謝龍山 王國(guó)福

癲癇是腦細(xì)胞群異常的超同步化放電引起的突發(fā)性、暫時(shí)性、發(fā)作性腦功能紊亂的慢性神經(jīng)系統(tǒng)疾病,需要長(zhǎng)期的藥物治療?？拱d癇藥物導(dǎo)致的皮膚型藥物不良反應(yīng)是常見的藥物不良反應(yīng)之一,是與藥物劑量無(wú)關(guān)的副反應(yīng)綜合征,多見于芳香族抗癲癇藥物,其臨床表現(xiàn)包括輕度斑丘疹、超敏反應(yīng)綜合征(HSS)及Stevens-Johnson 綜合征(SJS)或中毒性表皮壞死松解癥(TEN)［1］。國(guó)內(nèi)研究顯示,服用抗癲癇藥物人群中3.61%(137/3793)的患者出現(xiàn)至少一種抗癲癇藥物導(dǎo)致的皮疹［2］。皮膚型藥物不良反應(yīng)常導(dǎo)致患者撤藥,因此避免其發(fā)生是臨床治療過程中的重要問題。目前漢族人群服用抗癲癇藥物前篩查人類白細(xì)胞抗原(human leukocyte antigen,HLA)基因的臨床應(yīng)用意義尚不清楚。本研究采用前瞻性研究,患者在首次或添加服用抗癲癇藥物前篩HLA-A、-B 基因型,根據(jù)HLA-A、-B 基因型選擇抗癲癇藥物,通過統(tǒng)計(jì)皮膚型藥物不良反應(yīng)的發(fā)生率來(lái)探討HLA 基因篩查在指導(dǎo)抗癲癇藥物個(gè)體化治療中的作用。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2018 年2 月～2019 年5 月來(lái)佛山市第一人民醫(yī)院功能神經(jīng)科就診的癲癇患者195 例,所有患者均知情同意,本次研究獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 研究方法

1.2.1 基因組DNA 制備 采集受試者外周靜脈血2 ml,置于乙二胺四乙酸二鉀(EDTA)抗凝的試管中-4 ℃冰箱保存。使用QIARamp 迷你提試劑盒(Qiagen,Hilden,Germany)從外周血提取基因組DNA。由上海荻碩貝肯生物科技有限公司使用ABI 3730 測(cè)序儀(Applied Biosystems,Foster City,CA,USA)進(jìn)行HLA 基因高分辨率分型測(cè)序。聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)(PCR)擴(kuò)增HLA-A、HLA-B 基因的DNA 片段所用的引物如下：①AF 和AR 用于擴(kuò)增HLA-A 基 因；(GTATGGATTGGGGAGTCCCAGCC(AF),(GAGCACAGGTCAGCGTGGGAAGA(AR)；②BF 和BR 用于擴(kuò)增HLA-B 基因(ACCCACCCGGACTCARARTCTCCT(BF),(CA CTCTAGACCCCAAGAATCTCACCTTTT(BR)。使用vector NTI 6.0(Informax Inc.,Gaithersburg,MD,USA)對(duì)HLA 的四個(gè)等位基因進(jìn)行序列比對(duì)。

1.2.2 治療方法 所有患者均在首次或添加服用抗癲癇藥物前篩HLA-A、-B 基因型,根據(jù)癲癇發(fā)作類型和HLA 基因型結(jié)果選擇用藥。HLA-B*1502 基因型陽(yáng)性患者避免服用CBZ,HLA-A*2402 基因型陽(yáng)性患者避免服用拉莫三嗪和CBZ。HLA-B*1502 和HLA-A*2402 基因型陰性患者根據(jù)癲癇發(fā)作類型選擇服用芳香族或非芳香族抗癲癇藥物。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 統(tǒng)計(jì)分析患者的基因分型及抗癲癇藥物不良反應(yīng)情況,并對(duì)發(fā)生不良反應(yīng)患者的臨床資料進(jìn)行分析?？拱d癇藥物導(dǎo)致皮膚型藥物不良反應(yīng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)：患者在皮膚型藥物不良反應(yīng)發(fā)生前的8 周內(nèi)首次服用抗癲癇藥物,經(jīng)皮膚科醫(yī)師診斷,排除與藥疹相似的其他皮疹如麻疹等疾病,符合藥疹的診斷和分型標(biāo)準(zhǔn)［3］。SJS 和TEN 的特點(diǎn)是為快速進(jìn)展的水泡樣皮疹,出現(xiàn)黏膜的糜爛和皮膚的脫落。按照黏膜的糜爛或者皮膚脫落面積與體表面積之比來(lái)分類,＜10%稱為SJS；＞30%稱為TEN；介于10%～30%之間稱為SJS 和TEN 重疊。斑丘疹的特點(diǎn)是皮膚的斑疹、丘疹,皮疹在停服致敏藥物后1～2 周后消失。

2 結(jié)果

2.1 基因分型及抗癲癇藥物不良反應(yīng)分析 195 例患者篩查HLA-A、-B 四位數(shù)基因型：HLA-B*1502 基因陽(yáng)性率為15.4%(30/195),HLA-A*2402 基因陽(yáng)性率為32.3%(63/195),HLA-B*1502 和HLA-A*2402 同時(shí)陽(yáng)性率為4.6%(9/195)。195 例患者服用抗癲癇藥物后均未出現(xiàn)重癥皮膚型藥物不良反應(yīng),4 例(2.05%)患者出現(xiàn)抗癲癇藥物導(dǎo)致的輕度皮膚型藥物不良反應(yīng)。

2.2 4 例輕度皮膚型藥物不良反應(yīng)患者的臨床分析 4 例輕度皮膚型藥物不良反應(yīng)患者的不良反應(yīng)潛伏期為1～3 個(gè)月,4 例皮膚型藥物不良反應(yīng)均有發(fā)熱癥狀,且持續(xù)發(fā)熱,體溫37.5～38.3℃,發(fā)熱時(shí)間為3～5 d。皮疹均從面部開始,逐漸發(fā)展至四肢、軀干,彌漫對(duì)稱性分布,有瘙癢,2 例患者停藥后皮疹自行消退,2 例患者停藥后服用抗過敏藥物皮疹消退。左乙拉西坦的平均維持劑量為(1307.69±253.18)mg,奧卡西平的平均維持劑量為(1080±105.23)mg,拉莫三嗪的平均維持劑量為(180±55)mg。1 例患者因服用左乙拉西坦出現(xiàn)輕度斑丘疹,其基因型為HLA-B*1502 陽(yáng)性；111 例HLA-B*1502 和HLA-A*2402 基因型陰性患者中3 例患者出現(xiàn)皮膚型藥物不良反應(yīng),其中2 例患者因奧卡西平導(dǎo)致輕度皮疹,1 例患者因拉莫三嗪導(dǎo)致輕度斑丘疹。4 例輕度皮疹患者臨床資料及基因型。見表1。

表1 4 例輕度皮膚型藥物不良反應(yīng)患者臨床資料及基因型

3 討論

皮膚型藥物不良反應(yīng)是抗癲癇藥物常見的副作用。臨床資料顯示,抗癲癇藥物導(dǎo)致輕度皮疹的發(fā)生率為2.8%,重癥皮膚型藥物不良反應(yīng)的發(fā)生率為1/1000～1/10000,但是其致殘致死率高達(dá)30%［4］。皮膚型藥物不良反應(yīng)的發(fā)生不僅導(dǎo)致患者停藥、撤藥從而影響癲癇發(fā)作的控制,而且會(huì)增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),不利于良好醫(yī)患關(guān)系的維系,因此,避免皮膚型藥物不良反應(yīng)的發(fā)生具有重要的臨床意義。目前皮膚型藥物不良反應(yīng)的發(fā)病機(jī)制尚不明確,研究表明,HLA 基因與特異性藥物反應(yīng)之間存在相關(guān)性。HLA 基因位于人類第6 號(hào)染色體的短臂上,是由一組緊密連鎖的復(fù)等位基因組成,是人體內(nèi)最復(fù)雜的遺傳多態(tài)性系統(tǒng),其主要功能是參與自我識(shí)別,調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)和對(duì)異體移植的排斥作用。2004 年臺(tái)灣學(xué)者研究發(fā)現(xiàn),漢族人群中CBZ-SJS/TEN 與HLA-B*1502強(qiáng)相關(guān)［3］,該項(xiàng)研究結(jié)果是遺傳藥理學(xué)研究中的一個(gè)重大的里程碑,隨后大量研究證實(shí)在HLA-B*1502 高頻地區(qū),HLA-B*1502 與CBZ-SJS/TEN 強(qiáng)相關(guān)［1,2］。因此美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局(FDA)建議中國(guó)裔、東南亞裔及印度裔等HLA高頻地區(qū)的患者在開始服用CBZ 之前,應(yīng)篩查HLA-B*1502基因型；HLA-B*1502 基因陽(yáng)性者禁止服用CBZ,除非預(yù)期收益明顯大于SJS/TEN 風(fēng)險(xiǎn)。近期研究發(fā)現(xiàn),在漢族人群中除HLA-B*1502 外,HLA-A*2402 可能是芳香族抗癲癇藥物導(dǎo)致的重癥皮膚型藥物不良反應(yīng)的共同風(fēng)險(xiǎn)因子［3］。目前國(guó)內(nèi)尚無(wú)關(guān)于評(píng)估HLA 基因檢測(cè)在指導(dǎo)抗癲癇藥物的臨床應(yīng)用研究。本研究在患者服用抗癲癇藥物前篩查HLA-A*2402/HLA-B*1502 基因型,結(jié)果顯示,患者服藥前篩查HLA 風(fēng)險(xiǎn)基因型,有利于避免重癥皮膚型藥物不良反應(yīng)的發(fā)生,同時(shí)也有利于降低輕度皮膚型藥物不良反應(yīng)的發(fā)生率,這與臺(tái)灣學(xué)者進(jìn)行一項(xiàng)多中心大樣本的前瞻性研究結(jié)果相似。臺(tái)灣學(xué)者探討服用CBZ 前篩查HLA-B*1502 基因型的臨床應(yīng)用價(jià)值,募集4877 例來(lái)自臺(tái)灣的23 家醫(yī)院的患者,所有患者服用CBZ 前篩查是否攜帶HLA-B*1502 基因型,HLA-B*1502陽(yáng)性的患者禁止服用CBZ,HLA-B*1502 基因陰性患者服用CBZ,服藥后電話隨訪2 個(gè)月,研究者以估計(jì)的SJS/TEN 歷史發(fā)病率作為對(duì)照,結(jié)果顯示HLA-B*1502 基因型陰性患者服用CBZ 后輕度皮疹的發(fā)生率為4.3%,HLA-B*1502 基因型陰性患者服用CBZ 后SJS/TEN 的發(fā)生率為0,明顯低于SJS/TEN 的歷史發(fā)生率0.23%(P＜0.01)［5］。左乙拉西坦是新型抗癲癇藥物,屬于吡咯烷酮衍生物,其皮膚型藥物不良反應(yīng)的發(fā)生率較低。本研究發(fā)現(xiàn)1 例左乙拉西坦導(dǎo)致輕度皮疹的患者基因型為HLA-B*1502 陽(yáng)性。既往一項(xiàng)評(píng)價(jià)非CBZ 抗癲癇藥所致藥疹與HLA-B*1502 基因相關(guān)性的研究結(jié)果顯示,3 例因左乙拉西坦導(dǎo)致藥疹的患者均為HLA-B*1502 基因陰性［6］。考慮到目前左乙拉西坦導(dǎo)致皮疹的發(fā)生率較低及相關(guān)報(bào)道鮮少,左乙拉西坦導(dǎo)致藥疹與HLA 基因的相關(guān)性尚不明確,仍需要進(jìn)一步研究。奧卡西平是CBZ 的10-酮基結(jié)構(gòu)類似物,代謝方式不同于CBZ,其抗癲癇療效與CBZ 類似,且副作用較小,目前被用作CBZ 的替代藥物。目前奧卡西平導(dǎo)致輕度皮疹與HLA-B*1502 基因的相關(guān)性亦不明確。臺(tái)灣漢族人群的研究結(jié)果顯示,HLA-B*1502 可能與OXCMPE 相關(guān)［7］,隨后對(duì)中國(guó)南方、北方漢族人群的研究未發(fā)現(xiàn)HLA-B*1502 與OXC-MPE 相關(guān)［8,9］。本研究結(jié)果顯示：2 例因奧卡西平導(dǎo)致輕度皮疹的患者均為HLA-B*1502 基因陰性,這與前期的研究結(jié)果一致。拉莫三嗪是一種新型芳香類抗癲癇藥物,其抗癲癇譜較廣。目前國(guó)內(nèi)外研究尚未發(fā)現(xiàn)一種特定的HLA 基因與拉莫三嗪 所致輕度皮疹相關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)1 例拉莫三嗪導(dǎo)致的輕度皮疹為HLA-B*1502 基因陰性,因此,HLA 基因與拉莫三嗪 所致皮膚型藥物不良反應(yīng)的相關(guān)性仍需研究。

綜上所述,在中國(guó)漢族人群中,服用抗癲癇藥物前篩查HLA-B*1502 和HLA-A*2402 基因型可以避免重癥皮膚型藥物不良反應(yīng)的發(fā)生及降低輕度皮膚型藥物不良反應(yīng)的發(fā)生率,對(duì)指導(dǎo)臨床個(gè)體化治療有很重要的指導(dǎo)意義。