李文祥 施忠民

跟骨骨折約占成人足部骨折的30.34%，全身骨折的3.12%，其中跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折約占57.95%[1]。盡管跟骨骨折的治療技術(shù)已十分成熟，但其治療方法的選擇仍然存在爭議[2]。其原因可能在于跟骨的不規(guī)則性導(dǎo)致骨折的多樣性和復(fù)雜性，以及骨折固定方法的多樣性，也可能與跟骨骨折分型不完善相關(guān)。

Sanders分型是目前指導(dǎo)跟骨骨折治療和預(yù)后最常用的分型方法，該方法主要從冠狀面對跟骨骨折嚴(yán)重程度進(jìn)行區(qū)分[3]。早在1975年，已有學(xué)者提出跟骨骨折的三維治療[4]。筆者認(rèn)為，單純從冠狀面來考慮和分析跟骨骨折的治療存在片面性，因?yàn)槭笭蠲嫔系母枪钦厶攸c(diǎn)同樣重要，理由如下：①恢復(fù)B?hler角與Gissane角是跟骨骨折治療的重要目標(biāo)之一，而此兩角均自跟骨矢狀面測量；②跟骨高度和長度的恢復(fù)需在跟骨矢狀面上進(jìn)行評估；③選擇切口時(shí)需根據(jù)跟骨矢狀面上骨折塊分布來決定；④鋼板固定和螺釘固定為跟骨骨折治療的常用固定方法，其大多在矢狀面進(jìn)行固定。

回顧國內(nèi)外文獻(xiàn)，有關(guān)跟骨骨折線和骨折塊的文獻(xiàn)報(bào)道很多，然而尚無學(xué)者提出跟骨矢狀面的分區(qū)理論。我們對跟骨矢狀面上跟骨骨折線和骨折塊的特點(diǎn)進(jìn)行研究，根據(jù)骨折線分布規(guī)律對跟骨矢狀面分區(qū)進(jìn)行探討，并簡單介紹其臨床應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：①移位的跟骨骨折；②年齡18～80歲；③無其他部位骨折。排除標(biāo)準(zhǔn)：①非意外傷害引起；②病理性骨折；③開放性骨折；④術(shù)前傷肢存在關(guān)節(jié)功能異常的疾?。虎萦跋駥W(xué)資料模糊或拍攝位置不標(biāo)準(zhǔn)。

對鄭州市骨科醫(yī)院2015年1月至2018年12月收治的跟骨骨折患者的病例資料進(jìn)行回顧性分析，依據(jù)以上標(biāo)準(zhǔn)共納入140例患者為研究對象，其中男78例，女62例，年齡為(42.0±0.6)歲(18～75歲)。骨折側(cè)別為左側(cè)63例，右側(cè)77例。致傷原因?yàn)楦咛帀嬄鋫?21例，交通傷19例。Sanders分型為Ⅱ型101例，Ⅲ型35例，Ⅳ型4例。收集研究對象的影像學(xué)資料，包括側(cè)位和軸位X線片、跟骨CT平掃圖像與三維重建圖像。

本研究獲鄭州市骨科醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 研究方法

采用Photoshop軟件將每例患者跟骨骨折X線片上的骨折線繪于正常跟骨X線側(cè)位片上，每例患者建立1個(gè)圖層，然后進(jìn)行圖層合并，以整體觀察跟骨骨折線在跟骨矢狀面的分布特點(diǎn)。觀察矢狀面上跟骨骨折的骨折線，統(tǒng)計(jì)常見骨折線的出現(xiàn)頻率。觀察每例患者跟骨矢狀面的移位骨折塊，統(tǒng)計(jì)主要移位骨折塊的分布區(qū)域與移位方向。根據(jù)常見骨折線的走向和位置，繪制跟骨矢狀面的分區(qū)圖。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

統(tǒng)計(jì)主要骨折線的出現(xiàn)頻數(shù)，計(jì)算出現(xiàn)頻率。統(tǒng)計(jì)主要骨折塊出現(xiàn)頻數(shù)，計(jì)算出現(xiàn)頻率。

2 結(jié)果

所有患者中，106例(75.7%)出現(xiàn)第一骨折線，55例(39.3%)出現(xiàn)關(guān)節(jié)面下骨折線，79例(56.4%)出現(xiàn)舌形骨折線，49例(35.0%)出現(xiàn)后結(jié)節(jié)縱向骨折線，8例(5.7%)出現(xiàn)后結(jié)節(jié)上骨折線，71例(50.7%)出現(xiàn)后結(jié)節(jié)下骨折線，見圖1。

圖1 跟骨矢狀面骨折線分布示意圖

跟骨矢狀面主要移位骨折塊包括：46例(32.9%)前結(jié)節(jié)骨折塊，均為向上移位；56例(40.0%)后關(guān)節(jié)面骨折塊，其中54例為向下移位，2例為向后上移位；127例(90.7%)產(chǎn)生跟骨后關(guān)節(jié)面下的骨質(zhì)壓縮；8例(5.7%)后結(jié)節(jié)上方骨折塊，均為向上移位；47例(33.6%)后結(jié)節(jié)下方骨折塊，均為向上移位；71例(50.7%)舌形骨折塊，其中70例為前方向下后方的旋轉(zhuǎn)移位，1例為整體向后上方移位；45例(32.1%)后結(jié)節(jié)主要骨折塊，均為向上移位，其中40例為內(nèi)翻移位，38例為引起跟骨長度減小的短縮移位。

將140例患者跟骨矢狀面骨折線疊加后發(fā)現(xiàn)，有5條出現(xiàn)頻率較高的骨折線，為第一骨折線(75.7%)、舌形骨折線(56.4%)、后結(jié)節(jié)下骨折線(50.7%)、關(guān)節(jié)面下骨折線(39.3%)和后結(jié)節(jié)縱向骨折線(35.0%)(圖2)。由于后結(jié)節(jié)下骨折線和關(guān)節(jié)面下骨折線是其他骨折線的重疊部分，所以只將第一骨折線、舌形骨折線與后結(jié)節(jié)縱向骨折線繪制于跟骨矢狀面，它們將跟骨矢狀面分為5個(gè)區(qū)。參照文獻(xiàn)[5]中跟骨骨折命名方法將跟骨矢狀面分為5個(gè)區(qū)：前結(jié)節(jié)區(qū)(A區(qū))、關(guān)節(jié)面區(qū)(S區(qū))、壓縮區(qū)(C區(qū))、后結(jié)節(jié)上區(qū)(PS區(qū))和后結(jié)節(jié)下區(qū)(PI區(qū))(圖3)。當(dāng)S區(qū)與PS區(qū)合為一個(gè)整體時(shí)，被稱為“Tounge-type segment”[6]，本文簡稱為T區(qū)；當(dāng)PS區(qū)與PI區(qū)合為一個(gè)整體時(shí)，被稱為“posterior main segment”[5]，本文簡稱為PM區(qū)。

圖2矢狀面上跟骨骨折線分布圖 紅線為140例患者X線片上跟骨骨折線，將其疊加于同一張X線跟骨側(cè)位片上，以此觀察跟骨矢狀面上主要骨折線分布規(guī)律

圖3 跟骨矢狀面分區(qū)示意圖

3 討論

骨骼分區(qū)理論在骨科學(xué)領(lǐng)域常被提出，比如Neer提出“肱骨近端四部分分區(qū)理論”、Luo提出“脛骨平臺(tái)三柱分區(qū)理論”、Judet和Letournel提出“髖臼分區(qū)理論”等。骨骼分區(qū)理論常作為骨折分型理論的基礎(chǔ)。盡管對于跟骨骨折的骨折線、常見骨折塊和創(chuàng)傷機(jī)制等已有成熟認(rèn)知，但目前尚無學(xué)者提出跟骨矢狀面的分區(qū)理論。

3.1 跟骨矢狀面分區(qū)的依據(jù)

跟骨骨折在跟骨矢狀面的主要骨折線與骨折塊是跟骨矢狀面分區(qū)的依據(jù)。本研究中將140例患者跟骨矢狀面的骨折線進(jìn)行疊加后觀察，可見5條出現(xiàn)頻率較高的骨折線，即第一骨折線、舌形骨折線、后結(jié)節(jié)下方骨折線、關(guān)節(jié)面下骨折線和后結(jié)節(jié)縱向骨折線。這與文獻(xiàn)報(bào)道基本相同。我們所描述的從Gissane角發(fā)出向足底方向走行的骨折線，即Essex-Lopresti描述的“第一骨折線”[6]，本文中也稱“第一骨折線”。從Gissane角發(fā)出，走行至關(guān)節(jié)面后方的骨折線，即Essex-Lopresti描述的形成后關(guān)節(jié)面壓縮骨折塊的“第二骨折線”，Soeur 也描述過該骨折線[7]，本文中稱之為“關(guān)節(jié)面下骨折線”。從Gissane角發(fā)出，走行至跟骨后結(jié)節(jié)后方的骨折線，即Essex-Lopresti描述的形成舌形骨折塊的“第二骨折線”，本文中稱“舌形骨折線”。從跟骨后關(guān)節(jié)面后方發(fā)出，走行至足底的縱向骨折線，即Sanders描述的形成“后結(jié)節(jié)主要骨折塊”的骨折線，本文中稱“后結(jié)節(jié)縱向骨折線”。此外，也有一些相對少見的骨折線，如前結(jié)節(jié)撕脫骨折線、后結(jié)節(jié)撕脫骨折線、跟骨結(jié)節(jié)內(nèi)下方撕脫骨折線等，這些骨折線在以往文獻(xiàn)中都有詳細(xì)描述。

有關(guān)跟骨骨折塊的研究，文獻(xiàn)也有詳細(xì)報(bào)道。1952年，Essex-Lopresti首次描述形成跟骨舌形骨折塊和后關(guān)節(jié)面骨折塊的創(chuàng)傷機(jī)制[6]。1975年，Soeur 等[7]描述了跟骨骨折矢狀面上4個(gè)常見骨折塊，即半月形的后關(guān)節(jié)面骨折塊、Gissane角下方的三角形骨折塊、棒狀載距突皮質(zhì)骨折塊和前結(jié)節(jié)骨折塊。2007年，Sanders等學(xué)者歸納了跟骨骨折常見骨折塊，澄清了這些骨折塊的命名，并用字母進(jìn)行標(biāo)識(shí)，包括位于前結(jié)節(jié)的前外側(cè)骨折塊、位于第一骨折線前方的前結(jié)節(jié)主要骨折塊、極少發(fā)生移位的載距突骨折塊、位于外側(cè)的半月形關(guān)節(jié)面骨折塊、舌形骨折塊和后結(jié)節(jié)主要骨折塊[5]。本研究顯示，從跟骨矢狀面觀察到的主要移位骨折塊包括前結(jié)節(jié)骨折塊、關(guān)節(jié)面骨折塊、后結(jié)節(jié)上方骨折塊、后結(jié)節(jié)下方骨折塊、舌形骨折塊、后結(jié)節(jié)主要骨折塊。本研究所觀察到的骨折塊與以往文獻(xiàn)報(bào)道基本符合。

3.2 跟骨矢狀面不同分區(qū)骨折塊特點(diǎn)

通過骨折線疊加圖可以觀察到骨折線侵占較少的位置即為主要骨折塊區(qū)域。跟骨不同分區(qū)有不同解剖特點(diǎn)，各區(qū)骨折塊也有各自特點(diǎn)，熟悉這些特點(diǎn)是治療跟骨骨折的前提。

A區(qū)參與跟骰關(guān)節(jié)構(gòu)成，其形成通常由第一骨折線的位置決定。本研究中，A區(qū)骨折塊除1例發(fā)生向內(nèi)側(cè)移位外均發(fā)生向外、向上移位。S區(qū)是跟骨骨折中最關(guān)鍵區(qū)域，了解S區(qū)骨折塊的組成和移位方向是解剖復(fù)位跟骨后關(guān)節(jié)面的前提。本研究中，S區(qū)骨折塊絕大多數(shù)發(fā)生向下移位，S區(qū)的外側(cè)骨折塊在向下移位的同時(shí)還會(huì)發(fā)生外翻移位，引起后關(guān)節(jié)面增寬。Romash等[4]認(rèn)為C區(qū)常為崩裂的外側(cè)壁骨折塊。但是筆者認(rèn)為，這一區(qū)域常受到壓縮，復(fù)位后常形成明顯空洞，空洞表面只剩下薄片狀皮質(zhì)骨。對于C區(qū)空洞的處理，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為不需要植骨[8-9]。PS區(qū)是跟腱附著部，由于受傷時(shí)經(jīng)常受到跟腱牽拉，本研究中PS區(qū)骨折塊均發(fā)生向上移位。PI區(qū)是站立行走時(shí)人體與地面的重要接觸點(diǎn)，通常也是創(chuàng)傷暴力的主要受力點(diǎn)，故此處骨折塊常發(fā)生向上移位，有時(shí)伴壓縮。PI區(qū)內(nèi)下方為跖肌附著點(diǎn)，容易發(fā)生撕脫骨折。PM區(qū)是后結(jié)節(jié)的整體部分，因?yàn)槠潢P(guān)系到跟骨高度、長度和力線，是跟骨骨折治療中非常重要的部分。PM區(qū)骨折塊通常發(fā)生向上剪切移位，同時(shí)伴有外移和內(nèi)翻移位。PM區(qū)雖然在跗骨竇切口下不能被直視，但其位于表淺的皮下，非常適合牽引和撬撥復(fù)位。見圖4。

圖4跟骨各區(qū)骨折塊移位規(guī)律示意圖(箭頭所示為移位方向) a. 矢狀面上跟骨各區(qū)的移位方向 b.冠狀面上跟骨各區(qū)的移位方向：S區(qū)骨折塊常發(fā)生向下移位，S區(qū)最外側(cè)的骨折塊同時(shí)發(fā)生向外側(cè)翻轉(zhuǎn)，PM區(qū)骨折塊常同時(shí)發(fā)生3個(gè)方向的移位，即向上、向外、內(nèi)翻移位

3.3 跟骨矢狀面分區(qū)理論的臨床應(yīng)用

不同區(qū)域的骨骼軟組織附著、骨密度、生物力學(xué)特點(diǎn)、骨折移位特點(diǎn)、手術(shù)切口顯露方法、骨折復(fù)位方法和固定方法等均可能存在差異，所以骨骼分區(qū)理論常具有重要臨床意義?；仡櫼酝墨I(xiàn)，有關(guān)跟骨各區(qū)骨折治療有較多報(bào)道。A區(qū)骨折可參照Ochman等[10]總結(jié)的方法。S區(qū)骨折可參照Sanders分型。PS區(qū)骨折可參照文獻(xiàn)[11]提出的分型進(jìn)行治療。C區(qū)骨折則關(guān)系到跟骨骨折是否需要植骨的問題，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為不需植骨，C區(qū)骨折通常也不需要螺釘固定。T區(qū)舌形骨折可參照Essex-Lopresti介紹的復(fù)位和固定方法。對于PI區(qū)內(nèi)下方的局部撕脫骨折，有學(xué)者建議當(dāng)移位大于1.5 cm時(shí)可采用手術(shù)治療。

跟骨矢狀面分區(qū)可以指導(dǎo)跟骨骨折切口、復(fù)位方法和固定方法的選擇。對于S區(qū)和A區(qū)的移位骨折，建議選擇跗骨竇切口。對于T區(qū)的舌形骨折，建議選擇跗骨竇切口，經(jīng)此切口可采用Essex-Lopresti復(fù)位法在直視下完成舌形骨折塊的精確復(fù)位。對于單純PS區(qū)或單純PM區(qū)的移位骨折，建議采用文獻(xiàn)[12]所述的后外側(cè)縱切口，也可采用閉合復(fù)位和經(jīng)皮固定治療。如為A區(qū)、S區(qū)、PM區(qū)均發(fā)生移位的骨折，應(yīng)采用擴(kuò)大的跗骨竇切口、“八”字形切口、外側(cè)擴(kuò)大的“L”形切口，使其更容易顯露。

不同分區(qū)移位的跟骨骨折，其復(fù)位方法也不相同。選擇復(fù)位方法主要根據(jù)骨折塊的大小、數(shù)目和移位方向，本文僅介紹跗骨竇切口下不同分區(qū)骨折的復(fù)位方法。A區(qū)的骨折移位通常可在跗骨竇切口下直視復(fù)位。術(shù)者可使用骨膜剝離器將A區(qū)骨折塊向足底方向按壓，也可使用彎的止血鉗插入至A區(qū)與距骨頭的間隙，將止血鉗頭端彎部抵于A區(qū)上面，向下撬撥復(fù)位。S區(qū)的復(fù)位至關(guān)重要，如果是Sanders 2型骨折，只需將外側(cè)關(guān)節(jié)面骨折塊頂起即可良好復(fù)位跟骨后關(guān)節(jié)面；如果是Sanders 3型或4型骨折則需遵循從內(nèi)向外的原則，即先復(fù)位內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面，再復(fù)位外側(cè)關(guān)節(jié)面，顯露移位的內(nèi)關(guān)節(jié)面骨折塊后，使用骨膜剝離器將壓縮的關(guān)節(jié)面向上頂起，用克氏針經(jīng)距骨固定后內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面骨折塊，再復(fù)位外側(cè)關(guān)節(jié)面，使用克氏針從外向內(nèi)鉆入進(jìn)行臨時(shí)固定。對T區(qū)的舌形骨折塊采用Essex-Lopresti法復(fù)位。筆者習(xí)慣使用2.5 mm克氏針打入舌形骨折塊，在跗骨竇切口下直視進(jìn)行撬撥復(fù)位。PM區(qū)的后結(jié)節(jié)主要骨折塊常存在向上、向外和內(nèi)翻移位，需要在此區(qū)域垂直于外側(cè)壁打入3.0 mm斯氏針，向下向后進(jìn)行靈活牽引，同時(shí)將后結(jié)節(jié)內(nèi)推，以糾正這些移位。這一操作常是復(fù)位跟骨骨折的第一步，需注意打入斯氏針時(shí)應(yīng)垂直于跟骨后結(jié)節(jié)外側(cè)壁，而非垂直于皮膚。另外，應(yīng)注意不要損傷內(nèi)側(cè)的神經(jīng)血管。如果是A區(qū)、S區(qū)、PM區(qū)均發(fā)生移位的骨折，筆者通常先作PM區(qū)閉合斯氏針牽引復(fù)位，在助手牽引下或在撐開器維持下[13]，復(fù)位A區(qū)并用克氏針經(jīng)骰骨固定A區(qū)，再復(fù)位固定S區(qū)，最后重新復(fù)位和固定PM區(qū)。見圖5。

圖5跗骨竇切口下跟骨各區(qū)移位骨折復(fù)位方法示意圖a、b. A區(qū)，箭頭所示為將前結(jié)節(jié)下壓 c. S區(qū)Sanders 2型跟骨骨折，箭頭所示為將關(guān)節(jié)面上抬 d. S區(qū)Sanders 3型或4型跟骨骨折的臨時(shí)固定 e. T區(qū)的Essex- Lopresti復(fù)位法，箭頭所示為將克氏針的尾部下壓 f. PM區(qū)閉合牽引復(fù)位，箭頭所示為將后結(jié)節(jié)向遠(yuǎn)端牽引，雙手拇指將后結(jié)節(jié)前方骨折塊上頂 g. PM區(qū)閉合牽引復(fù)位，箭頭所示為將后結(jié)節(jié)向遠(yuǎn)端牽引的同時(shí)，將撬撥的克氏針尾部下壓

內(nèi)固定的選擇一直是跟骨骨折治療爭論的焦點(diǎn)，目前還沒有證據(jù)表明哪種內(nèi)固定方式具有絕對優(yōu)勢。跟骨矢狀面分區(qū)理論可在一定程度上指導(dǎo)跟骨骨折內(nèi)固定物的選擇。單區(qū)域移位的骨折通?？刹捎孟鄬π〉膬?nèi)固定物固定，可減少軟組織剝離。例如，S區(qū)單純關(guān)節(jié)面骨折可以采用U形釘、螺釘或小鋼板固定。PS區(qū)和PI區(qū)的撕脫骨折、PM區(qū)的剪切型骨折可采用螺釘固定。對涉及多區(qū)域移位的跟骨骨折，如A區(qū)、S區(qū)和PM區(qū)均發(fā)生移位，則建議采用整體固定作用較好的跟骨解剖型鋼板固定。

跟骨骨折線在跟骨矢狀面的分布存在一定規(guī)律性，根據(jù)常見骨折線位置可將跟骨矢狀面進(jìn)行分區(qū)，各區(qū)骨折塊存在一定的移位規(guī)律。了解跟骨矢狀面分區(qū)可能有助于術(shù)者理解跟骨骨折創(chuàng)傷機(jī)制，選擇手術(shù)切口、復(fù)位方法和固定方法等。

本研究為觀察性研究，對于文中觀點(diǎn)還需要進(jìn)一步的臨床研究證實(shí)。