李波 曾明 朱明錦 汪亞群 楊桂芬 孫迪 王魏偉 黃楚楚 葉蘇

[摘要] 目的 探討吞咽動作觀察療法對腦卒中患者吞咽障礙的影響。 方法 選取2018年9月～2019年1月于浙江省立同德醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)中心收治的腦卒中伴吞咽障礙患者32例，按隨機數(shù)字表法分為治療組（16例）和對照組（16例）。兩組患者均接受常規(guī)吞咽康復(fù)治療，治療組在常規(guī)吞咽康復(fù)治療前輔以吞咽動作觀察療法，即先看吞咽動作視頻10 min，然后再開始常規(guī)吞咽治療。對照組則采取常規(guī)吞咽康復(fù)不輔以吞咽動作觀察療法，而采用看風(fēng)景及建筑物視頻10 min，再開始常規(guī)吞咽治療。兩組患者治療頻率均為每周5次，持續(xù)8周。分別于治療前、治療8周后對兩組患者采用進食評估問卷調(diào)查（EAT-10）、經(jīng)口進食能力評估（FOIS）及滲透-誤吸評估（PAS）對腦卒中期患者的吞咽功能進行評定。 結(jié)果 治療前兩組患者各項評價指標評定差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;治療8周后，兩組患者上述指標較治療前均有所改善（P<0.05），且與對照組相比，治療組的EAT-10評分（18.87±6.07）、FOIS評級（5.20±1.10）、PAS評級（2.43±1.07）的改善較對照組顯著（P<0.05）。 結(jié)論 吞咽動作觀察療法有助于改善腦卒中吞咽障礙患者的吞咽功能。

[關(guān)鍵詞] 動作觀察療法;鏡像神經(jīng)元;腦卒中;吞咽功能障礙

[中圖分類號] R743.3? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2019）27-0104-04

[Abstract] Objective To investigate the effect of swallowing action observation therapy on swallowing dysfunction in stroke patients. Methods 32 patients with stroke and swallowing dysfunction admitted to the Rehabilitation Medical Center of Zhejiang Provincial Tongde Hospital from September 2018 to January 2019 were randomly divided into treatment group（16 cases） and control group（16 cases）. Both groups received routine swallowing rehabilitation. The treatment group was treated with swallowing action observation before routine swallowing rehabilitation， that was， the swallowing action video was first seen for 10 minutes， and then conventional swallowing treatment was started. In the control group， routine swallowing rehabilitation was taken without being supplemented with swallowing action observation therapy， and the scenery and building video were taken for 10 minutes， and then conventional swallowing treatment was started. The frequency of treatment in both groups was 5 times a week for 8 weeks. The swallowing function of patients with mid-stroke was assessed in two groups of patients before and after treatment for 8 weeks using the eating assessment tool（EAT-10）， functional oral intake scale （FOIS）， and penetration and aspiration scale（PAS）. Results There was no significant difference in the evaluation indexes between the two groups before treatment（P>0.05）. After 8 weeks of treatment， the above indexes were improved compared with those before treatment（P<0.05）. And the EAT-10 score（18.87±6.07）， FOIS rating（5.20±1.10）， and PAS rating（2.43±1.07） in treatment group were significantly improved than those of the control group（P<0.05）. Conclusion Swallowing action observation therapy can improve the swallowing function of patients with dysphagia in stroke.

[Key words] Motion observation therapy; Mirror neurons; Stroke; Swallowing dysfunction

吞咽功能障礙是卒中后較常見且非常嚴重的功能障礙之一[1]，超過50%的腦卒中幸存者會出現(xiàn)吞咽障礙[2]。卒中后吞咽障礙會增加吸入性肺炎、脫水及營養(yǎng)不良的風(fēng)險，嚴重影響患者的生存質(zhì)量，最終導(dǎo)致病死率增加[3，4]，給國家、社會及家庭帶來了沉重的負擔。因此，吞咽困難的治療對于中風(fēng)的恢復(fù)非常重要。目前對于吞咽困難的治療方法主要包括：吞咽訓(xùn)練、冷刺激、鼻胃管飲食和吞咽電刺激等，臨床實踐中發(fā)現(xiàn)雖然部分患者吞咽功能得到恢復(fù)，但就整體效果來看治療腦卒中吞咽障礙仍然是非常困難的[5]。

本研究成員在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，很多存在吞咽障礙的腦卒中患者，其吞咽功能有不同程度地受損，但是，其觀察和理解他人動作的能力卻沒有喪失，且吞咽也是一種可以被部分觀察到的動作。因此，我們設(shè)想：通過吞咽動作觀察的方法來促進腦卒中吞咽障礙患者吞咽功能的恢復(fù)。

1 資料與方法

1.1一般資料

選取2018年9月～2019年1月于浙江省立同德醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)中心收治的腦卒中患者32例。采用隨機數(shù)字表法將受試者分為治療組和對照組，每組16例，治療過程中按剔除及脫落標準、中止觀察標準進行病例排除。最后納入統(tǒng)計分析共32例，其中，治療組16例，對照組16例。兩組患者的年齡、性別、病程、卒中類型、腦區(qū)受損部位比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。本研究經(jīng)浙江省立同德醫(yī)院倫理委員會批準。

入選標準：①符合中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會制定的腦卒中診斷標準[6];②單側(cè)腦卒中;③首次腦卒中患者;④病程1～5個月;⑤所有納入的患者及家屬均簽屬知情同意書;⑥年齡25～70歲;⑦簡易精神狀態(tài)量表（Mini-mental state examination，MMSE）評分≥24分，可配合治療;⑧經(jīng)吞咽造影檢查確定為吞咽障礙;⑨國際標準視力表檢查，雙眼視力或矯正視力≥1.0;⑩生命體征穩(wěn)定，能夠耐受每天的治療量。

排除標準：①非首次發(fā)作的腦卒中;②存在其他影響患者吞咽功能的疾?。ㄈ缟窠?jīng)肌肉接頭、顱神經(jīng)病變、肌肉疾病、消化系統(tǒng)疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、口咽部器質(zhì)性病變、食管性疾病等）;③不配合治療;④精神心理疾病;⑤存在單側(cè)空間忽略;⑥眼科視力檢查異常。剔除及脫落標準：①治療過程中并發(fā)其他嚴重疾病;②患者治療依從性差，未完成治療自動終止者。中止觀察標準：①出現(xiàn)病情嚴重加重者應(yīng)立即中止觀察;②患者自行退出研究。

1.2 治療方法

兩組患者均予以相應(yīng)的常規(guī)藥物治療，如控制血壓、控制血糖、營養(yǎng)神經(jīng)、抗血小板聚集、穩(wěn)定血脂斑塊等。兩組患者均接受常規(guī)吞咽康復(fù)治療：如口腔感覺訓(xùn)練、口腔運動訓(xùn)練、電刺激、針刺等。治療組在常規(guī)吞咽康復(fù)治療前輔以吞咽動作觀察療法，5 d/周，1次/d，10 min/次，即看吞咽動作視頻10 min，然后再開始常規(guī)吞咽治療。對照組則采取看風(fēng)景及建筑物視頻10 min，再開始常規(guī)吞咽治療。兩組患者治療均持續(xù)8周。

吞咽動作觀察療法：治療師將吞咽動作視頻儲存在手機中，在治療前通過手機給受試者播放該視頻給受試者觀察，治療師確保受試者可以看清視頻內(nèi)容，以及確保受試者將注意力集中在視頻上，并告知受試者將在之后的吞咽治療中努力模仿視頻中的吞咽動作。本研究所用的吞咽動作視頻內(nèi)容包括觀看一個男子正面吃東西的視頻和一個吞咽動作的動畫示意視頻。風(fēng)景及建筑物視頻則為一處花園中心的噴泉視頻。

1.3評定方法

分別于治療前和治療8周后采用進食評估問卷調(diào)查（eating assessment tool，EAT-10）、經(jīng)口進食能力評估（functional oral intake scale，F(xiàn)OIS）及滲透-誤吸評估（penetration and aspiration scale，PAS）對腦卒中期患者的吞咽功能進行評定。

1.3.1 EAT-10? 共有10項與吞咽障礙相關(guān)的問題。每一項問題分為5個分數(shù)等級（0、1、2、3、4分）。各項最高得分為4分，各項0分為正常，4分為嚴重吞咽障礙，總分40分。每項評分在3分及以上為吞咽功能異常[7]。

1.3.2 FOIS? 該量表從1～7共分為7級。1級：完全不能經(jīng)口進食;2級：依賴管飼進食，最小量嘗試進食食物或者液體;3級：依賴管飼進食，經(jīng)口進食單一質(zhì)地的食物或液體;4級：完全經(jīng)口進食單一質(zhì)地的食物;5級：完全經(jīng)口進食多種質(zhì)地的食物，但需要特殊的制備或代償;6級：完全經(jīng)口進食不需要特殊準備，但有特殊的食物限制;7級：完全經(jīng)口進食沒有限制[8]。

1.3.3 PAS? 該評分通過對患者的吞咽造影檢查進行評級，分為8個等級。1級：食物未進入氣道;2級：食物進入氣道，存留在聲帶以上，并被清除出氣道;3級：食物進入氣道，存留在聲帶以上，未被清除出氣道;4級：食物進入氣道，附著在聲帶，并被清除出氣道;5級：食物進入氣道，附著在聲帶，未被清除出氣道;6級：食物進入氣道，進入聲帶以下，但可被清除出氣道或清除入喉部;7級：食物進入氣道，進入聲帶以下，雖用力亦不能清除出氣管;8級：食物進入氣道，進入聲帶以下，無用力清除表現(xiàn)[9]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS17.0版統(tǒng)計學(xué)軟件進行統(tǒng)計分析。性別、腦卒中類型、腦區(qū)病損部位等計數(shù)資料采用χ2檢驗。病程、年齡、EAT-10等均為符合正態(tài)分布的計量資料，其組內(nèi)比較采用配對t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗。FOIS、PAS為等級資料，其組內(nèi)數(shù)據(jù)治療前后的比較采用非參數(shù)檢驗的配對樣本W(wǎng)ilcoxon檢驗，組間數(shù)據(jù)的比較均采用非參數(shù)檢驗的獨立樣本Mann-Whitney U檢驗。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療前，兩組患者的各項評價指標間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。治療8周后，兩組患者的EAT-10評分、FOIS評級、PAS評級均優(yōu)于治療前（P<0.05），且治療組EAT-10評分、FOIS評級、PAS評級優(yōu)于對照組（P<0.05）。見表2。

3 討論

以往研究表明吞咽是一種復(fù)雜的感覺運動整合[10]，涉及到大腦皮質(zhì)和皮層下的神經(jīng)之間的相互作用，腦卒中吞咽障礙患者做吞咽活動時，其大部分與吞咽功能相關(guān)的大腦皮層激活程度是下降的，因而無法進行完全的吞咽活動[11]。傳統(tǒng)的吞咽困難治療方法主要是從外部訓(xùn)練、刺激吞咽器官，這是一種自下而上的手段，但這些外周的強化性刺激受到大腦感覺統(tǒng)合能力的影響且在神經(jīng)系統(tǒng)病理狀態(tài)下，臨床效果有限。因此近若干年來，吞咽困難的臨床康復(fù)治療未有突破性的進展。

隨著鏡像神經(jīng)元系統(tǒng)（mirror neuron system，MNS）的發(fā)現(xiàn)，為腦卒中吞咽障礙的康復(fù)治療提供了新思路。鏡像神經(jīng)元是指人們觀察他人做動作和自己執(zhí)行該動作引起相同腦皮質(zhì)神經(jīng)元激活，即具有“動作觀察-執(zhí)行匹配制”的神經(jīng)元[12-13]。MNS系統(tǒng)的兩個特征就是觀察-理解和這種“觀察-執(zhí)行匹配機制”在動作觀察、動作理解、動作模仿、運動想象、運動學(xué)習(xí)等過程中起重要作用。而這些神經(jīng)生理學(xué)過程又極大地影響著運動學(xué)習(xí)進程，在運動學(xué)習(xí)中通過動作觀察、意圖理解等激活MNS系統(tǒng)而發(fā)揮作用，目前的研究中已經(jīng)發(fā)現(xiàn)人腦中多個腦功能區(qū)可以在動作觀察中激活，其中部分腦功能區(qū)存在MNS，如Brodmann 大腦分區(qū)（Brodmann areas，BA）中的BA40、BA6等均存在MNS[14]。而健康人在觀察和執(zhí)行吞咽工作時，BA40、BA6同樣產(chǎn)生興奮。Kawai等[15]對12位健康的成人受試者分別進行了單純聽覺刺激、單純視覺刺激和視覺+聽覺混合刺激三種不同的刺激，在刺激時進行任務(wù)態(tài)功能磁共振（tasking-state fMRI，ts-fMRI）檢查發(fā)現(xiàn)：當單純聽覺刺激時，受試者的輔助運動區(qū)（supplementary motor area，SMA）激活;當單純視覺刺激時，受試者的雙側(cè)大腦的運動前區(qū)（premotor area）、初級運動皮層（primary motor area）被激活，左側(cè)大腦的前額葉（prefrontal area）也被激活;當視覺+聽覺混合刺激時，受試者的雙側(cè)大腦的前額葉、運動前回被激活;而輔助運動區(qū)、運動前回正是位于大腦Brodmann分區(qū)的BA6區(qū)，為MNS分布區(qū)。Ushioda等[16]讓10位健康的受試者接受一個視覺+聽覺的刺激，對照的視聽覺刺激采用觀察一個靜態(tài)的左側(cè)面部圖像和人工合成聲;然后通過腦磁圖（Magnetoencephalography，MEG）激活大腦皮層的激活情況，發(fā)現(xiàn)當動態(tài)動作和靜態(tài)圖片開始出現(xiàn)時，受試者視覺皮層-BA18被激活;當喝水聲音和人工合成聲一開始出現(xiàn)時，受試者的聽覺皮層-BA41、BA42被激活;特別當喝水動態(tài)動作出現(xiàn)前620～720 ms，以及喝水動態(tài)動作與其他刺激一起出現(xiàn)前620～720 ms，受試者的MNS分布皮層-BA6、BA40被激活;而且還發(fā)現(xiàn)，單純觀察喝水動態(tài)動作時檢測到的MEG，與觀察喝水動態(tài)動作+聽喝水聲檢測到的MEG的潛伏期、波幅有統(tǒng)計學(xué)上的差異。這就表明MNS在吞咽時也發(fā)揮作用，存在一部分吞咽相關(guān)的MNS[17]。很多腦卒中吞咽障礙患者雖然吞咽功能有不同程度的受損，但是觀察和理解他人動作的能力卻沒有喪失，吞咽作為一種可以被部分觀察到的動作，人腦中又存在吞咽相關(guān)的MNS，這為利用觀察吞咽動作行為來激活腦卒中患者MNS系統(tǒng)來改善吞咽功能提供了可能。近年來基于鏡像神經(jīng)元理論的動作觀察療法、運動想象、動作模仿及運動學(xué)習(xí)已經(jīng)成為運動、言語、認知等功能障礙康復(fù)的重要策略[18-20]。

本研究中兩組患者治療前各項評價指標均無顯著性差異，治療后兩組患者EAT-10、FOIS、PAS較治療前均有較明顯改善，且治療組的EAT-10、FOIS、PAS均優(yōu)于對照組。如前所述，考慮這是由于吞咽也是一系列動作，認為這可能是通過吞咽動作觀察的方法，激活腦卒中吞咽障礙患者的MNS（BA40、BA6等）;被激活的 MNS與支配吞咽活動相關(guān)的腦功能區(qū)之間形成有效的腦功能網(wǎng)絡(luò)連接，從而促使腦卒中吞咽障礙患者吞咽功能得到改善，吞咽功能的改善反饋回來再激活MNS，進一步促使受損的吞咽障礙相關(guān)腦功能網(wǎng)絡(luò)重建，形成良性循環(huán)。即可能機制是基于鏡像神經(jīng)元的動作觀察療法可以通過動作觀察激活大腦功能區(qū)（即：動作觀察-動作執(zhí)行的匹配系統(tǒng)-MNS），進而有效促進腦卒中患者吞咽功能等的恢復(fù)。

現(xiàn)代腦卒中康復(fù)的核心就是腦功能重塑，康復(fù)治療手段最終目標亦即促進腦功能區(qū)的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)的重建?；阽R像神經(jīng)元理論的療法，在中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)部可以直接激活MNS，從而使腦功能重塑的時機增多[21]，因此是一種自上而下的方法。而本研究采用的動作觀察療法，患者通過反復(fù)觀察吞咽動作視頻，可直接激活鏡像神經(jīng)元系統(tǒng)以促進吞咽功能區(qū)重組， 從而提高吞咽功能。此方法簡單易配合，對身體狀態(tài)要求相對較低，患者依從性好，還可以和傳統(tǒng)吞咽困難治療方法等相結(jié)合進一步提高療效，這種簡單易行的方法值得在腦卒中失語癥患者康復(fù)治療中推廣應(yīng)用。

綜上本研究針對腦卒中吞咽功能障礙患者，將吞咽動作觀察與傳統(tǒng)的吞咽康復(fù)治療技術(shù)相結(jié)合，發(fā)現(xiàn)此策略能顯著提升腦卒中吞咽困難患者的吞咽功能，進一步拓展動作觀察治療在腦卒中吞咽功能障礙中應(yīng)用的范圍，也為腦卒中吞咽功能障礙的患者提供一項有效的治療策略。本研究尚存在一些不足：樣本量有限，需要在將來試驗中進一步證實和補充;研究未對此方法的機制做相應(yīng)的影像學(xué)及電生理方面的檢測，在下一步研究中將予以補充運動誘發(fā)電位、功能磁共振或者腦磁圖等研究。

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（收稿日期：2019-04-23）