楊震 翟淑丹 張利卜 楊釗 劉曉園 朱磊 徐文貴

天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院分子影像及核醫(yī)學(xué)診療科 300060

【病例一】

1 簡要病史與相關(guān)檢查

患者女性，52歲，主訴高血壓1個月，發(fā)現(xiàn)腹膜后腫物5 d?；颊?個月前無明顯誘因出現(xiàn)頭痛、心悸等癥狀，發(fā)作時伴大汗淋漓，無惡心、嘔吐、視物模糊等不適時測血壓為180/120 mmHg，自服降壓藥后血壓降至正常范圍，癥狀好轉(zhuǎn)。后間斷出現(xiàn)高血壓，最高可達220/170 mmHg，伴頭痛、心悸及大汗等癥狀。期間患者出現(xiàn)1次低血壓80/50 mmHg，伴頭暈，余無不適。在外院行腹部CT的結(jié)果顯示，腹主動脈右前方有腫物，考慮為惡性腫瘤。實驗室檢查結(jié)果顯示，肝、腎功能及胃腸腫瘤標志物未見異常。

2 PET/CT影像學(xué)表現(xiàn)

由圖1可見，腹膜后腹主動脈與下腔靜脈間有腫物影，密度不均勻，CT值為15~30 HU，增強后未見明顯強化，與鄰近十二指腸水平段分界不清，PET顯像示腫物邊緣略見放射性濃聚，SUVmax值為2.5，最大直徑約4.2 cm，其右旁可見不規(guī)則軟組織致密影，CT值為38 HU，PET顯像略見放射性濃聚，SUV值為2.0。腫物周圍多發(fā)小結(jié)節(jié)，邊界尚清，PET顯像部分略見放射性濃聚，SUVmax值為1.7。

課外閱讀，離不開教材選文學(xué)習(xí)示范。對教材選篇有效處理，學(xué)生掌握不同文本閱讀方法。分析教材選文，不是“學(xué)生根據(jù)教師的指令在課文里找表面的信息”，而是使學(xué)生明白詩歌閱讀是通過對字詞的理解走向詩人情感、散文閱讀從句子中理解作者獨特情感、小說閱讀在于謀篇布局與細節(jié)等具體閱讀方法。針對同文體中不同文本，教會學(xué)生不同的閱讀方法，形成多樣化閱讀能力。學(xué)習(xí)《套中人》，學(xué)生能掌握閱讀《群魔》《小公務(wù)員之死》等反映現(xiàn)實小說的閱讀方法。閱讀示范包括環(huán)境示范。文學(xué)理論認為：閱讀是讀者與作者、作品、世界的對話。閱讀對話需要安靜環(huán)境。每周語文課或語文晚自習(xí)安排學(xué)生安靜閱讀的時間。

【病例二】

1 簡要病史與相關(guān)檢查

患者男性，50歲，右肺癌術(shù)后近2年，術(shù)后病理：腺癌。術(shù)后輔助化療4周期后常規(guī)隨訪復(fù)查未見明顯異常，近1周前復(fù)查，上腹B超檢查結(jié)果顯示胰頭后方有腫物，考慮為轉(zhuǎn)移瘤。實驗室檢查結(jié)果顯示血常規(guī)及肝腎功能大致正常，肺部腫瘤標志物未見異常。

2 PET/CT影像學(xué)表現(xiàn)

由圖2可見，腹膜后區(qū)門-腔靜脈間有類圓形腫物，密度不均，CT值為15~35 HU，增強掃描后呈不均勻強化，CT值為20~67 HU，其內(nèi)可見無強化壞死區(qū)。腫物與鄰近下腔靜脈黏連、分界不清，直徑約3.5 cm，PET顯像可見異常放射性濃聚，SUVmax值為33.8。

PET/CT對副神經(jīng)節(jié)瘤有一定的鑒別意義。與胃泌素瘤、胰島素瘤等大多數(shù)神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤不同，副神經(jīng)節(jié)瘤具有較強的18F-FDG攝取能力，具體機制較為復(fù)雜，尚未完全闡明，已發(fā)現(xiàn)可能跟部分基因突變及缺氧的微環(huán)境有關(guān)[8]。PET/CT診斷副神經(jīng)節(jié)瘤具有較高的靈敏度，但缺乏特異性，所以僅依靠18F-FDG濃聚水平無法對腫瘤組織學(xué)來源做出準確判斷，要綜合CT影像特點來進一步定位、定性、定量，有時CT增強掃描非常有必要，它可清晰顯示腫瘤的質(zhì)地及血供特點，為診斷提供有力的幫助。對于臨床有高血壓、心悸、心慌病史者，更應(yīng)提出嗜鉻細胞瘤（副神經(jīng)節(jié)瘤）可能。

【影像學(xué)診斷】

病例二的影像特征主要表現(xiàn)為門-腔靜脈間腫物密度不均勻，呈囊實性，增強CT掃描后呈不均勻強化，其內(nèi)可見無強化壞死區(qū)；PET顯示異常放射性濃聚。若患者既往有肺腺癌病史，首先要考慮轉(zhuǎn)移可能?；颊咝g(shù)前不能夠明確是否有此腹膜后病灶，既往復(fù)查系統(tǒng)也不完善，因此不能夠確定病灶發(fā)展速度的趨勢。我們分析其影像特點：腹膜后單一病灶、囊實性、增強后呈不均勻強化、SUVmax達33.8。一般肺腺癌轉(zhuǎn)移灶異常濃聚程度較少能夠達到30以上，再結(jié)合肺部腫瘤標志物正常，我們得出肺癌伴腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的一元論可能性較小，但不能完全排除。那么二元論的話，會是哪種病變可能呢？我們再從來源定性上逐步鑒別分析：間葉組織來源的腫瘤（如肉瘤）放射性濃聚程度高，但肉瘤一般惡性程度高、生長迅速、包膜不完整，浸潤及轉(zhuǎn)移發(fā)生早，患者惡病質(zhì)狀態(tài)表現(xiàn)明顯。神經(jīng)來源腫瘤如神經(jīng)鞘瘤常位于脊柱旁，與脊柱關(guān)系密切。當腫瘤生長到一定程度會壓迫神經(jīng)，可出現(xiàn)相應(yīng)癥狀。而副神經(jīng)節(jié)瘤常表現(xiàn)為高血供特點，即腫瘤實質(zhì)及間隔明顯強化，囊變壞死區(qū)無明顯強化，腫瘤周圍或瘤內(nèi)可見粗大強化的血管結(jié)構(gòu)[7]。在腹膜后其他神經(jīng)源性腫瘤、纖維組織細胞瘤中均很少出現(xiàn)，而且生長較緩慢，一般包膜完整。綜上鑒別分析，結(jié)合此例CT影像特點及PET濃聚程度，考慮神經(jīng)源性腫瘤可能性大，不排除轉(zhuǎn)移的可能。

病例二病理學(xué)診斷：副神經(jīng)節(jié)瘤，局灶細胞生長活躍。免疫組化：TTF-1（?），Syn（+），CgA（+），CD56（+），CK7（?），Ki-67（<1%），S-100（支持細胞+）。

【病理診斷】

病例一病理學(xué)診斷：副神經(jīng)節(jié)瘤伴囊性變，局部浸潤性生長，具有復(fù)發(fā)惡變潛能。免疫組化：CD10（?），Vim（+），EMA（?），CA-9（?），Inhibin（?），Melan-A（?），Syn（+），CgA（+）。

病例二，系右肺癌術(shù)后，腹膜后區(qū)門-腔靜脈間有類圓形腫物，考慮為：①轉(zhuǎn)移；②神經(jīng)源性腫瘤。

【討論辨析】

與此同時，2017年5月份，金隆公司安排1次年度檢修，期間硫酸課對凈化二氧化硫脫吸塔內(nèi)部分分酸管及填料進行疏通以及更換檢查處理，再結(jié)合公司化驗分析提供的數(shù)據(jù)顯示得知（表3）：年修前四月數(shù)據(jù)中銅砷濾餅中硫含量平均值為56.7%；而年修結(jié)束后的四月數(shù)據(jù)中銅砷濾餅中硫含量平均值為35.1%，而這兩個月廢酸中As含量卻變化不大。

設(shè)計模式是軟件設(shè)計經(jīng)驗的總結(jié)，它允許直接復(fù)用他人已經(jīng)成功使用過的設(shè)計和體系結(jié)構(gòu)，并能快速做出有利于系統(tǒng)復(fù)用、擴展的選擇[1]。

圖1 副神經(jīng)節(jié)瘤患者（女性，52歲）的18F-FDG PET/CT圖 圖中，A：病灶平掃CT圖；B：病灶PET圖；C：病灶PET/CT融合圖；D：病灶增強CT圖；E：全身CT圖；F：全身PET圖；G：全身PET/CT融合圖；H：全身最大密度投影。FDG：氟脫氧葡萄糖；PET：正電子發(fā)射斷層顯像術(shù)；CT：計算機體層攝影術(shù)。Fig.1 18F-FDG PET/CT images of paraganglioma (female, 52 years old)

圖2 副神經(jīng)節(jié)瘤患者（男性，50歲）的18F-FDG PET/CT圖 圖中，A：病灶平掃CT圖；B：病灶PET圖；C：病灶PET/CT融合圖；D：病灶增強CT圖；E：全身CT圖；F：全身PET圖；G：全身PET/CT融合圖；H：全身最大密度投影。FDG：氟脫氧葡萄糖；PET：正電子發(fā)射斷層顯像術(shù)；CT：計算機體層攝影術(shù)。Fig.2 18F-FDG PET/CT images of paraganglioma (male, 50 years old)

腹膜后副神經(jīng)節(jié)瘤缺乏特異的臨床表現(xiàn)，一般以腹痛為首發(fā)癥狀，部分病例可觸及腫塊。腫瘤細胞增長緩慢，倍增時間約為4.2年[4]。臨床依據(jù)腫瘤有無分泌兒茶酚胺類物質(zhì)的功能，將副神經(jīng)節(jié)瘤分為功能性和非功能性，功能性者占15%~24%。功能性副神經(jīng)節(jié)瘤患者常由于分泌過多的兒茶酚胺類物質(zhì)而引起陣發(fā)性或持續(xù)性高血壓、頭暈、頭痛、心悸、多汗及偶發(fā)的胃腸道功能紊亂等癥狀[5]。其引起的高血壓癥狀多在腫瘤手術(shù)切除后自行緩解[6]。

腹膜后副神經(jīng)節(jié)瘤好發(fā)于40~50歲成人，無明顯性別差異[1]。多為單發(fā)，多發(fā)者罕見[2]。腹膜后副神經(jīng)節(jié)瘤與腹主動脈等大血管毗鄰，侵襲性高，對患者的生命威脅較大，5年生存率僅約36%，且較其他部位的副神經(jīng)節(jié)瘤而言，腹膜后副神經(jīng)節(jié)瘤具有更高的轉(zhuǎn)移傾向。早期診斷、及時手術(shù)切除是治療腹膜后副神經(jīng)節(jié)瘤的最佳方法[3]。

本研究中所選兩例患者腹膜后病變定位較明確，因與下腔靜脈關(guān)系密切，部分層面脂肪間隙消失，故定位于腹膜后沒有異議。病例一患者以間斷、交替高低血壓伴頭痛等主要癥狀就診，外院CT示腹膜后有囊性腫物。從患者PET/CT圖像中我們可以看到病灶表現(xiàn)為囊性變?yōu)橹鳎鰪姾笪匆娒黠@強化，定位于腹膜后副神經(jīng)節(jié)瘤好發(fā)部位，結(jié)合患者較為典型的臨床癥狀，診斷為副神經(jīng)節(jié)瘤的可能性最大。一般神經(jīng)源性腫瘤PET顯示較高放射性濃聚，此例患者可能由于囊性成分較多導(dǎo)致局部放射性攝取較低。我們仔細觀察發(fā)現(xiàn)，病灶局部與鄰近十二指腸水平段黏連，分界不清，有沒有其他病變可能性呢？我們根據(jù)影像征象來進一步鑒別分析，十二指腸原發(fā)腫瘤一般會有局部腫塊、腸壁增厚、管腔不規(guī)則狹窄、腸外侵犯和周圍臟器改變及壺腹部腫瘤伴隨膽道系統(tǒng)、胰管的擴張等表現(xiàn)，增強掃描病灶呈不同程度的強化，好發(fā)部位一般位于降段，此病例中，腫物CT增強掃描后未見明顯強化，也無十二指腸腫瘤原發(fā)征象，所以十二指腸原發(fā)腫瘤可能性小。十二指腸間質(zhì)瘤從發(fā)生部位、增強特點以及PET顯示放射性濃聚程度等亦基本可以排除。其他諸如淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移亦可以排除，患者全身無與之相關(guān)的原發(fā)病灶。惡性淋巴瘤受累的淋巴結(jié)是均勻強化的，且病灶廣泛，而單獨的腹膜后淋巴瘤，會出現(xiàn)“主動脈漂浮征”等影像征象，與該例患者的影像表現(xiàn)不符。淋巴結(jié)結(jié)核以十二指腸及回盲部多見（結(jié)核菌在腸道易吸收部位），而且通常有發(fā)熱、盜汗等結(jié)核中毒癥狀，與此病例表現(xiàn)不符?；チ鲆话愣际腔祀s囊性腫物，其內(nèi)可見特征性脂肪密度灶、液-脂平面、頭結(jié)節(jié)、鈣化灶等征象。間葉組織來源的腫瘤如肉瘤，實性成分為主，PET顯示放射性濃聚程度一般都較高，與之特點不符合。根據(jù)影像特征排除了以上其他常見腹膜后病變，那么診斷也就清晰明了，我們最終的影像診斷為副神經(jīng)節(jié)瘤，雖然十二指腸來源腫瘤可能性極小，亦在報告中有所提及，為臨床提供一種診斷思路，不失可取之處。該例患者經(jīng)手術(shù)切除病理證實為副神經(jīng)節(jié)瘤，囊性變與影響相符合，其中提示局部浸潤性生長，具有復(fù)發(fā)惡變潛能，體現(xiàn)在與鄰近十二指腸黏連，分界不清，局部與所包繞腸管的影像特征相符合，但PET顯示的濃聚程度與其惡性程度不是很相關(guān)，這也可能與病灶主要以囊性病變?yōu)橹鞯目赡苄源?，需要我們進一步總結(jié)分析。

病例一，腹膜后腹主動脈與下腔靜脈間有腫物，考慮為良性或低度惡性腫瘤：①副神經(jīng)節(jié)瘤；②不排除十二指腸來源惡性腫瘤。

由于基礎(chǔ)建設(shè)工程行業(yè)的管理制度化和規(guī)范化，監(jiān)理工程師在實際的監(jiān)理工作中，原則性問題也越來越少，因為在施工的過程中，大多數(shù)的業(yè)主和承包商都有較強的安全意識，能夠嚴格按照規(guī)范去進行施工。但是還是存在素質(zhì)較差的業(yè)主和不規(guī)范的施工單位，一旦出現(xiàn)原則性問題，監(jiān)理工程師的協(xié)調(diào)工作就顯得舉步維艱。比如：為了趕工期進場的材料，檢測結(jié)果還未出來就投入使用；不按照實際的施工工序進行施工；監(jiān)理工程師沒有進行驗收就進入下一道施工工序等問題，然而業(yè)主的一些代表對這些問題也表示默認。這些問題一般是業(yè)主方有關(guān)的，一旦處理不好，就會激化矛盾，所以監(jiān)理工程師應(yīng)該對這些問題進行靈活處理，不要僵化問題，使其更難處理。

腹膜后腫瘤種類較多，根據(jù)組織來源可以分為神經(jīng)源性、生殖細胞源性、淋巴組織、間葉組織等幾類。

裝配式建筑可實現(xiàn)質(zhì)量提升、提升效率、減少人工、減少消耗。尤為適宜推廣EPC模式，但是不應(yīng)狹隘化，而要廣義理解。靈山島尖九年一貫制學(xué)校項目在各專業(yè)的設(shè)計、施工階段均考慮廣義裝配式，是廣義裝配式的一次實踐。希望本項目能在綠色、循環(huán)、低碳的可持續(xù)發(fā)展方向更進一步，推進我國建筑工業(yè)化的發(fā)展進程。

對原發(fā)性腹膜后腫瘤的鑒別診斷價值較高的征象，我們通過文獻總結(jié)如下，①匍匐狀生長：表明腫瘤質(zhì)地軟或是源于行走在腹膜后結(jié)構(gòu)間隙的組織，生長較緩，不會對鄰近結(jié)構(gòu)產(chǎn)生侵犯，一般提示為良性神經(jīng)源腫瘤或者囊腫性病變。②脂肪：多類原發(fā)性腹膜后腫瘤可觀測到脂肪，但最為常見的是畸胎瘤與脂肪肉瘤。③水樣密度：常見于畸胎瘤、淋巴管囊腫，腸源性囊腫和部分腫瘤也能夠表現(xiàn)為水樣密度，如胚胎癌等。其中畸胎癌、節(jié)細胞神經(jīng)纖維瘤能夠觀察到軟組織成分與強化，畸形瘤則表現(xiàn)為多種密度混雜，鑒別難度不大。④⑥囊腫樣表現(xiàn)：只存在于腸源性囊腫和淋巴管囊腫，其內(nèi)部為清亮液體，故該征象的靈敏度較高[9]。⑤鈣化：通常認為惡性鈣化為散在斑點狀、偏心性、境界模糊鈣化，而研究表明，間葉瘤、神經(jīng)纖維瘤同樣存在此類鈣化，同時少數(shù)惡性腫瘤邊緣存在清晰的結(jié)節(jié)狀鈣化，故鈣化的診斷鑒別價值不大。⑥強化特征：無強化或顯著增強并與血管密度相近，對鑒別原發(fā)性腹膜后腫瘤的良惡性價值最大[10]。血管來源腫瘤、副神經(jīng)節(jié)瘤較多見，后者存在高血壓等癥狀，同時可觀察到內(nèi)部血管紆曲，表明其血流供應(yīng)充足，具備特征性。無強化患者只見于成熟畸胎瘤與囊腫性病變，前者成分較多，后者為均勻的水樣密度，區(qū)分較簡單[11]。

綜上所述，腹膜后病變種類繁多，各類病變不典型者常常難以鑒別。利用PET/CT診斷及鑒別副神經(jīng)節(jié)瘤與其他腹膜后腫瘤有一定的價值，增強CT能清晰顯示副神經(jīng)節(jié)瘤的影像學(xué)特征，顯示腫瘤本身及其周圍情況，為診斷提供有效信息。臨床工作中我們要結(jié)合臨床資料和影像特征綜合分析，從而得出較為準確的影像學(xué)診斷結(jié)果，為臨床提供幫助。

【專家點評】

副神經(jīng)節(jié)瘤（paraganglioma，PGL）多見于腹膜后，其中位于腎上腺髓質(zhì)的副神經(jīng)節(jié)瘤又稱嗜鉻細胞瘤。本文2例腹膜后副神經(jīng)節(jié)細胞瘤18F-FDG PET/CT顯像不易與其他腹膜后病變相鑒別，筆者從其影像學(xué)特征及臨床特點等方面進行綜合分析、鑒別診斷，總結(jié)診斷思路，為臨床工作中得出較為準確的影像學(xué)診斷提供幫助，提高了對腹膜后副神經(jīng)節(jié)瘤的影像學(xué)特征的認識。圖中顯示PGL 具有較強的18F-FDG攝取能力，研究發(fā)現(xiàn)與傳統(tǒng)的影像學(xué)方法包括CT、MRI、123I-MIBG SPECT等相比，18F-FDG PET/CT在PGL轉(zhuǎn)移性病灶的檢出率中具有優(yōu)勢。因此，2014年美國內(nèi)分泌學(xué)會嗜鉻細胞瘤專項小組建議應(yīng)用18FFDG PET/CT來評估轉(zhuǎn)移性PGL。18F-FDG PET/CT診斷PGL的原發(fā)灶及轉(zhuǎn)移灶均具有較高的靈敏度，但缺乏特異性，僅依靠18F-FDG濃集水平無法對腫瘤組織學(xué)來源做出準確判斷。對腹膜后PGL診斷時需要結(jié)合患者臨床表現(xiàn)、實驗室檢查等相關(guān)臨床信息。親交感神經(jīng)的多示蹤劑聯(lián)合PET/CT顯像有益于正確診斷。

點評專家邱大勝教授，主任醫(yī)師，碩士導(dǎo)師，影像醫(yī)學(xué)與核醫(yī)學(xué)博士，湖北省腫瘤醫(yī)院核醫(yī)學(xué)（PET/CT）主任，從事腫瘤綜合影像診斷20余年，發(fā)表科研論文30余篇。現(xiàn)任中華醫(yī)學(xué)會核醫(yī)學(xué)分會腫瘤核醫(yī)學(xué)委員；中國抗癌協(xié)會腫瘤核醫(yī)學(xué)常委；湖北省醫(yī)學(xué)會核醫(yī)學(xué)分會常委；武漢市核醫(yī)學(xué)會委員；湖北省口腔醫(yī)學(xué)會口腔放射專委會常委。