李雙萍，和雪改，毛毅敏

肺癌是全球范圍內(nèi)病死率較高的一種惡性腫瘤［1］。靜脈血栓栓塞癥（VTE）是由于血液高凝、血流速度慢、血管內(nèi)皮損傷導(dǎo)致血液在深靜脈血管內(nèi)非正常凝結(jié)并形成血栓，進(jìn)而造成深靜脈完全或不完全阻塞性疾病，包括肺栓塞（PE）及深靜脈血栓形成（DVT）。肺癌患者VTE發(fā)生率為5.2%，VTE可增加患者病死率，已成為肺癌患者死亡的第二大原因［2］。相關(guān)研究表明，以VTE為首要表現(xiàn)的肺癌患者具有較高的早期病死率［3-4］，因此對初診肺癌患者進(jìn)行及時(shí)、高效的VTE預(yù)測與診斷尤為重要。相關(guān)研究指出，Khorana評分常用于評估腫瘤患者VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，但其靈敏度、特異度均較低［5-6］。D-二聚體可用于預(yù)測肺癌患者VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，但其受多種因素影響，因此并不推薦單獨(dú)使用，其常輔助Khorana評分預(yù)測肺癌患者VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［7］。目前，國內(nèi)外關(guān)于D-二聚體輔助Khorana評分對初診肺癌患者VTE預(yù)測價(jià)值的研究報(bào)道較少，本研究旨在分析改良Khorana評分對初診肺癌患者VTE的預(yù)測價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)病理學(xué)檢查診斷為肺癌；（2）近期未接受治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往有VTE病史者；（2）資料不全者；（3）合并血液系統(tǒng)疾病者；（4）伴凝血功能障礙者。

1.2 研究對象 選取2012年1月—2019年3月河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的初診肺癌患者63例，其中有VTE者21例作為試驗(yàn)組，包括PE 6例、DVT 1例、PE并DVT 14例；無VTE者42例作為對照組。

1.3 資料及數(shù)據(jù)收集 記錄兩組患者的一般資料，包括性別、年齡、病理類型、腫瘤分期、Khorana評分、合并癥（包括急性感染、高血壓、糖尿病、冠心病、慢性肺疾?。?、臨床表現(xiàn)（包括咳嗽咳痰、呼吸困難、胸痛、咯血、發(fā)熱、肢體腫脹）；收集兩組患者實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)，包括中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值（NLR）、平均血小板體積（MPV）、D-二聚體、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）、纖維蛋白原（FIB）、凝血酶原時(shí)間（PT）、凝血酶時(shí)間（TT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）。Khorana評分標(biāo)準(zhǔn)見表1。

表1 Khorana評分標(biāo)準(zhǔn)Table 1 Khorana scoring criteria

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（x ±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料分析采用χ2檢驗(yàn)；繪制ROC曲線以評價(jià)D-二聚體、Khorana評分及改良Khorana評分對初診肺癌患者VTE的預(yù)測價(jià)值，曲線下面積（AUC）的比較采用Z檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 兩組患者病理類型、腫瘤分期、Khorana評分及急性感染、肢體腫脹發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者男性比例、年齡及高血壓、糖尿病、冠心病、慢性肺疾病、咳嗽咳痰、呼吸困難、胸痛、咯血、發(fā)熱發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見表2）。

2.2 兩組患者實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)比較 試驗(yàn)組患者NLR及D-二聚體水平高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者M(jìn)PV、INR、FIB、PT、TT、APTT比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見表3）。

2.3 ROC曲線 ROC曲線顯示，D-二聚體預(yù)測初診肺癌患者VTE的AUC為0.883〔95%CI（0.802，0.964）〕、Youden指數(shù)為0.595，最佳截?cái)嘀禐?.12 mg/L（見圖1A）；將D-二聚體≥1.12 mg/L作為Khorana評分的新指標(biāo)并計(jì)為1分，即為改良Khorana評分。Khorana評分預(yù)測初診肺癌患者VTE的 AUC為 0.741〔95%CI（0.600，0.883）〕，Youden指 數(shù)為0.429，最佳截?cái)嘀禐?分；改良Khorana評分預(yù)測初診肺癌 患 者 VTE的 AUC為 0.896〔95%CI（0.793，0.959）〕，

表2 兩組患者一般資料比較〔n（%）〕Table 2 Comparison of general information between the two groups

表3 兩組患者實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)比較（x±s）Table 3 Comparison of laboratory examination results between the two groups

表4 Khorana評分、改良Khorana評分對初診肺癌患者VTE的預(yù)測價(jià)值Table 4 Predictive value of Khorana score and improved Khorana score in predicting VTE in patients with newly diagnosed lung cancer

3 討論

肺癌是發(fā)病率、致死率均較高的惡性腫瘤，該疾病患者凝血功能亢進(jìn)，易發(fā)生VTE，進(jìn)而導(dǎo)致患者存活率降低，致殘率和病死率升高，因此，對初診肺癌患者進(jìn)行及時(shí)、高效的VTE預(yù)測與診斷尤為重要。Khorana評分是Khorana 博士基于大樣本前瞻性研究提出的評估腫瘤患者VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的量表，主要內(nèi)容包括腫瘤部位、腫瘤類型、血小板計(jì)數(shù)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、體質(zhì)指數(shù)，Khorana評分≥3分為高危。目前，Khorana評分已廣泛用于臨床并主要評估腫瘤患者高凝狀態(tài)、血栓風(fēng)險(xiǎn)及指導(dǎo)抗凝治療。但多數(shù)研究表明，Khorana評分對肺癌患者VTE的預(yù)測效果不佳，靈敏度及特異度均較低，建議與D-二聚體聯(lián)用以更好地預(yù)測肺癌患者VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［5-7］。

圖1 D-二聚體及Khorana評分、改良Khorana評分預(yù)測初診肺癌患者VTE的ROC曲線Figure 1 ROC curve for D-Dimer，Khorana score and improved Khorana score in diagnosing VTE in patients with newly diagnosed lung cancer with VTE

3.1 肺癌并VTE的危險(xiǎn)因素 肺癌并VTE與單純肺癌患者的臨床癥狀存在重疊，且無特異性肺部癥狀［8］，但若患者出現(xiàn)下肢腫脹、疼痛，則需注意篩查DVT［9］。本研究結(jié)果顯示，兩組患者咳嗽咳痰、呼吸困難、胸痛、咯血、發(fā)熱發(fā)生率間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但兩組患者病理類型、腫瘤分期、Khorana評分及急性感染發(fā)生率、肢體腫脹發(fā)生率間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，與相關(guān)研究結(jié)果一致［8-12］。本研究結(jié)果還顯示，試驗(yàn)組患者NLR及D-二聚體水平高于對照組，提示NLR及D-二聚體可能是初診肺癌患者VTE的影響因素，與胡思穎［10］、張靜［13］研究結(jié)果一致。

3.2 改良Khorana評分對初診肺癌患者VTE的預(yù)測價(jià)值Khorana評分是腫瘤相關(guān)性VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測工具，以Khorana評分≥3分為高危。本研究結(jié)果顯示，Khorana評分預(yù)測肺癌患者VTE的AUC為0.741，Youden指數(shù)為0.429，提示Khorana評分對初診肺癌患者VTE的預(yù)測價(jià)值一般，與PARKER等［14］研究結(jié)果一致。白陽等［15］研究表明，Khorana評分對肺癌患者VTE的預(yù)測價(jià)值不高，而D-二聚體輔助Khorana評分對肺癌患者VTE的預(yù)測價(jià)值高于Khorana評分。本研究將D-二聚體≥1.12 mg/L作為Khorana評分的新指標(biāo)并計(jì)為1分，即為改良Khorana評分；結(jié)果顯示，改良Khorana評分預(yù)測初診肺癌患者VTE的AUC為0.896，Youden指數(shù)為0.670；且改良Khorana評分預(yù)測肺癌患者VTE的AUC大于Khorana評分，提示改良Khorana評分對初診肺癌患者VTE的預(yù)測價(jià)值較Khorana評分高，與龔長艷等［11］、VAN ES等［16］研究結(jié)果一致。

綜上所述，改良Khorana評分對初診肺癌患者VTE具有較高的預(yù)測價(jià)值；但本研究樣本量較小，且D-二聚體的影響因素較多，因此改良Khorana評分預(yù)測初診肺癌患者VTE的適用性和有效性還需大樣本量、前瞻性研究進(jìn)一步證實(shí)；此外，還可結(jié)合初診肺癌患者VTE的危險(xiǎn)因素如腫瘤分期、急性感染、肢體腫脹、NLR升高等綜合評估VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，以期改善初診肺癌并VTE患者預(yù)后。