石傳科 羅明 徐丹

摘要：目的觀察中醫(yī)透托法聯(lián)合微創(chuàng)旋切術(shù)治療成膿期肉芽性乳腺炎的臨床療效。方法將76例經(jīng)病理確診的成膿期肉芽腫性乳腺炎患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，其中觀察組36例患者采用微創(chuàng)旋切法清除膿腫及病變組織，再予方藥托里透膿散加味煎服托毒透膿。對(duì)照組采用膿腫切開(kāi)引流，同時(shí)口服甲強(qiáng)龍，起始劑量 20 mg/d，癥狀緩解可逐漸減量，通常每 1～2 周依次減量至 16、12、8、4 mg/d，直至癥狀完全緩解或穩(wěn)定;再結(jié)合手術(shù)切除病變組織。觀察2組患者的臨床療效，手術(shù)時(shí)間、術(shù)口愈合時(shí)間、相關(guān)炎性因子指標(biāo)和術(shù)后乳房外形優(yōu)良率。結(jié)果2組治療總有效率無(wú)明顯差異（P>005）;手術(shù)時(shí)間及術(shù)后切口愈合時(shí)間有明顯差異（P<005）;治療后炎性因子指標(biāo)同對(duì)照組比較無(wú)明顯差異（P>005）;術(shù)后乳房外形優(yōu)良率比較有具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<005）。結(jié)論中醫(yī)透托法聯(lián)合微創(chuàng)旋切術(shù)治療成膿期肉芽腫性乳腺炎臨床療效較好。

關(guān)鍵詞：肉芽腫性乳腺炎;成膿期;中醫(yī)透托法;微創(chuàng)旋切術(shù)

中圖分類(lèi)號(hào)：R27144文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B文章編號(hào)：1007-2349（2019）11-0034-03

Clinical Observation on Treatment of Granulomatous Mastitis in Abscessing Stage by TCM TotalLetting-out Therapy Combined with Minimally Invasive Resection

SHI Chuan-ke， LUO Ming， XU Dan， YAN Zhi-deng

（Zhongshan Traditional Chinese Medicine Hospital， Guangzhou University of Traditional Chinese Medicine， Zhongshan 528400， China）

【Abstract】Objective： To observe the clinical effect of TCM total letting-out therapy combined with minimally invasive resection on the treatment of granulomatous mastitis in the stage of abscess. Methods： 76 patients with pathologically confirmed granulomatous mastitis were randomly divided into an observation group and a control group. 36 patients in the observation group were treated with minimally invasive resection to remove abscess and diseased tissue， and given the total letting-out decoction for drawing toxin and abscess. The control group was treated with abscess incision and drainage and given an initial dose of methylprednisolone， 20 mg/d at the same time， with gradual reduction of the symptom relief， usually decreasing to 16， 12， 8， 4 mg/d every 1 to 2 weeks. Until the symptoms were completely relieved or stabilized， the resection was conducted to remove the diseased tissue. The clinical effect， operation time， time of incision healing， relevant inflammatory factors and the excellent rate of postoperative breast shape of the two groups were observed. Results： There was no significant difference in the total effective rate between the two groups （P>0.05）， but there was a significant difference between the operation time and the time of incision healing （P<0.05）. There was no significant difference in the inflammatory factors compared with the control group after treatment （P>0.05）. The excellent rate of the postoperative breast shape was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： TCM total letting-out therapy combined with minimally invasive resection for the treatment of abscess granulomatous mastitis has a good clinical effect.

【Key words】granulomatous mastitis， abscess stage， TCM method， minimally invasive resection

肉芽腫性小葉乳腺炎屬于中醫(yī)外吹乳癰范疇，即西醫(yī)非哺乳期慢性乳腺炎的一種，目前沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)治療方法?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)于成膿期肉芽腫性乳腺炎的治療方法是先行膿腫切開(kāi)引流，同時(shí)口服激素抗炎，最后根據(jù)病灶縮小情況再行手術(shù)切除。此方案術(shù)后患者乳房外形優(yōu)良性差，且長(zhǎng)期服用激素，患者難以接受副作用。中醫(yī)治療本病仍然沿用瘡瘍分期，采用內(nèi)治和外治相結(jié)合的方法，臨床療效好。但外治法存在治療時(shí)間長(zhǎng)、換藥痛苦等缺點(diǎn)。筆者自2016年3月—2018年8月，采用中醫(yī)透托法聯(lián)合微創(chuàng)旋切術(shù)治療成膿期肉芽腫性乳腺炎，效果滿(mǎn)意，現(xiàn)報(bào)道如下。

[BT2]1資料與方法

11一般資料2016年 3月—2018年8月收治經(jīng)本院彩超檢查考慮慢性乳腺炎膿腫形成，再由粗針穿刺活檢證實(shí)為肉芽腫性乳腺炎的女性患者，共 76例。按隨機(jī)數(shù)字表分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，對(duì)照組40例，觀察組36例。該研究均納入單側(cè)病灶患者，對(duì)超出兩個(gè)象限以上的彌漫性病灶和已形成潰瘍者不予納入;對(duì)合并全身系統(tǒng)性疾病、凝血功能異常者也予以排除。對(duì)照組年齡28～45歲，中位年齡35歲，觀察組年齡27～46歲，中位年齡33歲。對(duì)照組乳暈區(qū)病灶為主3例，其他象限例37例;觀察組乳暈區(qū)病灶為主4例，其他象限32例。對(duì)照組以膿腫為首發(fā)癥狀納入35例，以膿腫伴竇道形成納入5例;觀察組以膿腫為首發(fā)癥狀納入33例，以膿腫伴竇道形成 納入3例。2組患者一般資料（年齡、病灶大小、病程、發(fā)病次數(shù)）比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>005）。

12治療方法

121對(duì)照組對(duì)照組采用外科手術(shù)+類(lèi)固醇激素治療，其治療方法均參照非哺乳期乳腺炎診治專(zhuān)家共識(shí)。對(duì)于已形成小的單發(fā)膿腫者，專(zhuān)家組推薦試行穿刺抽吸[2];膿腫較大、多房膿腫以及反復(fù)穿刺抽吸效果不佳者須行切開(kāi)引流術(shù);而對(duì)于少數(shù)嚴(yán)重乳腺瘺管、竇道的病人，可行乳腺區(qū)段切除。類(lèi)固醇治療的給藥劑量按潑尼松 075（mg/kg·d）計(jì)算，一般起始劑量為20mg/d，癥狀緩解可逐漸減量，通常每1～2周依次減量至16、12、8、4 mg/d，直至癥狀完全緩解或穩(wěn)定。

122觀察組采用彩超引導(dǎo)下微創(chuàng)旋切術(shù)+中醫(yī)透托法治療。首先在超聲引導(dǎo)下，應(yīng)用微創(chuàng)旋切系統(tǒng)切除膿腫周?chē)仔圆≡畈⑽瞿撘?，超聲檢查沒(méi)有明顯病變組織后用無(wú)菌敷料加壓包扎術(shù)區(qū)。術(shù)后配合中醫(yī)內(nèi)治法，對(duì)于成膿期乳癰中醫(yī)主要采用透托法治療[1]，治宜益氣托膿，清熱透毒，予透膿散加減。藥物組成：北芪20 g，黨參15 g，白術(shù)10 g，當(dāng)歸10 g升麻10 g，醋山甲5 g，皂角刺10 g，白芷10 g，青皮10 g，銀花10 g，天花粉10 g，炙甘草5 g。水煎服，約200mL/次，3次/日，7劑為1個(gè)療程。

13觀察指標(biāo)比較2組患者的臨床療效、手術(shù)時(shí)間、術(shù)口愈合時(shí)間、炎性因子指標(biāo)以及乳房外觀優(yōu)良率。臨床療效在術(shù)后1月進(jìn)行評(píng)估，分為治愈（臨床癥狀消失，切口愈合，乳房腫塊消散，白細(xì)胞計(jì)數(shù)恢復(fù)正常）;顯效（臨床癥狀明顯得到改善，切口少量滲液，乳房腫塊消散程度達(dá)到90%以上，白細(xì)胞計(jì)數(shù)恢復(fù)正常）;有效（臨床癥狀有所改善，切口引流通暢，仍有少量溢膿，乳房腫塊縮小）;無(wú)效（臨床癥狀未得到改善，乳房膿腫未消失，切口引流不暢）。傷口愈合時(shí)間是從手術(shù)開(kāi)始至傷口完全愈合所需時(shí)間。炎性因子指標(biāo)主要對(duì)照治療前后白介素-2、白介素-6數(shù)值。對(duì)術(shù)后乳房外觀效果的評(píng)估采用4項(xiàng)易量化的標(biāo)準(zhǔn)[3]，分別為乳頭外觀，雙乳頭水平差距，雙乳頭距同側(cè)腋前線(xiàn)垂直距離之差距，瘢痕對(duì)乳房外形的影響。將評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)量化，每項(xiàng)滿(mǎn)分6分，4項(xiàng)積分>21分為優(yōu);13-20分為良，<13分為差。

14統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS200統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。計(jì)量資料用表示;2組間比較用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。P

2結(jié)果

212組臨床療效比較2組總有效率比較，無(wú)顯著性差異（P>005）。見(jiàn)表1。

3討論

肉芽腫性乳腺炎是非哺期乳腺炎的一種，通常發(fā)生在生育期女性，尤其是妊娠后 5 年內(nèi)。該類(lèi)疾病臨床表現(xiàn)主要為乳腺腫塊和乳頭內(nèi)陷、乳頭溢液、乳腺疼痛，其中乳腺腫塊在慢性病變基礎(chǔ)上可繼發(fā)急性感染形成膿腫，終末期膿腫破潰可形成乳腺瘺管、竇道或者潰瘍，經(jīng)久不愈[2]。對(duì)本病的診斷主要依靠病理診斷，有學(xué)者[4]推薦將空心針穿刺作為獲取組織病理的首選。目前國(guó)內(nèi)外認(rèn)為手術(shù)是治療該病的主要方法，配合激素治療效果更好，但該治療方法并非統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。成膿期肉芽腫性乳腺炎是該病的成膿期，需先行膿腫切開(kāi)引流，再配合激素治療，待膿腫消退，病灶縮小后再行手術(shù)完整切除病灶。因?yàn)槿庋磕[性乳腺炎具有多灶性，有時(shí)有多處小膿腫形成，膿腫的出現(xiàn)方式可用此起彼伏來(lái)形容，因此常規(guī)切開(kāi)引流常不徹底。對(duì)于膿腫消退后，常規(guī)手術(shù)切除炎癥包塊時(shí)因無(wú)法精確判斷腫塊邊緣而不得不擴(kuò)大切除病灶，這樣就造成乳腺組織缺損較大，帶來(lái)術(shù)后乳房外形畸形。膿腫微創(chuàng)旋切術(shù)的優(yōu)勢(shì)首先是彩超引導(dǎo)下可以精確膿腫的具體位置，對(duì)于病灶邊界的識(shí)別也較肉眼靈敏;其次微創(chuàng)旋切這種手術(shù)方式本身就是小組織量切除，因此對(duì)于肉芽腫性乳腺炎的微膿腫、多灶膿腫有很好的手術(shù)切除率;最后微創(chuàng)旋切有負(fù)壓吸引作用，可以徹底一次性吸出膿液及炎癥組織，殘余率極低。當(dāng)然手術(shù)快捷、耗時(shí)短、麻醉要求低、微切口也是該術(shù)式的優(yōu)勢(shì)。綜合上述優(yōu)勢(shì)，觀察組的平均手術(shù)時(shí)間及術(shù)后乳房的外形優(yōu)良率明顯高于對(duì)照組。

肉芽腫性乳腺炎屬于中醫(yī)外科外吹乳癰，中醫(yī)治療該病采用傳統(tǒng)的內(nèi)治和外治相結(jié)合的方法[1]。對(duì)于成膿期乳癰，外治法采用各種方法來(lái)膿腫引流，諸如藥捻子提膿祛腐，墊棉排膿等;同時(shí)配合“消、托、補(bǔ)”三大內(nèi)治法則中透托法來(lái)托毒透膿[5]。這種內(nèi)外治法結(jié)合治療乳癰在古代療效很好，但現(xiàn)代因許多中醫(yī)瘡瘍外用藥含有汞等重金屬，所以臨床經(jīng)常難以獲得這些外用藥，故目前現(xiàn)狀為中醫(yī)傳統(tǒng)瘡瘍外用藥很少被用。相對(duì)外治法的尷尬局面，中醫(yī)內(nèi)治法，尤其是托補(bǔ)法在臨床仍被廣泛使用。對(duì)于成膿期膿腫、遷延期潰瘍，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)尚沒(méi)有系統(tǒng)治療理論體系，但中醫(yī)古代醫(yī)家已對(duì)此有完善的理論體系，使用透托法“透毒托膿”，使用補(bǔ)托法“煨膿長(zhǎng)肉”。相對(duì)于現(xiàn)代治法中使用類(lèi)固醇激素的爭(zhēng)論[6]，中醫(yī)內(nèi)治法用于成膿期肉芽腫性乳腺炎的治療，效果明顯，易被接受。激素使用過(guò)程中出現(xiàn)各種不良反應(yīng)，主要包括皮 質(zhì)功能亢進(jìn)綜合征（葡萄糖耐受不良、肥胖、骨質(zhì)疏松及骨 壞死等）、感染加重、誘發(fā)或加劇胃十二指腸潰瘍等，這些是患者忌憚激素治療的主要原因。因此中醫(yī)補(bǔ)托透濕法聯(lián)合微創(chuàng)旋切術(shù)治療成膿期肉芽腫性乳腺炎的臨床療效顯著，是一種合理優(yōu)化的中西醫(yī)結(jié)合治療方式，值得臨床推廣。

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（收稿日期：2019-07-30）