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      前后聯(lián)合入路治療復(fù)雜脛骨平臺骨折的療效觀察

      2019-12-18 01:15:08梁杰陽運康向飛帆楊琨孫遠林周偉向勇
      國際骨科學(xué)雜志 2019年6期
      關(guān)鍵詞:線片入路脛骨

      梁杰 陽運康 向飛帆 楊琨 孫遠林 周偉 向勇

      脛骨平臺骨折占全身所有骨折約1.2%[1]。該骨折可由間接暴力或直接暴力導(dǎo)致,是一種關(guān)節(jié)內(nèi)損傷,在治療方案上較其他長骨干骨折復(fù)雜,且并發(fā)癥發(fā)生率高[2-3]。目前脛骨平臺骨折多發(fā)生于年輕人群,其術(shù)后恢復(fù)效果與骨折固定穩(wěn)定性密切相關(guān)[4]。為減少術(shù)后并發(fā)癥、加速關(guān)節(jié)功能恢復(fù),術(shù)者需要擁有豐富的臨床經(jīng)驗及很強的術(shù)中應(yīng)變分析能力。由于膝關(guān)節(jié)未受傷的關(guān)節(jié)表面在X線片上的投射圖像常影響骨折類型的判別[5],因此往往需要其他影像學(xué)檢查如CT三維重建等來支持診斷。

      本研究對西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院近年收治的10例經(jīng)前后聯(lián)合入路切開復(fù)位、鋼板內(nèi)固定的復(fù)雜脛骨平臺骨折進行回顧性分析,術(shù)后患者中短期隨訪效果較為理想,現(xiàn)報道如下。

      1 資料與方法

      1.1 一般資料

      選取我院2017年1月至2019年1月收治的復(fù)雜脛骨平臺骨折[主要問題骨(MFB) 3d-bc型]患者10例,其中男8例,女2例,年齡21~55歲,平均39.3歲。所有患者術(shù)前均采用同側(cè)跟骨牽引法(牽引重量 5 kg),牽引、制動并給予甘露醇消腫,術(shù)中選取自體髂骨植骨。

      納入標準為:①外傷致脛骨平臺骨折;②入院時經(jīng)CT三維重建診斷為脛骨平臺骨折MFB 3d-bc型;③臨床資料完整。

      排除標準為:①開放性脛骨平臺骨折;②關(guān)節(jié)存在既往手術(shù)病史;③伴有膝關(guān)節(jié)附近血管、神經(jīng)損傷。

      1.2 術(shù)前評估及骨折分型

      術(shù)前攝患側(cè)膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片評估膝關(guān)節(jié)骨折大致狀況,并攝踝關(guān)節(jié)X線片排除踝部骨折病變;進行患側(cè)膝關(guān)節(jié)CT三維重建以了解脛骨平臺骨缺損、塌陷程度。術(shù)前行患肢跟骨牽引,指導(dǎo)患者進行股四頭肌等長收縮和踝泵運動。

      所有患者均采用MFB分型,術(shù)前經(jīng)CT三維重建均診斷為MFB 3d-bc型。

      1.3 手術(shù)方法

      所有手術(shù)均由同組副主任醫(yī)師操作完成,且均采用后側(cè)倒“L”切口聯(lián)合前外側(cè)斜行切口。全麻后,患側(cè)大腿近端1/3處捆扎氣囊止血帶(壓力250 mmHg,每隔60 min放松5 min),經(jīng)嚴格無菌消毒后,取同側(cè)自體髂骨備用(合適大小),止血帶充氣止血?;颊呦热「┡P位,腘窩處作一倒“L”切口,充分暴露顯露平臺,注意保護大隱靜脈及隱神經(jīng)。清理關(guān)節(jié)腔,于關(guān)節(jié)下翹拔、上抬復(fù)位塌陷關(guān)節(jié)面和劈裂移位骨折塊,克氏針臨時固定,于塌陷骨折塊下進行植骨,術(shù)中經(jīng)C形臂X線透視機輔助觀察關(guān)節(jié)面是否平整,置入1塊鋼板以恢復(fù)脛骨平臺內(nèi)后側(cè)穩(wěn)定性。取仰臥位,重新消毒鋪巾,沿膝關(guān)節(jié)前外側(cè)斜行切口逐層進入,復(fù)位脛骨平臺前外側(cè)骨折塊,經(jīng)C形臂X線透視機輔助透視后,植入1塊鋼板進行固定。術(shù)中放置2根負壓引流管,并逐層縫合皮下、皮膚,術(shù)后膝關(guān)節(jié)屈曲、背伸活動均滿意。

      1.4 術(shù)后處理

      對所有患者嚴格執(zhí)行無菌換藥,每1~2 d換藥1次,密切觀察手術(shù)切口情況,術(shù)后預(yù)防使用抗生素。術(shù)后常規(guī)給予口服拜瑞妥(利伐沙班片)每天10 mg,共7~10 d,以預(yù)防下肢深靜脈血栓形成;術(shù)后6 h負壓引流管開放,待24 h引流量<50 mL時予以拔除;患肢肌力恢復(fù)后立即開始股四頭肌靜力性訓(xùn)練、直腿抬高訓(xùn)練,負壓引流管拔出后使用持續(xù)被動運動機(CPM)鍛煉膝關(guān)節(jié)屈伸活動。術(shù)后每3~4周門診隨訪,復(fù)查膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片,根據(jù)骨折愈合情況決定負重行走時間。

      1.5 療效評價指標

      詳細記錄術(shù)后切口愈合情況、有無手術(shù)切口感染等并發(fā)癥發(fā)生;術(shù)后定期復(fù)查膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片以了解骨折愈合情況;術(shù)后第1、3、6、12個月門診隨訪,采用膝關(guān)節(jié)活動度、Lysholm膝關(guān)節(jié)評分、美國紐約特種外科醫(yī)院(HSS)膝關(guān)節(jié)評分、數(shù)字分級法(NRS)疼痛分級來評價膝關(guān)節(jié)功能。

      1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

      2 結(jié)果

      所有患者均獲得門診隨訪,隨訪時間12~18個月,平均14.3個月。所有患者住院時間為(21.5±4.3) d,手術(shù)時間為(201.4±17.5) min,術(shù)后24 h引流量為(110.0±15.5) mL。所有患者切口均為Ⅰ/甲級愈合,術(shù)后超聲檢查未見下肢血管、神經(jīng)損傷。術(shù)后12~16周(平均13.2周),部分患者可以完全負重行走,8例膝關(guān)節(jié)功能基本恢復(fù),2 例膝關(guān)節(jié)功能不完全恢復(fù)。門診隨訪復(fù)查膝關(guān)節(jié)X線片提示脛骨平臺關(guān)節(jié)面平整,沒有明顯關(guān)節(jié)臺階(<2 mm),內(nèi)固定物無松動、斷裂、失效等并發(fā)癥,雙下肢測量長度等長,且未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥。術(shù)后3個月,患者膝關(guān)節(jié)活動度為70°~80°,Lysholm膝關(guān)節(jié)評分為(78.4±4.2)分,HSS 膝關(guān)節(jié)評分為(76.4±3.4)分,NRS疼痛分級1級。術(shù)后6個月,患者膝關(guān)節(jié)活動度為90°~100°,Lysholm膝關(guān)節(jié)評分為(81.2±3.6)分,HSS 膝關(guān)節(jié)評分為(80.5±3.5 )分,NRS疼痛分級0級。術(shù)后12個月,患者膝關(guān)節(jié)活動度恢復(fù)至100°~120°,HSS膝關(guān)節(jié)評分為(85.8±4.8)分,其中優(yōu)7例,良 2 例,可1 例,優(yōu)良率為 90.0%,Lysholm 膝關(guān)節(jié)評分為(86.0±5.8)分,NRS疼痛評分0級。末次隨訪時膝關(guān)節(jié)活動度、Lysholm膝關(guān)節(jié)評分、HSS膝關(guān)節(jié)評分、NRS疼痛分級均明顯好轉(zhuǎn),差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表1。

      典型病例:患者男性,50歲,診斷為右側(cè)脛骨平臺骨折(MFB 3d-bc型)。采用前后聯(lián)合入路切開復(fù)位內(nèi)固定、自體髂骨植骨術(shù),術(shù)后療效評價為優(yōu)。手術(shù)前后影像學(xué)資料及術(shù)后功能恢復(fù)效果見圖1。

      時間膝關(guān)節(jié)活動度(°)Lysholm膝關(guān)節(jié)評分(分)HSS膝關(guān)節(jié)評分(分)MRS分級(級)術(shù)后1月50°~60°71.5±5.172.0±6.22術(shù)后3月70°~80°78.4±4.276.4±3.41術(shù)后6月90°~100°81.2±3.680.5±3.50術(shù)后12月100°~120°86.0±5.885.8±4.80P值P<0.05P<0.05P<0.05P<0.05

      3 討論

      脛骨平臺骨折是一種復(fù)雜的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,一般由高能量損傷如交通事故、高處墜落傷等導(dǎo)致[6-7]。該骨折每年發(fā)生率約為10.3%[8]。一旦脛骨平臺骨折診斷明確,往往需要手術(shù)干預(yù)治療才能獲得較好的效果[9]。解剖復(fù)位、堅強內(nèi)固定、早期關(guān)節(jié)活動是脛骨平臺骨折的治療原則。

      膝關(guān)節(jié)周圍解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜,它是運動中起重要作用的關(guān)節(jié)之一,因此為了提高脛骨平臺后期功能,脛骨平臺骨折治療方案必須盡可能恢復(fù)其解剖位置[10]。

      圖1典型病例 a. 術(shù)前冠、矢狀位及后側(cè)CT三維重建效果 b. 術(shù)后次日,膝關(guān)節(jié)X線片可見脛骨平臺恢復(fù)平整 c. 術(shù)后3個月,CT三維重建影像顯示骨折愈合滿意,內(nèi)固定牢靠 d. 術(shù)后12個月,患者患肢屈曲、伸直功能滿意,切口愈合佳

      根據(jù)X線片,可以確診脛骨平臺骨折,但如果需要進一步了解脛骨平臺骨折分型,就需要參考CT三維重建或MRI圖像[11]。

      自1979年以來,脛骨平臺骨折Schatzker分型一直被廣大臨床醫(yī)生所熟用。但隨著醫(yī)學(xué)的進步,很多學(xué)者發(fā)現(xiàn)Schatzker分型僅涉及骨折二維平面結(jié)構(gòu),并不能有助于脛骨平臺骨折手術(shù)入路及固定方法的選擇。因此,羅從風(fēng)等[12]提出了經(jīng)典的三柱分類法。繼而,于吉文等[13]在此基礎(chǔ)上,將后側(cè)柱再詳細為后內(nèi)側(cè)柱和后外側(cè)柱,并提出MFB分型。MFB分型具有簡單、易記、實用、可靠等優(yōu)點,為確定手術(shù)方式提供很好的參考依據(jù)。此外,該分型將脛骨平臺分解成若干象限,術(shù)中對骨折的每個象限都要進行特殊處理,才能夠保證后期功能恢復(fù)[14]。

      脛骨平臺骨折及其分型明確后,選擇有效的治療方式是關(guān)鍵。目前切開復(fù)位內(nèi)固定是治療脛骨平臺骨折的金標準,通過牢靠固定骨折塊來達到近似解剖復(fù)位,并可進行早期功能鍛煉[15]。起初,大多數(shù)學(xué)者通過單切口進入,經(jīng)過復(fù)位骨折達到治療效果。有研究認為,脛骨髁前皮下軟組織較少,通過此處可以很好地暴露骨折位置,手術(shù)風(fēng)險小。然而,對于復(fù)雜脛骨平臺骨折,尤其是累及后外側(cè)平臺的脛骨平臺骨折,由于腓骨頭遮擋,使其暴露困難,單切口入路進入很難復(fù)位骨折。如果選擇腓骨頭下截骨入路,又容易損傷腓總神經(jīng),需要承擔(dān)較大風(fēng)險[16]。陳日江等[17]研究認為,脛骨平臺骨折的骨折線主要位于冠狀面,此類骨折極不穩(wěn)定,僅靠單切口、單鋼板不能夠給予強硬的支撐作用,甚至容易造成嚴重并發(fā)癥。Gosling等[18]研究發(fā)現(xiàn),采用微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)(LISS)單側(cè)固定脛骨髁間容易導(dǎo)致內(nèi)固定失效。而前后聯(lián)合入路治療復(fù)雜脛骨平臺骨折較單切口入路效果更佳。有研究比較單切口與雙切口入路治療脛骨平臺骨折的療效,結(jié)果顯示單切口入路手術(shù)時間更長,且術(shù)中出血更多。任戈亮等[19]對15例復(fù)雜脛骨平臺骨折患者進行研究,發(fā)現(xiàn)前后聯(lián)合入路能更好地顯露后柱骨塊,為手術(shù)提供更好的視野范圍。Yoon等[20]采用前后側(cè)聯(lián)合入路雙鋼板內(nèi)固定治療脛骨平臺骨折,認為后側(cè)鋼板對脛骨平臺后柱固定具有獨到優(yōu)勢,有利于早期功能鍛煉。

      前后聯(lián)合入路雙鋼板內(nèi)固定治療脛骨平臺骨折能使骨折斷端獲得較好的穩(wěn)定性,并規(guī)避部分應(yīng)力集中的問題[21]。此方法不僅能夠避開脛前血供欠佳的區(qū)域,減少軟組織相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率,而且有利于膝關(guān)節(jié)早期功能鍛煉,減少后期骨關(guān)節(jié)炎發(fā)生率。因此,越來越多的學(xué)者將前后聯(lián)合入路應(yīng)用于治療復(fù)雜脛骨平臺骨折。但部分學(xué)者提出質(zhì)疑,認為前后聯(lián)合入路容易導(dǎo)致切口間皮膚壞死。早在2002年,就有學(xué)者考慮到此問題,提出前后聯(lián)合入路治療脛骨平臺骨折必須滿足兩切口間皮瓣寬度在7 cm以上[22]。此后,有學(xué)者指出前后聯(lián)合入路的雙切口處于180°平面位置,不但使雙切口間的皮膚擁有較寬的距離,而且避開了脛前血供不佳的區(qū)域。因此,只要能夠保證兩側(cè)皮瓣夠?qū)挘湍艽蟠鬁p少皮瓣壞死及術(shù)后軟組織感染發(fā)生率。此外,前后側(cè)聯(lián)合入路中的后側(cè)倒“L”切口不僅在暴露充分時不用截骨,可保護重要解剖組織,還能減少瘢痕攣縮發(fā)生[23]。Chang等[24]經(jīng)后側(cè)“L”切口進入,采用小T型鋼板固定后側(cè)骨塊,結(jié)果顯示該方法對預(yù)防膝關(guān)節(jié)外翻、保證膝關(guān)節(jié)活動度等有明顯優(yōu)勢。Zhang等[25]證實,采用前后聯(lián)合入路治療復(fù)雜脛骨平臺,骨折復(fù)位固定滿意,術(shù)后并發(fā)癥較少,是有效的治療方式。Reul等[26]也證實,前后聯(lián)合入路能很好地預(yù)防后期關(guān)節(jié)面臺階形成,較好地維持下肢力線,對后期康復(fù)提供較大幫助。

      對于復(fù)雜脛骨平臺骨折,術(shù)中采用前后聯(lián)合入路可在充分暴露骨折部位的同時為術(shù)中處理塌陷關(guān)節(jié)面,尤其是后外側(cè)平臺塌陷提供便利,在避開脛前相對缺血區(qū)域的同時,保護周圍軟組織,減少術(shù)后切口感染、壞死發(fā)生風(fēng)險,避免內(nèi)植物外露的可能,有利于患者中短期功能康復(fù)。但本文僅為回顧性分析,文中所采納的樣本數(shù)量相對較少,影響術(shù)后恢復(fù)因素較多,且隨訪時間較短,對于遠期關(guān)節(jié)功能療效及骨關(guān)節(jié)炎發(fā)生率等問題還需要進一步驗證。

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