信號產(chǎn)生、信號放大、潰瘍形成、潰瘍愈合階段，各個階段不是獨立的而是相互重疊的。在ARP發(fā)病過程中，NF-κB的激活是最關(guān)鍵的關(guān)節(jié)，其激活后可促進促炎細胞因子、趨化因子及黏附分子等的釋放[17]。

ARP在中醫(yī)屬于“泄瀉”、“痢疾”、“腹痛”、“腸風”等范疇，命名為“腸澼”?，F(xiàn)代中醫(yī)認為放射線屬火熱毒邪，以“火、瘀、毒”為關(guān)鍵病因，以熱毒下注、熱傷血絡(luò)、津液耗傷、脾陽虛弱為其主要病機[18]。參苓白術(shù)散源自《太平惠民和劑局方》，由人參、茯苓、白術(shù)、山藥、桔梗、甘草、白扁豆、砂仁、蓮子、薏苡仁等組方而成，其中人參、茯苓、白術(shù)可健脾補氣，山藥、蓮子、薏苡仁可補脾祛濕，甘草可清熱解毒、調(diào)和諸藥，砂仁醒脾，組方具有健脾利濕、益氣調(diào)中的功效[19]。參苓白術(shù)散在臨床上常用于治療慢性腹瀉、腸易激綜合征、炎癥性腸病、胃腸道功能紊亂等疾病[20]。實驗證實，人參皂苷Rb1對腸黏膜具有保護作用[21]。茯苓多糖可抑制炎癥反應，保護腸道屏障功能[22]。白術(shù)內(nèi)酯Ⅰ、Ⅲ可抑制巨噬細胞產(chǎn)生TNF-α、IL-1β、IL-6[23]。甘草水提取物可調(diào)節(jié)腸道菌群，保護腸粘膜屏障[24]。甘草酸可通過抑制NLRP3通路進而降低炎癥反應[25]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組發(fā)生Ⅱ～Ⅲ級腸道損傷的數(shù)量較對照組明顯減少，提示參苓白術(shù)散可以有效防止ARP。與前期研究結(jié)果一致[26]。值得注意的是，參苓白術(shù)散不僅可以減輕ARP病情，更有意義的是與放療同期使用還可能降低ARP的發(fā)生率，進而緩解患者的不適癥狀，提高生活質(zhì)量，增加放療的依從性，有利于改善患者的預后。進一步研究顯示，觀察組患者血清中TNF-α、IL-1β較對照組明顯降低，腸黏膜中IKKβ、NF-κB p65表達較對照組明顯降低，提示參苓白術(shù)散的作用機制可能與抑制NF-κB信號通路，進而抑制炎癥反應有關(guān)。研究證實，在ARP患者血清和腸黏膜中TNF-α、IL-1β、NF-κB等炎癥因子的表達顯著增高[27，28]。實驗證實，參苓白術(shù)散可潰瘍性結(jié)腸炎小鼠腸黏膜中TNF-α等炎癥因子的表達[29]。

綜上所述，參苓白術(shù)散可有效防治ARP，其作用機制可能與抑制NF-κB信號通路有關(guān)。

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