楊艷 胡晶晶

手外傷是外科較為常見的損傷性疾?。?］，如果手外傷不能及時獲得正確的處理，會影響手部功能，使病人的手部活動能力和生活質(zhì)量均受到限制［2］。而且，手外傷病人術后往往仍存在疼痛、腫脹和功能異常等問題，既往常規(guī)護理措施很少關注病人術后手部功能訓練與康復，最終導致術后出現(xiàn)肌腱粘連、關節(jié)僵硬和肌肉萎縮等并發(fā)癥，嚴重影響病人手部功能［3］。延續(xù)性護理是通過針對性的護理設計和及時、有效的隨訪，使病人術后從醫(yī)院到家庭均獲得合理、有效的連續(xù)性護理。近年來，延緩性護理得到了臨床的普遍認同和推廣使用［4］。

加速康復外科（enhanced recovery after surgery,ERAS）是建立在多學科協(xié)調(diào)合作的基礎上，以循證醫(yī)學為依據(jù)，采用多種有效措施減少病人在圍手術期的應激，避免相關并發(fā)癥的發(fā)生，提高圍手術期管理的高效性，從而促進病人康復［5，6］。我們對2016年7 月至2018 年6 月我科手術治療的118 例單側(cè)手外傷病人進行了前瞻性隨機對照研究，對比ERAS 理念下的改良延續(xù)性護理方案和常規(guī)護理方案的手外傷病人的手功能恢復情況、護理服務滿意度和康復鍛煉依從性，探討ERAS 理念下的改良延續(xù)性護理方案在手外傷病人中的應用效果。

資料與方法

一、納入與排除標準

納入標準：①符合手外傷診斷標準，具有手術指征；②單側(cè)手外傷；③年齡為18～55 歲；④術后病情穩(wěn)定，生活基本能自理；⑤意識清醒，理解及溝通能力較好；⑥自愿參與本研究，并簽署知情同意書。

排除標準：①雙側(cè)手外傷；②無指留存者；③手部存在先天畸形者；④手外傷合并嚴重心、肺、神經(jīng)系統(tǒng)等疾病，嚴重影響病人康復效果；⑤精神異常，認知功能、聽力及語言溝通障礙者；⑥中途退出者。

二、一般資料

根據(jù)以上納入與排除標準，將2016 年7 月至2018 年6 月于我院手外科就診并接受手術治療的118例單側(cè)手外傷病人納入本研究，按照隨機數(shù)字表法將病人分為觀察組和對照組，每組59例。觀察組采用ERAS理念下的改良延續(xù)性護理方案，男36例，女23 例；年齡為（38.10±8.10）歲（19～55 歲）；腕部受傷17例，手指受傷26例，掌部受傷16例。對照組采用常規(guī)護理方案，男38 例，女21 例；年齡為（38.53±8.61）歲（20～55歲）；腕部受傷15例，手指受傷28例，掌部受傷16例。兩組病人的性別、年齡、文化程度、受傷部位和受傷原因等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P均＞0.05，表1），具有可比性。

本研究經(jīng)我院倫理委員會審查批準。

三、常規(guī)護理方案

常規(guī)入院宣教、術前準備、術后護理和出院指導；囑病人出院后進行常規(guī)功能康復訓練，2～3次/d；復查時，對病人就具體問題開展護理指導。

四、ERAS理念下的改良延續(xù)性護理方案

1.基于ERAS的圍手術期多學科合作 ①病人入院時醫(yī)護共同接診，講解疾病及手術相關知識及注意事項，簽署知情同意書。②手術前1 d，麻醉師查房并向病人及家屬講解麻醉方式和相關注意事項；術中留置鎮(zhèn)痛泵，術后3 d根據(jù)具體情況調(diào)整鎮(zhèn)痛泵用量，必要時加用止痛藥物，確保病人鎮(zhèn)痛效果。③術后，康復師盡早參與康復訓練，制定康復訓練計劃，并根據(jù)病人具體情況及時調(diào)整，醫(yī)護人員和康復師指導病人積極進行康復訓練。④營養(yǎng)師根據(jù)病人具體情況制定針對性的飲食方案，保證病人圍術期營養(yǎng)攝入。⑤醫(yī)護人員根據(jù)病人的心理變化，及時進行心理輔導，協(xié)助病人克服手術前后的精神負擔和心理壓力。

表1 兩組一般資料比較

2.延續(xù)性護理方案 ①建立病人個體化護理檔案：以管床護士為單位對病人采取一對一的指導，告知病人及家屬延續(xù)性護理的內(nèi)容及重要性；對病人的相關資料，如病人個人信息、病史、治療方式、手術前后影像學資料、術后組織愈合情況及患手功能恢復情況等進行記錄和歸納、總結(jié)。②開展延續(xù)性護理：在病人出院時，對病人及家屬進行手外傷健康教育，并開展心理輔導，使病人正確認識疾病，并緩解其精神壓力，增強其積極康復的自信心；根據(jù)病人具體情況，為病人設計個體化、針對性的延續(xù)護理方案，包括飲食及鎮(zhèn)痛指導、手部傷口的護理措施、傷手功能的康復訓練方法等。③定期隨訪：病人出院后1 周電話隨訪了解病人護理情況及恢復情況，繼續(xù)向病人講解相關護理知識，提供持續(xù)、專業(yè)的護理指導；詳細了解病人手功能的康復鍛煉過程及鍛煉方式，根據(jù)病人的恢復情況給予耐心指導及改進意見，協(xié)助病人建立個人康復目標，鼓勵病人記錄康復日記；密切關注和了解病人的心理狀態(tài)，根據(jù)具體情況對病人進行心理疏導；囑病人按時換藥，每月復診1次，復診半年。復診時，護理人員配合主管醫(yī)生對患手功能進行評定、記錄，及時根據(jù)具體情況修訂護理方案。

五、評價指標

記錄、觀察兩組住院時間和出院后并發(fā)癥發(fā)生情況。術后第1天、出院時及術后6個月，采用視覺模擬疼痛量表（visual analogue scale,VAS）評分評價病人疼痛情況。出院時和術后6 個月，采用國際手外科學會總主動活動度（total active motion,TAM）評定標準評價病人患手功能恢復情況；國家專業(yè)手指功能評定標準［7，8］進行肌力（M 0～5 級）及感覺（S 0～4級）、靈巧性及協(xié)調(diào)性（包括手指的集團運動、腕關節(jié)分離運動、手指的分離運動、速度檢查和聯(lián)合反應檢查等項目）評價。

問卷調(diào)查病人住院和康復期間的護理服務滿意度。評價病人康復鍛煉依從性：①優(yōu)：能夠獨立或在家屬的協(xié)助下完成所有康復鍛煉內(nèi)容，遵醫(yī)囑按時復查；②良：能夠在家屬的協(xié)助下完成部分康復鍛煉內(nèi)容，基本做到按時復診；③差：中途放棄或不能堅持任一項鍛煉任務，不能做到按時復診。

六、統(tǒng)計學分析

采用SPSS 21.0統(tǒng)計學軟件（IBM公司，美國）對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，定量資料以均數(shù)±標準差（x±s）形式表示，采用獨立樣本t檢驗；定性變量資料采用Pearson卡方檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

一、VAS評分和患手功能恢復情況

觀察組術后第1天、出院時及術后6個月的VAS評分均明顯優(yōu)于對照組［（2.69±1.59）分vs.（5.03±1.50）分；（1.42±1.21）分vs.（2.58±1.23）分；（0.22±0.56）分vs.（1.02±1.11）分］，差異均具有統(tǒng)計學意義（P均＜0.05，表2）。

出院時，兩組病人患手的TAM、肌力及感覺、靈巧性及協(xié)調(diào)性比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P均＞0.05）；術后6 個月，觀察組患手的TAM、肌力及感覺、靈巧性及協(xié)調(diào)性分別為74.51°±7.65°、（110.56±7.78）分、（2.51±1.14）分，均明顯優(yōu)于對照組的58.47°±5.03°、（94.37±3.85）分、（4.02±1.14）分，差異均具有統(tǒng)計學意義（P均＜0.05，表3）。

二、護理服務滿意度和康復鍛煉依從性

觀察組護理服務滿意度為98.31%（58/59），明顯優(yōu)于對照組的83.05%（49/59），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；觀察組病人康復鍛煉依從性優(yōu)良率為98.31%（58/59），明顯高于對照組的86.44%（51/59），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，表4）。

三、住院時間和并發(fā)癥

觀察組住院時間較對照組明顯縮短［（7.31±2.12）dvs.（12.02±2.33）d］，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，表4）。出院后，觀察組發(fā)生關節(jié)僵硬1 例，瘢痕攣縮1 例，并發(fā)癥發(fā)生率為3.39%；對照組發(fā)生關節(jié)僵硬5例，瘢痕攣縮3例，肌肉萎縮2例，并發(fā)癥發(fā)生率為16.95%；兩組病人出院后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.600，P=0.741）。

表2 兩組病人不同時間點VAS評分比較（x±s，分）

表3 兩組病人出院時、術后6個月患手TAM、肌力及感覺、靈巧性及協(xié)調(diào)性比較（x±s）

表4 兩組病人護理服務滿意度和康復鍛煉依從性比較

討 論

隨著現(xiàn)代醫(yī)學技術的進步，手外傷作為一種常見的外科創(chuàng)傷，其臨床診療水平及手術成功率方面均有明顯提升［9］。但是手術的成功只是治療手外傷的基礎，手功能的良好恢復才是治療的最終目標，而手功能的完全恢復取決于術后功能鍛煉［10，11］。延續(xù)性護理作為一種重要的護理模式，在家庭護理機構(gòu)和社區(qū)中被廣泛應用［12］。Lea等［13］研究顯示嚴重手外傷出院病人延續(xù)性功能鍛煉有助于改善手部癥狀，有利于促進手部功能恢復。ERAS 是通過多學科協(xié)調(diào)合作，減少病人圍手術期應激，改善術后疼痛、腫脹等癥狀，減少并發(fā)癥的發(fā)生，促進術后功能恢復，縮短住院時間［6］。本研究中，我們將傳統(tǒng)延續(xù)性護理方案進行改良，以ERAS 的理念對手外傷病人的圍術期及出院后的康復期進行專業(yè)化、個體化、人性化、合理化的護理指導和醫(yī)療幫助，對出院病人進行積極、持續(xù)的護理及康復指導。

本研究結(jié)果顯示，接受ERAS 理念下的改良延續(xù)性護理方案的手外傷病人住院時間明顯縮短，術后疼痛、護理服務滿意度、康復鍛煉依從性、術后并發(fā)癥和患手功能恢復情況均明顯優(yōu)于接受常規(guī)護理方案的病人。

綜上所述，對手外傷病人采用基于ERAS 理念下改良延續(xù)性護理方案不僅能有效促進病人術后功能的加速恢復，減少并發(fā)癥的發(fā)生，而且體現(xiàn)了醫(yī)療服務中的人文關懷，有助于更好的醫(yī)患關系的建立。因此，基于ERAS 理念下改良延續(xù)性護理方案優(yōu)勢明顯，具有重要的推廣價值，但由于本研究對象較少且來自單一中心，在未來的推廣實施過程中仍需不斷總結(jié)和創(chuàng)新，不斷改善和充實，為病人制定出更為科學、合理的護理方案。