王東升，湯 健

腦性癱瘓(CP)是目前兒童致殘的主要疾病之一，以運(yùn)動(dòng)障礙及姿勢(shì)異常為主要表現(xiàn)，且患兒常可合并有語言、聽覺、情緒障礙等精神發(fā)育遲滯(MR)表現(xiàn)，嚴(yán)重影響患兒的身心健康和發(fā)育[1]。目前，CP合并MR的基礎(chǔ)治療方法為營養(yǎng)神經(jīng)和康復(fù)訓(xùn)練，可有效緩解患兒的臨床癥狀，但仍有部分患兒在康復(fù)訓(xùn)練后療效欠佳，故如何有效提高患兒的康復(fù)訓(xùn)練效果是醫(yī)師關(guān)注的熱點(diǎn)和難點(diǎn)。而鏡像視覺反饋療法、運(yùn)動(dòng)想象療法是近年來用于CP康復(fù)治療的新方法，且具有良好的療效，但目前關(guān)于其在CP合并MR患兒康復(fù)訓(xùn)練中的應(yīng)用報(bào)道較少[2-3]。對(duì)此，本研究給予CP合并MR患兒鏡像視覺反饋療法結(jié)合運(yùn)動(dòng)想象療法治療，探討其對(duì)患兒康復(fù)訓(xùn)練效果的改善作用，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年6月—2017年6月南京醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院收治的CP合并MR患兒100例。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)臨床癥狀、病史、實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)等檢查為CP合并MR[4]；病程1～24周；年齡1～6歲；無精神病病史；患兒家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：外傷性腦損傷或既往其他基礎(chǔ)疾病所致的運(yùn)動(dòng)功能障礙；有惡性腫瘤；有心、肝、腎等嚴(yán)重性疾病；合并有影響功能恢復(fù)的神經(jīng)或肌肉骨骼、肢體關(guān)節(jié)攣縮畸形等疾病；不可配合完成訓(xùn)練。本研究已經(jīng)我院倫理委員會(huì)審批通過，依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和常規(guī)組，每組50例，兩組性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)、病程、合并障礙比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，詳見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)組 給予常規(guī)營養(yǎng)神經(jīng)[神經(jīng)節(jié)苷脂(吉林英聯(lián)生物制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20093540)靜脈輸注治療，每次80 mg，每日1次]、全身水療(每日1次)、運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練(包括關(guān)節(jié)活動(dòng)度和被動(dòng)牽拉等抗痙攣治療、作業(yè)治療、語言治療、運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練等)、智力訓(xùn)練(適應(yīng)力、注意力、認(rèn)知力、理解力、表達(dá)力、精細(xì)動(dòng)作等)[5]等康復(fù)療法治療。

1.2.2 觀察組 在常規(guī)組基礎(chǔ)上給予鏡像視覺反饋療法結(jié)合運(yùn)動(dòng)想象療法治療。①訓(xùn)練前準(zhǔn)備：科室負(fù)責(zé)人安排一間相對(duì)獨(dú)立、安靜的病房，病床、桌子、椅子、35 cm×60 cm鏡子、形狀大小不同的物體(球、方木、圓柱體等)、日常用品(硬幣、鑰匙、筆、勺子、杯子等)，并主動(dòng)與CP患兒家屬溝通使其同意配合協(xié)作完成患兒的訓(xùn)練。②運(yùn)動(dòng)想象療法：指導(dǎo)患兒閉目仰臥于床，調(diào)整呼吸使之均勻、深而慢、全身放松，5 min后醫(yī)師與家屬共同通過言語、動(dòng)作協(xié)作患兒被動(dòng)進(jìn)行肘關(guān)節(jié)屈伸、前臂旋前與旋后，腕關(guān)節(jié)屈伸、腕關(guān)節(jié)橈尺側(cè)偏，拇指內(nèi)收與外展，手空抓握物體等訓(xùn)練及還有運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練、智力訓(xùn)練，并向患兒和家屬講解需要想象的各個(gè)動(dòng)作及其提示語，講明運(yùn)動(dòng)的感覺、計(jì)劃、流程等，待患兒和家屬熟悉后，指導(dǎo)家屬吸引患兒注意力并共同協(xié)作患兒想象上述動(dòng)作，每次20 min，每周5 d，周一與周四休息。③鏡像視覺反饋療法：患兒運(yùn)動(dòng)想象療法后醫(yī)師指導(dǎo)患兒端坐在桌旁、兩上肢置于桌面上休息5 min，其間醫(yī)師在距患兒1～1.5 m出垂直放一35 cm×60 cm鏡子并調(diào)節(jié)至其可看到自身鏡像，指導(dǎo)患兒在觀察自身鏡像下(若患兒不會(huì)主動(dòng)對(duì)視則指導(dǎo)其家屬吸引其注意力并引導(dǎo)患兒注視自身鏡像)完成運(yùn)動(dòng)想象療法中的訓(xùn)練，指導(dǎo)患兒觀察自身鏡像的運(yùn)動(dòng)成像(若患兒自己不能在觀察自身鏡像下完成的動(dòng)作，則由治療師輔助完成)，利用鏡像中所提供的視覺反饋?zhàn)尰純捍竽X認(rèn)為正良好地控制相關(guān)全身運(yùn)動(dòng)，治療師及患兒家屬和藹、溫和的與患兒進(jìn)行溝通交流，盡可能讓患兒完成訓(xùn)練，每天2次或3次，每周5 d，周一與周四休息。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 兩組均由同一組醫(yī)護(hù)人員于治療前、治療3個(gè)月、治療6個(gè)月后評(píng)估粗大運(yùn)動(dòng)功能、精神發(fā)育、功能獨(dú)立性情況。①粗大運(yùn)動(dòng)功能：采用粗大運(yùn)動(dòng)功能量表(GMFM)[6]評(píng)估，Cronbach′α信度系數(shù)為0.893、效度系數(shù)為0.850，共5個(gè)維度，采用人工計(jì)分法，得分越高表示功能越良好；②精神發(fā)育：采用兒心量表[7]評(píng)估，Cronbach′α信度系數(shù)為0.892、效度系數(shù)為0.851，共5個(gè)維度，采用人工計(jì)分法，得分越高表示神經(jīng)心理發(fā)育越良好；③功能獨(dú)立性：采用兒童功能獨(dú)立性評(píng)定量表(WeeFIM)[6]評(píng)估，Cronbach′α信度系數(shù)為0.894、效度系數(shù)為0.851，共6個(gè)維度，采用4級(jí)評(píng)分法(1～7分)，得分越高表明患兒獨(dú)立性越強(qiáng)。

2 結(jié) 果

2.1 兩組GMFM評(píng)分比較 兩組治療前GMFM評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，兩組治療后3個(gè)月、6個(gè)月GMFM評(píng)分明顯高于治療前，觀察組治療后3個(gè)月、6個(gè)月GMFM評(píng)分明顯高于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組GMFM評(píng)分比較(±s) 分

與同組治療前比較，1)P<0.05

2.2 兩組兒心量表評(píng)分比較 兩組治療前兒心量表評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，兩組治療后3個(gè)月、6個(gè)月兒心量表評(píng)分明顯高于治療前，觀察組治療后3個(gè)月、6個(gè)月兒心量表評(píng)分明顯高于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組兒心量表評(píng)分比較(±s) 分

與同組治療前比較，1)P<0.05

2.3 兩組WeeFIM評(píng)分比較 兩組治療前WeeFIM評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，兩組治療后3個(gè)月、6個(gè)月WeeFIM評(píng)分明顯高于治療前，觀察組治療后3、6個(gè)月WeeFIM評(píng)分明顯高于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表4。

表4 兩組WeeFIM評(píng)分比較(±s) 分

與同組治療前比較，1)P<0.05

3 討 論

CP是一種自受精卵至嬰兒期間發(fā)生非進(jìn)行性腦損傷和發(fā)育缺陷所致的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，其在我國的發(fā)病率約為0.18%，其中約60%以上的患兒合并MR，主要表現(xiàn)為感知、注意、記憶、語言、思維等功能障礙，若未能及時(shí)治療，在幼兒時(shí)期可表現(xiàn)為應(yīng)人能和應(yīng)物能全面落后，對(duì)患兒的身心健康和發(fā)育造成嚴(yán)重的不良影響[8-9]。

目前，CP合并MR主要的治療方法為綜合治療，通過營養(yǎng)神經(jīng)可有效促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)，而康復(fù)訓(xùn)練是其基礎(chǔ)治療方法，通過運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可在一定程度上改善患兒的運(yùn)動(dòng)障礙，通過智力訓(xùn)練則可在一定程度上促進(jìn)患兒神經(jīng)智能的恢復(fù)和發(fā)育，但由于其病情復(fù)雜多變、個(gè)體差異等因素影響，加之MR癥狀的影響，使患兒難以理解其家長及治療師的意圖，嚴(yán)重制約著患兒的康復(fù)訓(xùn)練效果，導(dǎo)致康復(fù)效果欠佳[10-11]。

而近年來，侯紅等[12-13]研究顯示，鏡像視覺反饋療法是利用一種鏡盒裝置進(jìn)行治療的視覺療法，可有效刺激腦部中樞神經(jīng)系統(tǒng)而調(diào)動(dòng)視覺功能，通過在病患面前置一塊可看到自身鏡像的鏡子，可通過該鏡像反饋一個(gè)假象而促使病患神經(jīng)軸突突觸聯(lián)系、神經(jīng)側(cè)支循環(huán)建立，對(duì)記憶的形成產(chǎn)生了重要作用。而有研究表明，運(yùn)動(dòng)想象療法是臨床上一種康復(fù)療法，通過想象激活某一活動(dòng)記憶在大腦特定區(qū)域、內(nèi)在地完成某項(xiàng)特定的活動(dòng)，可使被試者感覺自己完成了想象中的動(dòng)作，使運(yùn)動(dòng)記憶可在大腦中激活某一活動(dòng)的特定區(qū)域，從而達(dá)到提高運(yùn)動(dòng)功能的作用[14-15]。

本研究通過給予CP合并MR患兒鏡像視覺反饋療法結(jié)合運(yùn)動(dòng)想象療法治療，結(jié)果顯示，觀察組和常規(guī)組治療后3個(gè)月、6個(gè)月GMFM、兒心量表評(píng)分明顯高于治療前，觀察組治療后3個(gè)月、6個(gè)月GMFM、兒心量表評(píng)分明顯高于常規(guī)組，此結(jié)果與閆冬梅等[16-17]的研究結(jié)果基本一致，表明該療法能夠有效促進(jìn)患兒粗大運(yùn)動(dòng)功能、精神發(fā)育的康復(fù)。這可能是由于在本研究的康復(fù)訓(xùn)練中，先通過運(yùn)動(dòng)想象療法，由醫(yī)師和家屬協(xié)助患兒進(jìn)行和熟悉相關(guān)運(yùn)動(dòng)功能、智力等康復(fù)訓(xùn)練動(dòng)作，使患兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)被動(dòng)儲(chǔ)存相應(yīng)的運(yùn)動(dòng)記憶，并協(xié)助和指導(dǎo)患兒對(duì)該運(yùn)動(dòng)記憶進(jìn)行想象和激活，能夠使患兒感覺完成了想象中的動(dòng)作，提高了康復(fù)訓(xùn)練的效果，還加強(qiáng)了患兒對(duì)康復(fù)訓(xùn)練動(dòng)作的記憶；同時(shí)，配合鏡像視覺反饋療法，通過鏡像的作用在患兒大腦中構(gòu)建了一個(gè)“完全自我”的假象，能夠有效刺激患兒的中樞神經(jīng)系統(tǒng)而使其將鏡中成像想象為“真正”的自己，有效地激活了腦部肢體對(duì)應(yīng)運(yùn)動(dòng)皮層記憶區(qū)，使患兒在實(shí)際完成運(yùn)動(dòng)功能、智力等康復(fù)訓(xùn)練動(dòng)作時(shí)，能夠有效促使大量康復(fù)訓(xùn)練的相關(guān)信息輸送至腦內(nèi)而促使樹突與軸突發(fā)芽、提高突觸數(shù)量，激活此類區(qū)域中的鏡像神經(jīng)元(折射自身或他人相關(guān)動(dòng)機(jī)、行為意圖、判斷、動(dòng)作特征的一種大腦鏡面神經(jīng)元)，對(duì)大腦半球功能代償和功能重組產(chǎn)生了良好的促進(jìn)作用，幫助增強(qiáng)初級(jí)運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)中神經(jīng)元的興奮程度及完成運(yùn)動(dòng)功能的重組，增強(qiáng)了運(yùn)動(dòng)功能、智力等康復(fù)訓(xùn)練對(duì)運(yùn)動(dòng)、智力、認(rèn)知等功能的恢復(fù)作用，從而更有效地促進(jìn)了患兒粗大運(yùn)動(dòng)功能、精神發(fā)育的康復(fù)。此外，本研究中，兩組治療后3個(gè)月、6個(gè)月WeeFIM評(píng)分明顯高于治療前，觀察組治療后3個(gè)月、6個(gè)月WeeFIM評(píng)分明顯高于常規(guī)組，此與Muhbashir等[18]的研究結(jié)果基本一致，表明鏡像視覺反饋療法結(jié)合運(yùn)動(dòng)想象療法能夠有效提高CP合并MR患兒的功能獨(dú)立性。這可能是由于在本研究的鏡像視覺反饋療法結(jié)合運(yùn)動(dòng)想象療法治療中，其更有效地促進(jìn)運(yùn)動(dòng)、智力、認(rèn)知等功能的恢復(fù)，提高了患兒康復(fù)訓(xùn)練的效果，有利于促進(jìn)患兒身心發(fā)育，從而改善了患兒的功能獨(dú)立性。

而本研究也存在一定的局限性，如鏡像視覺反饋療法結(jié)合運(yùn)動(dòng)想象療法對(duì)CP合并MR患兒腦部中樞神經(jīng)刺激的機(jī)制作用復(fù)雜，且本次納入的樣本數(shù)較少，不足以代表所有患兒情況，但鏡像視覺反饋療法結(jié)合運(yùn)動(dòng)想象療法可有效促進(jìn)CP合并MR患兒粗大運(yùn)動(dòng)功能、精神發(fā)育的康復(fù)，有利于提高患兒的功能獨(dú)立性，有利于提高患兒康復(fù)訓(xùn)練的效果。