楊堯棟 周鴻飛

摘要：中風(fēng)后便秘是中風(fēng)后的常見(jiàn)并發(fā)證，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量及預(yù)后。臨床治療中，中醫(yī)在治療中風(fēng)后便秘方面較西醫(yī)有著多方面的的優(yōu)勢(shì)，不僅沒(méi)有西藥治療的副作用，而且效果顯著，能改善患者胃腸功能，增強(qiáng)體質(zhì)，是今后治療中風(fēng)后便秘的主要研究方向。現(xiàn)簡(jiǎn)要回顧近年來(lái)臨床報(bào)道的中風(fēng)后便秘的中醫(yī)治療方法。

關(guān)鍵詞：中風(fēng);便秘;綜述

中圖分類號(hào)：R25635文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A文章編號(hào)：1007-2349（2019）11-0088-03

中風(fēng)后便秘是指發(fā)生急性腦血管意外后出現(xiàn)的排便次數(shù)減少（每周少于三次），大便干結(jié)難下，排出困難或者排便反射減弱等需要借外力輔助排便的一類表現(xiàn)[1]，或是指腦血管意外發(fā)生前在已有便秘的基礎(chǔ)上有所加重。根據(jù)國(guó)內(nèi)外一些流行病學(xué)調(diào)查顯示[2-4]：中風(fēng)后發(fā)生便秘的幾率達(dá)到30%～60%。便秘不僅影響患者的生活質(zhì)量，而且還會(huì)因大便努掙而引起血壓升高誘發(fā)再次中風(fēng)、甚至猝死[5]，所以解決中風(fēng)后便秘臨床意義重大。

1發(fā)病機(jī)制

中醫(yī)認(rèn)識(shí)便秘始于《內(nèi)經(jīng)》中的“后不利”，“大便不利”，“大便難”，并且隨著歷代醫(yī)家的不斷探索，并基于內(nèi)經(jīng)所述“大腸者，傳道之官，變化出焉”，逐漸認(rèn)識(shí)到便秘是一種病位在大腸，致病因素眾多而導(dǎo)致大腸傳導(dǎo)不利的疾患。中風(fēng)后便秘的發(fā)病機(jī)制尚不明確，根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道大致可歸為以下幾點(diǎn)：（1）腦中風(fēng)類型以及中風(fēng)時(shí)腦部受影響的區(qū)域，都關(guān)系到便秘的發(fā)生率，其中以發(fā)生出血型中風(fēng)以及基底節(jié)區(qū)中風(fēng)時(shí)便秘的發(fā)生率最高[6];（2）食量減少且過(guò)食精細(xì)食物缺乏纖維素[7]的飲食因素;（3）長(zhǎng)期臥床缺乏運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致胃腸蠕動(dòng)減少[8]的活動(dòng)因素;（4）突然失去生活自理能力引起的焦慮、自卑、緊張等不良情緒[9]的心理因素，導(dǎo)致交感迷走神經(jīng)功能失常，從而出現(xiàn)胃腸功能障礙;（5）中風(fēng)后患者在治療過(guò)程中聯(lián)合使用的降壓、調(diào)脂、脫水利尿等治療藥[10]的藥物因素。

2中風(fēng)后便秘的中醫(yī)藥治療

21中醫(yī)內(nèi)治法中風(fēng)者多為年過(guò)半百，臟腑虛衰，肝腎陰虛，加之情志過(guò)極，氣機(jī)逆亂，五志過(guò)極而化火，發(fā)為內(nèi)風(fēng)，風(fēng)火夾痰夾瘀上擾發(fā)為中風(fēng)。所以最根本的病因可以分為兩種，一是實(shí)證陽(yáng)明氣機(jī)不利，宣降失司以致水不行舟，二是虛證陰血虧虛，腸燥津虧以致水不載舟。此還有較為復(fù)雜的虛實(shí)夾雜之證。

211虛證便秘虛證多見(jiàn)于老年患者及罹患中風(fēng)日久之人。老年患者年過(guò)半百而陰氣自半，多為肝腎陰虛、脾腎陽(yáng)虛，久病臥床多傷氣，氣虛則出恭無(wú)力。杜輝[10]以八珍湯加減治療氣血不足的虛證便秘，有效率為9565%，較西藥酚酞片治療效果更佳，且無(wú)副作用，停藥后不會(huì)引起腸道紊亂，值得推廣。曾莉莉等[11]以濟(jì)川煎為主治療脾腎陽(yáng)虛型便秘，有效率933%較對(duì)照組乳果糖口服液有明顯療效優(yōu)勢(shì)，且無(wú)不良反應(yīng)，藥力平和。

212實(shí)證便秘實(shí)證多為素體痰濕壅于中焦，痰郁化火或因中風(fēng)后腦絡(luò)瘀阻，血瘀則氣滯，最終都導(dǎo)致陽(yáng)明腑氣不降。葛暢等[12]以通腑泄熱為大法以自擬方（全瓜蔞、芒硝、厚樸、炒枳實(shí)、炒黃芩、火麻仁、黃芪、甘草）治療痰熱腑實(shí)證中風(fēng)后便秘，近期療效明顯，4周后隨訪療效持久穩(wěn)定。顧振杰[13]以星蔞承氣湯加減治療中風(fēng)急性期痰瘀互結(jié)，熱毒熾盛之便秘，結(jié)果不僅便秘癥狀得到改善，在偏癱、口眼[XC20080118.tif]斜、偏身感覺(jué)障礙等神經(jīng)功能缺陷的方面均有顯著療效。

213虛實(shí)夾雜便秘中風(fēng)病因病機(jī)復(fù)雜，臨床最為多見(jiàn)的還是以虛實(shí)夾雜為主的便秘證型，治療時(shí)需要兼顧本虛標(biāo)實(shí)兩方面，做到祛邪而不傷正，扶正而不留邪，須全面兼顧，中病即止。丁震環(huán)[14]以增液承氣湯加減治療熱結(jié)陰虧型的中風(fēng)后便秘，并根據(jù)患者本身體質(zhì)的不同而加以調(diào)節(jié)，服藥后患者排便每周次數(shù)增加，成型率提高，較西藥組有明顯的優(yōu)勢(shì)。宋金陽(yáng)[15]用補(bǔ)氣活血，潤(rùn)腸通便的理論，以補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減治療中風(fēng)后氣虛血瘀型便秘，以患者自身為對(duì)照，用藥前后有顯著改善。

綜上：中風(fēng)后便秘中醫(yī)證型可歸為虛、實(shí)、虛實(shí)夾雜三大類，仲景有云：治病要觀其脈證，知犯何逆并且隨證治之，比起西藥酚酞片、乳果糖等只著眼于局部的治療，中醫(yī)更注重對(duì)患者中風(fēng)本身病機(jī)的治療，或行氣活血以暢通氣機(jī)，或滋陰補(bǔ)陽(yáng)補(bǔ)氣養(yǎng)血，或祛痰瀉熱以通腑祛實(shí)，不僅治療便秘本身，對(duì)其他并發(fā)癥以及增強(qiáng)患者體質(zhì)同樣有益。

22中醫(yī)外治法中醫(yī)外治法是以經(jīng)絡(luò)、全息等理論為依據(jù)，通過(guò)針刺、艾灸、推拿、點(diǎn)穴、放血、拔罐、貼敷等多種手段作用于人體表面或是口腔、肛腸黏膜的治療方法。其特點(diǎn)是簡(jiǎn)便易得，副作用少，對(duì)于無(wú)法口服湯藥的患者來(lái)說(shuō)是個(gè)尤為有效的辦法。

221針灸治療針灸治療便秘從內(nèi)經(jīng)時(shí)代起經(jīng)過(guò)歷代醫(yī)家的不斷發(fā)展，到今天已經(jīng)在針灸的各個(gè)方面都做出了開(kāi)拓性的進(jìn)步。王俊霞等[16]應(yīng)用子午流注開(kāi)穴擇卯時(shí)（5～7時(shí)）聯(lián)合中頻脈沖療法治療中風(fēng)后便秘患者100例，以傳統(tǒng)子午流注配穴法和現(xiàn)代科學(xué)儀器相結(jié)合，療效顯著。冷孟桐等[17]根據(jù)《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》中“從陰引陽(yáng)，從陽(yáng)引陰”的思想，以及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)胃腸神經(jīng)病學(xué)研究的腦-腸軸[18]理論，采用俞募配穴法，針刺胃及大腸小腸的背俞穴和腹部的募穴，治療中風(fēng)后便秘，結(jié)果具有顯著療效，而且患者耐受程度高，無(wú)副作用，是值得推廣使用的外治方法。吳玉敏等[19]運(yùn)用頭針配合溫針灸刺激天樞、關(guān)元穴治療中風(fēng)后便秘，臨床結(jié)果顯示在排便次數(shù)、大便性狀、排便困難評(píng)價(jià)3個(gè)方面都較治療前有明顯改善。楊之源等[20]以鹽包熱敷配合艾灸神闕穴的方法治療100例中風(fēng)后便秘患者，神闕乃先天之根后天之本能聯(lián)系全身經(jīng)絡(luò)臟腑，配合艾灸回陽(yáng)之功可以調(diào)節(jié)腸腑運(yùn)轉(zhuǎn)，促進(jìn)排便。

222推拿治療推拿作為康復(fù)臨床中常用的治法，具體無(wú)痛無(wú)創(chuàng)，高接受度的物理療法，通過(guò)手法使作用力滲透胃腸，加速蠕動(dòng);同時(shí)也可以“以指代針”從遠(yuǎn)端操作刺激穴位調(diào)節(jié)經(jīng)絡(luò)來(lái)達(dá)到通腑的目的。王志杰等[21]根據(jù)大腸經(jīng)循行路線，在陽(yáng)溪穴與溫溜穴之間進(jìn)行指推操作并配合腹部按摩的推拿手法治療中風(fēng)后便秘患者40例，治療2周后患者排便困難程度減輕，排便次數(shù)增多，效果顯著。李洪艷等[22]將按摩與現(xiàn)代工業(yè)技術(shù)相結(jié)合，采用新型腸道按摩儀對(duì)中風(fēng)后便秘的患者進(jìn)行腸道按摩，療效明顯。

223穴位治療穴位治療是指以藥物貼敷，埋線刺激等方式對(duì)單穴、組穴、耳穴進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)間的穴位刺激治療，采取持續(xù)刺激的方式治療便秘。鄧慧明等[23]采用吸收快、副作用小的PGA 縫線，以穴位埋線的方式作用于足三里、天樞等穴，對(duì)穴位進(jìn)行長(zhǎng)效刺激。結(jié)果總有效率為9310%遠(yuǎn)超常規(guī)針刺治療。王燕萍[24]發(fā)現(xiàn)臨床用生大黃粉貼敷神闕穴治療腦卒中后便秘患者有效率達(dá)9250%，具有明顯療效。季杰等[25]以王不留行籽貼壓?jiǎn)蝹?cè)耳穴（直腸、大腸、肺、三焦、交感、便秘點(diǎn)）配合臨床基礎(chǔ)護(hù)理治療腦卒中急性期實(shí)證便秘，其療效優(yōu)于單純基礎(chǔ)護(hù)理。

綜上：中醫(yī)外治法由于手段多樣，互相兼容，臨床常使用“雞尾酒療法”將各種外治手段融合于一個(gè)治療方案中：從推拿到針刺;從體表經(jīng)穴到全息耳穴、眼針;從傳統(tǒng)器具到現(xiàn)代科技儀器等。這種將傳統(tǒng)與現(xiàn)代相融合，從各個(gè)角度，各種層面對(duì)胃腸功能進(jìn)行綜合調(diào)整以達(dá)到治療目的的“雞尾酒療法”是目前主流的方法。

23中醫(yī)內(nèi)外合治法臨床上常常內(nèi)外治法合用，既能相輔相成，增強(qiáng)療效又能彌補(bǔ)各自療法的劣勢(shì)，從各層面、多角度對(duì)疾病進(jìn)行治療。唐江岳等[26]基于腦和大腸以及大腸中菌落通過(guò)神經(jīng)內(nèi)分泌網(wǎng)絡(luò)相連接的“腦-腸-菌軸”理論采用撳針貼壓合并中藥為介質(zhì)的按摩手法的“針-膏-摩”療法治療腦卒中后便秘，治療結(jié)束后聯(lián)合組患者較其余對(duì)照組在雙歧桿菌和五羥色胺水平有明顯改善，改善“腦-腸-菌軸”的協(xié)調(diào)運(yùn)行，達(dá)到幫助患者排便的目的，此法臨床有明顯的療效，值得進(jìn)一步研習(xí)和推廣。

3小結(jié)

中醫(yī)藥治療中風(fēng)后便秘除了能避免使用西藥的副作用，還能恢復(fù)患者胃腸功能，兼顧中風(fēng)本身以及其他并發(fā)癥，改善患者身體素質(zhì)，甚至提前預(yù)防便秘，是一舉多得的選擇，并且在防治中風(fēng)后便秘的方法上也取得了初步的成效，然而在便秘的防治上還存在諸多問(wèn)題。（1）中醫(yī)對(duì)比西醫(yī)最擅長(zhǎng)之處在于未病先防，作為中醫(yī)可以應(yīng)用脈診、望診等中醫(yī)特色，對(duì)便秘的發(fā)生有針對(duì)性的進(jìn)行未病先防，節(jié)約醫(yī)療資源，但目前臨床缺乏類似循證醫(yī)學(xué)報(bào)道;（2）臨床對(duì)于中風(fēng)后便秘的防治還尚未形成體系，應(yīng)當(dāng)從患者發(fā)病入院開(kāi)始把握便秘發(fā)生前十天的高發(fā)期，分別從便秘的宣傳教育，家屬或配合的護(hù)理指導(dǎo)，便秘的防治措施等各個(gè)方面來(lái)綜合防治，并形成完善的治療體系融入中風(fēng)病的日常診療中;（3）目前中醫(yī)藥治療中風(fēng)后便秘的臨床文獻(xiàn)中缺乏大樣本，后期追蹤，證型分析的高質(zhì)量文獻(xiàn)，臨床缺乏標(biāo)準(zhǔn)的診療指南。這些都有待于繼續(xù)探究。

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（收稿日期：2019-07-30）