張科 譚紅霞 宋波

1重慶市涪陵中心醫(yī)院老年病科 408000；2重慶市涪陵中心醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科408000

冠心病是心血管內(nèi)科患者死亡的最常見原因，據(jù)報(bào)道顯示其發(fā)病率超過10%[1]。隨著經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）術(shù)的不斷發(fā)展，臨床上行PCI的冠心病患者逐漸增多。99Tcm-MIBI心肌灌注顯像是可以反映心肌灌注情況的無創(chuàng)性檢查，且同時(shí)可以獲得左室壁運(yùn)動及心功能等各項(xiàng)指標(biāo)，其臨床應(yīng)用價(jià)值逐漸受到重視[2]。目前已有研究報(bào)道99Tcm-MIBI用于冠心病患者危險(xiǎn)度分層，可以為患者是否行PCI術(shù)的決策提供有力證據(jù)[3]。患者行PCI后6個(gè)月易發(fā)生支架內(nèi)再狹窄，99Tcm-MIBI用于再狹窄的診斷以及遠(yuǎn)期預(yù)后評估均有較好效果[4-5]。但有關(guān)99Tcm-MIBI應(yīng)用于冠心病患者PCI后近期效果的研究較少。行PCI后的治療效果判斷不應(yīng)局限于狹窄的血管是否再通，缺血心肌有無回復(fù)血流灌注是判斷的關(guān)鍵。本研究通過對124例冠心病患者于行PCI前、后行99Tcm-MIBI檢查，發(fā)現(xiàn)99Tcm-MIBI是判斷PCI術(shù)后近期療效和預(yù)后的有效方法。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2014年10月至2017年3月于重慶市涪陵中心醫(yī)院就診的124例行PCI術(shù)的冠心病患者作為研究對象，其中男性68例、女性56例，患者年齡43~79（61.89±17.21）歲，病程3~6年，平均病程（4.38±1.64）年。于行PCI前3 d內(nèi)行99Tcm-MIBI心肌灌注顯像，需同時(shí)行99Tcm-MIBI靜息心肌灌注顯像（rest myocardial perfusion imaging，RMPI）和負(fù)荷心肌灌注顯像（stress myocardial perfusion imaging，SMPI）。PCI術(shù)后3 d內(nèi)行99Tcm-MIBI-SMPI。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）冠心病的診斷符合2014版《冠心病診斷與治療指南》中的標(biāo)準(zhǔn)[6]，（2）患者均有胸悶、典型或不典型胸痛等臨床癥狀，并經(jīng)冠狀動脈造影檢查，結(jié)果顯示1支以上冠狀動脈管腔狹窄≥50%。（3）患者行PCI的適應(yīng)證均符合《中國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南2012》中的標(biāo)準(zhǔn)[7]，且冠狀動脈造影檢查結(jié)果顯示1支以上冠狀動脈管腔狹窄≥70%。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并急性心肌梗塞、不穩(wěn)定型心絞痛、嚴(yán)重心律失常、心功能III-IV級、嚴(yán)重心瓣膜病、急性肺栓塞、心肌炎者不納入研究。所有患者均知情同意并簽署知情同意書，本研究通過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。術(shù)后3 d內(nèi)行99Tcm-MIBISMPI。

1.2 99Tcm-MIBI心肌灌注顯像的方法

99Tcm-MIBI-SMPI檢查前2 d內(nèi)停用擴(kuò)血管藥和抗心律失常藥，4 h內(nèi)禁食。行常規(guī)血生化、心電圖和心臟超聲檢查，心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測不良反應(yīng)。建立靜脈輸液雙通道，一側(cè)微泵持續(xù)推注ATP 0.14 mg/kg·min，共6 min。另一側(cè)于泵入ATP 3 min末時(shí)注射顯像劑99Tcm-MIBI，總量925~1110 MBq。發(fā)生以下4種情況時(shí)，應(yīng)立即停止ATP 泵入，嚴(yán)重時(shí)應(yīng)給予硝酸甘油、氨茶堿等藥物治療：①心電圖顯示ST段下降大于2.5 mm或抬高大于1 mm；②典型的胸悶、胸痛的心絞痛癥狀；③血壓急劇升高，大于220/100 mmHg或血壓急劇下降，舒張壓<50 mmHg；④嚴(yán)重的心律失常。ATP泵入的總量為0.84 mg/kg。0.5 h后進(jìn)食牛奶或油煎蛋等高脂食物，1.5 h后行SPECT心肌灌注顯像檢查。采集數(shù)據(jù)用心電圖為門控信號，平面像每個(gè)心動周期采集8～16幀，RR窗寬為15%，矩陣128×128，斷層像每個(gè)心動周期采集8～12幀，RR窗值為20%，矩陣為64×64，由于每幀包含8～12份圖，故采集時(shí)間要明顯延長，以保證重建圖像有足夠的計(jì)數(shù)，減少統(tǒng)計(jì)誤差對圖像的影響。通過計(jì)算機(jī)疊加多個(gè)心動周期，獲取心肌灌注圖像的同時(shí)，也獲取左心室壁運(yùn)動及心功能指標(biāo)參數(shù)。

99Tcm-MIBI-RMPI 于行99Tcm-MIBI-SMPI 1 d后進(jìn)行，圖像采集方法同99Tcm-MIBI-SMPI。對比負(fù)荷和靜息狀態(tài)下的灌注顯像結(jié)果。

1.3 99Tcm-MIBI心肌灌注顯像結(jié)果的評價(jià)方法

采用美國心臟協(xié)會的方法將左心室按照冠狀動脈的分布分成17個(gè)心肌節(jié)段[8]。采用4分法評價(jià)顯像結(jié)果：0分為放射性分布正常，1分為放射性分布輕度稀疏，2、3分分別為放射性分布中度或重度稀疏，4分為放射性分布缺損?？傌?fù)荷分值（summed stress score，SSS）為99Tcm-MIBI-SMPI檢查中17個(gè)節(jié)段得分的總和，總差分值為99Tcm-MIBISMPI中17個(gè)節(jié)段得分的總和減去99Tcm-MIBIRMPI中17個(gè)節(jié)段得分的總和。99Tcm-MIBI-SMPI與99Tcm-MIBI-RMPI 差值≥1時(shí)為可逆性缺損，差值為0時(shí)為不可逆性缺損。

1.4 心功能指標(biāo)的評估方法

所有患者術(shù)前和術(shù)后均通過心臟彩色超聲多普勒成像儀（飛利浦高端智能彩色超聲系統(tǒng) HD15）對患者心功能進(jìn)行評估，其中左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fractions，LEVF）用于評估左室射血功能，左心室舒張末容積（end-diastolic volume，EDV）用于評估左室舒張功能，左心室收縮末期容積（end-systolic volume，ESV）用于評估左心室收縮功能。

1.5 隨訪指標(biāo)

PCI術(shù)后的患者，接受99Tcm-MIBI-SMPI檢查后出院，根據(jù)99Tcm-MIBI-SMPI顯示的缺血完全改善（RMPI放射性分布完全改善）、部分改善（RMPI放射性分布部分改善）、未改善（RMPI放射性分布未改善）3種情況將患者分為3組。出院1年內(nèi)每間隔6個(gè)月對患者進(jìn)行電話隨訪。統(tǒng)計(jì)指標(biāo)如下。嚴(yán)重心血管事件包括：①半年或1年內(nèi)發(fā)生心肌梗死；②半年或1年內(nèi)發(fā)生心源性死亡。一般心血管事件包括：①半年或1年內(nèi)再次行PCI或心臟搭橋術(shù)；②半年或1年內(nèi)再次出現(xiàn)心絞痛癥狀，且嚴(yán)重程度不低于PCI手術(shù)前。124例入組患者均納入統(tǒng)計(jì)，無失訪及刪失病例。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 24.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差的形式表示，在方差齊性檢驗(yàn)（Levene's test）示方差均齊性的條件下，兩組間數(shù)據(jù)比較采用student-t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)（百分比）的形式表示，兩組間數(shù)據(jù)比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05時(shí)表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者行PCI前、后99Tcm-MIBI-SMPI結(jié)果的對比

124 例冠心病患者中，PCI術(shù)前99Tcm-MIBISMPI檢查顯示可逆性缺損節(jié)段272個(gè)，不可逆性缺損節(jié)段360個(gè)，SSS總分為1598分，PCI術(shù)后99Tcm-MIBI-SMPI檢查顯示可逆性缺損節(jié)段25個(gè)，改善247個(gè)（247/272=90.81%），不可逆性缺損節(jié)段198個(gè)，改善162個(gè)（162/360=45.00%），SSS總分為636分。圖1為1例冠心病患者PCI術(shù)前、后99Tcm-MIBI-SMPI的對比結(jié)果，可見患者術(shù)前有可逆性缺損2個(gè)（前壁近間隔、前上間隔），不可逆性缺損3個(gè)（左心室下壁、側(cè)壁、下壁近心底部），術(shù)后3處缺損明顯改善，2處未改善（左心室下壁、前上間隔）。

2.2 患者PCI術(shù)前和術(shù)后心功能指標(biāo)的對比

患者PCI術(shù)后的心功能參數(shù)LVEF、EDV 和ESV較PCI術(shù)前均有明顯的改善，且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=?7.450、4.304、12.144，均P<0.01）（表1）。

圖1 冠心病（男性、68歲）患者PCI術(shù)前和術(shù)后99Tcm-MIBI結(jié)果比較 圖中，A：PCI術(shù)前SMPI示左心室下壁、側(cè)壁、前壁近間隔、前上間隔可見放射性分布稀疏、其中下壁近心底部位呈放射性分布缺損，其余部位放射性分布大致均勻；PCI術(shù)前RMPI示左心室下壁、側(cè)壁負(fù)荷顯像呈放射性分布稀疏區(qū)域可見放射性不完全填充，左心室下壁近心底未見放射性填充，前壁近間隔、前上間隔部位呈完全放射性填充，其余部位放射性分布大致均勻；B：PCI術(shù)后RMPI示左心室前壁、側(cè)壁、下壁放射性分布稀疏（包括下壁近心底術(shù)前為放射性分布缺損區(qū)）可見明顯放射性攝取增加，其中側(cè)壁、前壁近心尖、下壁近心尖基本完全恢復(fù)；PCI術(shù)后SMPI示左心室下壁、下側(cè)壁及前上間隔放射性分布稀疏。PCI：經(jīng)皮冠狀動脈介入治療；SMPI：負(fù)荷心肌灌注顯像；RMPI：靜息心肌灌注顯像。Fig.1 Comparison of 99Tcm-MIBI results before and after percutaneous coronary intervention in a patient with coronary heart disease (male, 68 years old)

2.3 患者PCI術(shù)后心血管事件發(fā)生率的對比

124 例患者接受PCI術(shù)后，99Tcm-MIBI-SMPI結(jié)果顯示缺血節(jié)段完全改善36例，部分改善62例，未改善26例。99Tcm-MIBI-SMPI顯示缺血完全改善、部分改善、未改善的3組患者半年和一年心血管事件總發(fā)生率有明顯的升高趨勢，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=142.668、106.225，均P<0.05）（表2）。

表1 124例冠心病患者經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術(shù)前和術(shù)后心功能指標(biāo)對比Table 1 Comparison of cardiac function indexes before and after percutaneous coronary intervention in 124 patients with coronary heart disease

表2 124例不同缺血程度的冠心病患者發(fā)生心血管事件的情況（例）Table 2 Comparison of death and acute cardiovascular events in 124 patients with coronary heart disease of different degrees of ischemia

3 討論

PCI術(shù)后99Tcm-MIBI-SMPI檢查顯示，可逆性缺損節(jié)段25個(gè)，改善247個(gè)（247/272=90.81%）?？赡嫘匀睋p節(jié)段能否改善是評估患者PCI 手術(shù)效果的關(guān)鍵。不可逆性缺損節(jié)段198個(gè)，改善162個(gè)（162/360=45.0%），198個(gè)缺損節(jié)段沒有改善的原因分析可能為：①狹窄或堵塞的血管沒有再通，PCI手術(shù)失?。虎谛募〗M織缺血時(shí)間過長，血流灌注恢復(fù)后壞死的心肌細(xì)胞無法恢復(fù)功能；③行SMPI檢查時(shí)心肌細(xì)胞功能尚未完全恢復(fù)；④發(fā)生PCI術(shù)后再狹窄。有研究結(jié)果顯示，PCI術(shù)后1~3 d即可發(fā)生再狹窄，發(fā)生率可達(dá)10%，再狹窄的發(fā)生率在PCI術(shù)后半年內(nèi)迅速上升[9]。因此，PCI術(shù)后99Tcm-MIBI-SMPI檢查結(jié)果顯示不可逆性缺損節(jié)段的改善可以肯定PCI術(shù)的效果，但放射性分布稀疏和（或）缺損沒有改善不能說明PCI術(shù)沒有效果。

我們的研究結(jié)果顯示，99Tcm-MIBI-SMPI顯示缺血完全改善、部分改善、未改善3組患者半年和一年心血管事件總發(fā)生率有明顯的升高趨勢，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這說明PCI術(shù)后行99Tcm-MIBISMPI檢查不僅可以觀察PCI的手術(shù)效果，也可以反映患者的預(yù)后，即99Tcm-MIBI-SMPI檢查結(jié)果顯示缺損節(jié)段改善越完全，患者的預(yù)后越好，心血管事件發(fā)生率越低。但本研究納入的患者樣本量不大，且為電話隨訪，患者并未經(jīng)過影像學(xué)檢查證實(shí)結(jié)論，因此預(yù)后的結(jié)果可能具有一定的局限性。

綜上，對行PCI術(shù)的冠心病患者手術(shù)前后進(jìn)行99Tcm-MIBI心肌灌注顯像檢查，可以較好地評估PCI的近期療效，同時(shí)對遠(yuǎn)期預(yù)后也有一定的預(yù)測作用。