李律宇 廖江龍 謝向東

摘要：目的探討中藥熏洗及手法治療慢性跟腱病治療慢性跟腱病并運(yùn)用超微血管顯像技術(shù)（SMI）進(jìn)行前后對比的研究。方法收集2017年7月-2018年7月中云南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院診斷的慢性跟腱腱病的患者32例。應(yīng)用日本東芝 Aploi500 彩色多普勒超聲，對32例慢性跟腱腱病患者進(jìn)行檢測中醫(yī)外治治療前后，肌腱內(nèi)能量多普勤PDI及 SMI 血流信號改變，分析數(shù)據(jù)。結(jié)果32例患者中，治療前SMI探測到血流信號者26個，血流信號顯示率約81%，PDI探測到血流信號者6個，血流信號顯示率14%。經(jīng)過系統(tǒng)中醫(yī)外合治方法（推拿、中藥熏洗）治療兩周后SMI探測到血流信號者13個，血流信號顯示率約41%，PDI探測到血流信號者7個，血流信號顯示率32%。結(jié)論中醫(yī)外治法對跟腱腱病的血流信號改變明顯，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P值均<001）

關(guān)鍵詞：超微血管成像技術(shù);慢性腱病;跟腱;中藥熏洗;手法

中圖分類號：R686文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B文章編號：1007-2349（2019）11-0036-03

跟腱腱病是常見的跟腱過度使用性損傷[1]，而跟腱腱病屬于慢性腱病中的一種疾病，慢性腱病是一類主要以局部腫脹、疼痛、功能障礙為主要表現(xiàn)的肌腱疾病[2]。是運(yùn)動醫(yī)學(xué)的常見多發(fā)病[3-4]。在慢性腱病中還沒有找到明確的炎癥生化與組織學(xué)證據(jù)，無法判斷炎癥細(xì)胞與肌腱的病變之間存在直接關(guān)系。有實(shí)驗對比受損肌腱與正常肌腱，發(fā)現(xiàn)患病肌腱存在一定程度的新生血管和神經(jīng)的增生。這一現(xiàn)象可以解釋慢性腱病時肌腱疼痛的癥狀[5-6]。抓住慢性跟腱病的這一特征，檢測跟腱的新生血管數(shù)量，對血管增生（成纖維血管反應(yīng)）進(jìn)行評估，就可以早期發(fā)現(xiàn)慢性跟腱腱病，進(jìn)行早期干預(yù)。

藥物熏洗、手法等方式屬于中醫(yī)外治法范疇，主要指采用某種專用手法與藥物，通過相關(guān)作用于患者病變部位肌膚，繼而發(fā)揮通經(jīng)貫絡(luò)、調(diào)整陰陽血?dú)獾淖饔肹7-8]。超微血管成像（Super Micro-Vascular Imaging，SMI）是近年新發(fā)展的一種全新的低速血流顯像及微血管超聲成像技術(shù)，可顯示管徑>01 mm的低速微小血管，在無需造影的情況下即可對病變的微血管進(jìn)行成像[9]。

1資料與方法

11一般資料病例選取在2017年7月—2018年7月在云南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院診斷為慢性跟腱病的患者32例。其中男16例，女16例。所有病例均使用目前臨床常用的能量多普勒技術(shù)（Power Doppler Imaging，PDI）及較新的超微血管成像技術(shù)（SMI）兩種技術(shù)進(jìn)行對比研究。

12研究方法使用東芝公司Aplio500的彩色多普勒超聲診斷儀，觀察中醫(yī)外治法治療前后PDI及SMI血流信息的變化情況。使用探頭頻率5～14MHz，檢查時，保持超聲聲束與肌腱垂直。檢查方法：橫切與縱切檢查腱體末端腱腹移行處至止點(diǎn)下端的全程，記錄腱體以及止點(diǎn)處肌腱的包括形態(tài)、回聲、連續(xù)性;肌腱內(nèi)血流情況。探頭避免加壓，對增厚的肌腱首先收集患者能量多普勒（PDI）及超微血管成像（SMI）血流信息，應(yīng)用SMI技術(shù)探測增生滑膜內(nèi)血流信號的同時，應(yīng)用頻譜多普勒技術(shù)檢測血流信號。將中醫(yī)外治法（中醫(yī)熏洗、手法）干預(yù)前后的血流信號進(jìn)行對比。

13納入標(biāo)準(zhǔn)（1）臨床表現(xiàn)為跟腱的疼痛、壓痛以及功能受限[2]，有跟腱勞損病史。（參考全國中醫(yī)藥行業(yè)高等教育“十三五”規(guī)劃教材《中醫(yī)筋傷學(xué)》）;（2）中醫(yī)辨證為氣滯血瘀證;（3）年齡≥18 歲;（4）經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者簽署知情同意書。

14排除標(biāo)準(zhǔn)（1）患有皮膚疾病;（2）有肌腱斷裂史;（3）有外周血管疾病史;（4）有鼻炎疾病史。

15脫落標(biāo)準(zhǔn)（1）使用中藥熏洗后后出現(xiàn)紅疹等過敏反應(yīng);（2）患者依從性差，不能耐受手法治療，觀察數(shù)據(jù)采集不全。

16辨證分型標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn)參考《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》“氣虛血瘀證”，主證：局部刺痛，痛處固定，伴有行走時疼痛加重。舌質(zhì)暗或有瘀斑，舌苔白，脈弦或細(xì)澀。

17血流信號分級標(biāo)準(zhǔn)納入檢查結(jié)果，并參考增生滑膜內(nèi)血流信號分級標(biāo)準(zhǔn)[10]：0級：滑膜內(nèi)無血流信號;1級：滑膜內(nèi)可見1-2處點(diǎn)狀血流信號;2級：滑膜內(nèi)可見 3-4 處短線狀血流信號，未超過增厚滑膜的一半;3級：滑膜內(nèi)可見樹枝狀、網(wǎng)狀血流信號，并超過增厚滑膜的一半。

18中醫(yī)外治法（中醫(yī)熏洗、手法）干預(yù)方案骨折患者應(yīng)用中醫(yī)熏洗療法可有效治療跟腱腱病慢性損傷，具有消腫止痛、行血散瘀續(xù)筋之效。處方：當(dāng)歸15 g，蘇木12 g，沒藥10 g，赤芍15 g，透骨草15 g，五加皮10 g，桂枝10 g，漢防己10 g，海桐皮10 g，艾葉20 g，三棱3 0 g，莪術(shù)3 0 g。在中藥加 1500 mL清水煎沸倒入盆中，應(yīng)用局部熏洗法，30 min/次，2次/d，7d為1個療程，共治療2療程。

推拿按摩法是指通過拿捏、按揉等手法作用于病變部位從而達(dá)到疏經(jīng)活絡(luò)止痛的目的。推拿按摩不僅可有效改善局部血液循環(huán)，減輕疼痛，還有利于恢復(fù)肌腱功能。先在壓痛點(diǎn)行拇指按揉法約3 min;在壓痛點(diǎn)行彈撥手法5～10 min，沿肌群行拿法約5～8 min。2次/d，7 d為1個療程，共治療2療程。

19統(tǒng)計學(xué)方法采用 SPSS 190 軟件包進(jìn)行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)和例數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗;以P<005為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

212組治療前后超聲血流信號顯示情況比較32例患者中，治療前SMI探測到血流信號者26個，血流信號顯示率約81%，PDI探測到血流信號者6個，血流信號顯示率14%;SMI 與 PDI 成像方式、血流信號顯示率比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P值<001）。經(jīng)過系統(tǒng)中醫(yī)內(nèi)外合治方法（推拿、中藥熏洗）治療兩周后SMI探測到血流信號者13個，血流信號顯示率約41%，PDI探測到血流信號者7個，血流信號顯示率32%;SMI 與 PDI 成像方式間，血流信號顯示率比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P均<001）。見表1。

超聲可以清晰地顯示：PDI組較對照組肌腱腫脹、增粗（圖 1），邊界模糊，回聲減低，此外SMI 技術(shù)顯示病變肌腱內(nèi)低速血流信號增加（圖 2）。

222組血流信號分級情況對比慢性跟腱病肌腱內(nèi)能量多普勒及超聲微血管成像血流信號分級情況SMI組均明顯大于對照組PDI組，差[HJ2.2mm]異具有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=10142，0001;P<001）。

3討論

31中藥熏洗及理筋手法對慢性腱病療效顯著由于慢性損傷積累，得不到有效的修復(fù)，致使跟腱膠原纖維超微結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，肌腱生物學(xué)性能降低，影響修復(fù)能力而產(chǎn)生臨床癥狀。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，慢性跟腱病多為動負(fù)重部位的慢性勞損所致，病機(jī)為氣血瘀滯不暢，經(jīng)脈失養(yǎng)導(dǎo)致筋肉疼痛腫脹，活動受限。中藥熏洗及理筋手法乃是中醫(yī)外治法的重要手段之一，正如《醫(yī)學(xué)源流論》所言：“外科之法，最重外治”。此療法可以通改善進(jìn)肌腱的有效循環(huán)血流量，啟動肌腱修復(fù)機(jī)制從而緩解疼痛、改善癥狀。本研究病例的治療前后組SMI血流信號的改變明顯，可以說明中醫(yī)熏洗療法配合中醫(yī)手法按摩干預(yù)慢性跟腱病是有效的，此方法具有方便，療效顯著，復(fù)發(fā)率低等優(yōu)勢，臨床易于開展。并且利用低速血流顯像及微血管超聲成像技術(shù)對慢性跟腱病進(jìn)行診斷及治療效果的判斷，臨床上并不多見。它較常規(guī)超聲醫(yī)學(xué)影像技術(shù)更為敏感，更為客觀。

32SMI技術(shù)對低速血流信號較PDI技術(shù)敏感典型的慢性肌腱病癥狀——血管增生（成纖維血管反應(yīng)）和肌腱鈣化。有研究表明，慢性腱病的基本病理改變是腱的成纖維血管反應(yīng)，在MRI常規(guī)成像中，肌腱組織內(nèi)新生血管的顯示敏感性較低，不能直觀的顯示肌腱內(nèi)血流情況。在慢性肌腱病恢復(fù)中，肌腱病變部位的新生血管和神經(jīng)末梢增加[11]，而新生血管和神經(jīng)是引起疼痛的主要原因[12]。也就是說，正常肌腱內(nèi)一般是檢查不到血流信號的，當(dāng)肌腱出現(xiàn)慢性病損的時候，肌腱內(nèi)出現(xiàn)成纖維血管反應(yīng)，因此產(chǎn)生疼痛。此時若能檢出肌腱內(nèi)的微小血流，有助于慢性腱病的診斷和治療。反之臨床可以根據(jù)觀察肌腱內(nèi)的血流信號（成纖維血管反應(yīng)）號分布是否減少，可作為一項客觀的治療效果判斷指標(biāo)。而SMI技術(shù)可以評價組織微血流灌注，顯示組織內(nèi)的低速血流[13]。

PDI技術(shù)通常檢測不到血流信號或者檢測到1級信號的情況，在運(yùn)用SMI技術(shù)后，由于敏感度的增加，通?？梢詸z測到1級血流信號或者檢測到2級信號，SMI 技術(shù)較PDI 敏感度更高[14]。

33SMI較MRI檢查方便靈活、實(shí)時動態(tài)彩色多普勒超聲檢查早已運(yùn)用于肌骨鄰域，相對 MRI對肌腱內(nèi)鈣化成分顯示的敏感性更高，對急慢性期腱病的診斷敏感度總體上是優(yōu)于 MRI的。MRI因其能夠清晰顯示軟組織病變而成為無創(chuàng)性影像診斷方式。但臨床上并不能將MRI作為常規(guī)檢查，進(jìn)行有價值的評價。成像時患者體位的擺放，以及較高的檢查費(fèi)用，檢查用時較長，限制了MRI 的廣泛應(yīng)用。而超聲檢查因其簡便靈活、無創(chuàng)、實(shí)時動態(tài)、費(fèi)用較低和顯著提高的探頭分辨力，特別是在診斷應(yīng)用SMI技術(shù)中越來越為廣泛。SMI技術(shù)在診斷評估慢性腱病中病中因其對低速血流信號敏感，具有較高的應(yīng)用價值[15]。

綜上所述，在慢性跟腱病中運(yùn)用超微血管顯像技術(shù)進(jìn)行早期診治是一種很好的方法。

參考文獻(xiàn)：

[1]Riley GThe pathogenesis of tendinopathyA molecular perspective[J].Rheumatology（Oxford），2004，43：131-142

[2]陳世益腱病的基礎(chǔ)及臨床研究進(jìn)展[J].中國運(yùn)動醫(yī)學(xué)雜志，2014，23（3）：282-287

[3]Lian OB，Engebretsen L，Bahr RPrevalence of jumpers knee among elite athletes from different sports：a cross-sectional study[J].Am J Sports Med，2005，33：561-567

[4]Khan KM，Scott AMechanotherapy：how physical therapists prescription of exercise promotes tissue repair[J].Br J Sports Med，2009，43：247-252

[5]Hreljac A，Marshall RN，Hume PAEvaluation of lower extremity over use injury potential in runners[J].Med Sci Sports Exerc，2000，32：1635-1641

[6]Taunton JE，Ryan MB，Clement DB，et alA retrospective case-control analysis of 2002 running injuries[J].Br J Sports Med，2002，（36）：95-101

[7]張師僥，關(guān)雪峰中醫(yī)外治法治療膝骨性關(guān)節(jié)炎最新進(jìn)展[J].中國骨質(zhì)疏松雜志，2016，22（7）：907-911

[8]吳曙強(qiáng)中醫(yī)骨科治療老年骨性關(guān)節(jié)炎102例臨床療效觀察[J].海軍醫(yī)學(xué)雜志，2016，8（10）：76-77

[9]Hata JToshiba Medical SystemSeeing the UnseenNew Techniques in Vascular Imaging，Superb MicroVascular ImagingAvailable from：URL：http：//wwwToshiba medical systemscom（Accessed July 15，2016

[10]李萍，王正濱，牛曉燕彩色多普勒超聲診斷類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎手腕關(guān)節(jié)病變[J].中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2008，24（10）：1625-1627

[11]Taunton JE，Ryan MB，Clement DB，et alA retrospective case-control analysis of 2002 running injuries[J].Br J Sports Med，2002，（36）：95-101

[12]Bjur D，Alfredson H，F(xiàn)orsgren SThe innervation pattern of the human Achilles tendon：studies of the normal and tendinosis tendon with markers for general and sensory innervation[J].Cell Tissue Res，2005，320：201-206

[13]MAY，LI G，LI J，et alThe Diagnostic Value of Superb Microvascular Imaging（SMI）in Detecting Blood Flow Signals of Breast Lesions：A Preliminary Study Comparing SMI to Color Doppler Flow Imaging[J].Medicine，2015，94（36）：1502

[14]魏小雨，朱家安，陳征，等微血流成像技術(shù)在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎中的應(yīng)用價值[J].中國超聲醫(yī)學(xué)雜志，2015，31（9）：818-820

[15]孫宏，盧瑞剛，李碩，等超微血管成像技術(shù)在類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎滑膜血管翳中的應(yīng)用[J].中華醫(yī)學(xué)超聲雜志（電子版），2016，13（4）：254-257

（收稿日期：2019-09-09）