鼻中隔偏曲矯正術(shù)對鼻腔結(jié)構(gòu)對稱性影響的主客觀分析*

于 輝 朱 麗 劉俊秀

(北京大學(xué)第三醫(yī)院耳鼻咽喉科，北京 100191)

鼻中隔偏曲主要表現(xiàn)為鼻塞、鼻出血，甚至出現(xiàn)鼻涕多、打鼾、頭痛等癥狀，患病率為16%～79%[1，2]。鼻中隔偏曲常導(dǎo)致雙側(cè)鼻腔結(jié)構(gòu)不對稱，且伴隨著下鼻甲肥大，引起鼻腔通氣功能障礙等問題。鼻內(nèi)鏡下鼻中隔偏曲矯正術(shù)通過手術(shù)矯正的方式恢復(fù)鼻腔的對稱性，改善鼻腔結(jié)構(gòu)形態(tài)及通氣功能。我們對我科2018年1～6月12例成年鼻中隔偏曲矯正術(shù)后雙側(cè)鼻腔進(jìn)行主客觀指標(biāo)評估，旨在探討鼻中隔偏曲矯正術(shù)后鼻腔結(jié)構(gòu)變化與鼻塞主觀癥狀的關(guān)系，為鼻中隔偏曲矯正術(shù)個性化、微創(chuàng)化提供依據(jù)。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組12例，男8例，女4例。年齡20～49歲，(31.2±17.8)歲。以鼻塞為主訴，伴頭痛5例，鼻出血7例。病程(1.06±0.27)年。均在術(shù)前、術(shù)后行鼻竇CT檢查，CT顯示無良惡性腫瘤，無鼻外傷、手術(shù)史。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：①以鼻塞為主訴，鼻竇CT提示鼻中隔偏曲，有手術(shù)指征(鼻中隔偏曲影響呼吸，鼻塞嚴(yán)重；高位鼻中隔偏曲影響鼻竇引流或引起反射性頭痛；鼻中隔骨棘常致鼻出血；鼻中隔偏曲影響咽鼓管功能)；②CT檢查前2周內(nèi)無上呼吸道感染史，無鼻腔減充血劑使用史；③鼻內(nèi)鏡及鼻CT檢查排除鼻息肉和嚴(yán)重急慢性鼻竇炎；④無血液系統(tǒng)疾病，無嚴(yán)重心腦血管疾病。

1.2 方法

鼻中隔偏曲矯正術(shù)后告知所有患者術(shù)后需進(jìn)行復(fù)診及隨訪，患者及家屬知情并同意配合。鼻中隔偏曲矯正術(shù)均由同一位經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師施行。采取左側(cè)鼻腔徑路，于鼻中隔前端頂部切開黏膜及軟骨膜，向下延伸至鼻腔底，分離鼻中隔雙側(cè)黏-軟骨膜及黏-骨膜，切除偏曲軟骨及骨質(zhì)，復(fù)位縫合鼻中隔黏膜，對下鼻甲、中鼻甲未做處理。

1.3 觀察指標(biāo)

采用VAS評分(在一個10 cm標(biāo)尺上，1 cm表示1個刻度，標(biāo)尺的一端為0分，表示鼻通氣度最佳，另一端為10分，表示通氣程度最差，患者根據(jù)自己對鼻腔通氣程度的主觀感覺，指出對應(yīng)的數(shù)字)對術(shù)前、術(shù)后1年鼻腔通氣程度的主觀感覺進(jìn)行評價。

術(shù)前后對鼻腔鼻竇進(jìn)行CT檢查，測量雙側(cè)鼻腔下鼻甲最內(nèi)緣與鼻中隔的水平距離、下鼻甲最下緣與鼻底的垂直距離和下鼻甲水平方向的最大厚度，測量均由同一名耳鼻喉科醫(yī)師獨(dú)立完成。CT檢查前應(yīng)排凈鼻腔分泌物，在室溫環(huán)境下安靜30 min后對鼻腔進(jìn)行CT冠狀位連續(xù)掃描，前至鼻前庭，后至鼻咽部。為研究下鼻甲全貌，在骨窗口，以結(jié)構(gòu)相對恒定的下鼻甲骨為參照物將下鼻甲劃分為前、中、后3段，前段取能完整顯示下鼻甲的第1張圖像，后段取能完整顯示下鼻甲的最后1張圖像，中段取兩者中點(diǎn)處的圖像。在圖像工作站內(nèi)，將圖像適當(dāng)放大，分別測量手術(shù)前后雙側(cè)鼻腔下鼻甲最內(nèi)緣與鼻中隔的水平距離a、下鼻甲最下緣與鼻底的垂直距離b(圖1)以及下鼻甲水平方向上的最大厚度c(圖2)。計算寬敞側(cè)與狹窄側(cè)下鼻甲距鼻中隔水平距離的比值。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 鼻腔結(jié)構(gòu)測量

術(shù)前后鼻腔狹窄側(cè)下鼻甲骨內(nèi)緣與鼻中隔水平距離差異有顯著性(P<0.05)，鼻腔寬敞側(cè)下鼻甲最內(nèi)緣與鼻中隔水平距離差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，鼻腔寬敞側(cè)與狹窄側(cè)下鼻甲最下緣距鼻底的垂直距離和下鼻甲水平方向最大厚度差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

2.2 VAS評分、雙側(cè)下鼻甲與鼻中隔距離比值

術(shù)前后鼻腔通氣程度VAS評分差異有顯著性(表2)，說明鼻中隔偏曲矯正術(shù)能恢復(fù)鼻腔結(jié)構(gòu)對稱性，改善鼻中隔偏曲患者鼻塞的癥狀。術(shù)后雙側(cè)下鼻甲距鼻中隔水平距離比值明顯優(yōu)于術(shù)前(t=3.862，P=0.003)。

3 討論

人體發(fā)育過程中鼻中隔偏曲作為鼻腔結(jié)構(gòu)異常的原發(fā)點(diǎn)，可以導(dǎo)致雙側(cè)鼻腔空氣流動不對稱，常表現(xiàn)為狹窄側(cè)通氣不暢，由于寬敞側(cè)過度通氣，導(dǎo)致鼻腔氣流形態(tài)異常，引發(fā)下鼻甲等相關(guān)結(jié)構(gòu)增生肥厚等不良后果[3，4]。Serifoglu等[5]為評估鼻中隔偏曲的方向與鼻骨形態(tài)以及年齡和性別等因素之間的關(guān)系，對250例鼻中隔偏曲進(jìn)行冠狀位CT，排除可能影響鼻骨形態(tài)的因素，結(jié)果顯示鼻中隔偏曲可能是影響鼻骨形態(tài)的一個因素。許庚等[6]通過流體力學(xué)研究鼻腔的通氣功能，結(jié)果顯示進(jìn)入鼻腔50%以上的氣流流經(jīng)以下鼻甲為主的總鼻道中下部，且下鼻甲與鼻中隔之間形成的最小截面積對通氣阻力大小起決定性作用。白鵬等[7]對84例鼻中隔偏曲行內(nèi)鏡下鼻中隔偏曲矯正術(shù)聯(lián)合鼻腔擴(kuò)容術(shù)治療，對照組行內(nèi)鏡下鼻中隔偏曲矯正術(shù)，觀察組在此基礎(chǔ)上行鼻腔擴(kuò)容術(shù)，觀察組總有效率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和術(shù)后總滿意度均優(yōu)于對照組(P<0.05)，說明鼻中隔偏曲矯正術(shù)聯(lián)合鼻腔擴(kuò)容術(shù)能有效提高患者臨床療效，降低并發(fā)癥發(fā)生率，安全性較高，值得臨床推廣。

圖1 A.術(shù)前下鼻甲最內(nèi)緣與鼻中隔的水平距離(a)和下鼻甲最下緣與鼻底的垂直距離(b)；術(shù)后下鼻甲最內(nèi)緣與鼻中隔的水平距離(a)和下鼻甲最下緣與鼻底的垂直距離(b) 圖2 A.術(shù)前下鼻甲水平向上的最大厚度(c)；B.術(shù)后下鼻甲水平向上的最大厚度(c)

表1 術(shù)前后鼻腔結(jié)構(gòu)的比較mm

表2 術(shù)前后VAS評分、雙側(cè)下鼻甲與鼻中隔距離比值比較

3.1 鼻腔結(jié)構(gòu)數(shù)據(jù)分析

唐媛媛等[8]對健康人和鼻腔結(jié)構(gòu)異常(鼻中隔偏曲)者的鼻腔氣道三維重建，分析二者鼻腔氣道氣流場分布特征，結(jié)果顯示鼻中隔偏曲者雙側(cè)鼻腔氣流流量分布以氣道寬敞側(cè)為主，為驗(yàn)證計算機(jī)數(shù)值模型的可靠性，在實(shí)驗(yàn)過程中，對所有受試者根據(jù)數(shù)值模型計算出的鼻阻力數(shù)據(jù)，應(yīng)用鼻阻力計進(jìn)行鼻阻力測量進(jìn)行驗(yàn)證，2種方法均得出實(shí)驗(yàn)組鼻阻力較對照組增大，2種方法測得的鼻阻力差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P>0.05)，因此認(rèn)為該研究建立的數(shù)值模型基本反映出鼻腔結(jié)構(gòu)異常者和健康人的鼻腔氣道特征。

本研究顯示術(shù)后鼻腔狹窄側(cè)下鼻甲與鼻中隔的水平距離為(3.66±0.72)mm，明顯小于術(shù)前(3.01±0.74)mm(t=3.853，P=0.003)，鼻腔寬敞側(cè)術(shù)后未出現(xiàn)明顯變化。術(shù)前后鼻腔寬敞側(cè)與狹窄側(cè)下鼻甲最下緣與鼻底的垂直距離、下鼻甲水平方向上的最大厚度均無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。這說明雙側(cè)鼻腔對稱性對鼻腔通氣具有重要影響，而且鼻中隔偏曲矯正術(shù)主要是通過恢復(fù)雙側(cè)鼻腔對稱性從而改善鼻腔通氣功能。

3.2 VAS評分、雙側(cè)下鼻甲距鼻中隔水平距離比值的分析

Aams等[9]將VAS評分用于量化患者鼻腔通氣程度的主觀感受，該方法更為簡單、客觀。本研究結(jié)果顯示，術(shù)前后鼻塞VAS評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.000))，12例術(shù)后鼻塞癥狀均明顯好轉(zhuǎn)，鼻塞評分(4.5±1.7)分，術(shù)后鼻塞VAS評分下降3分以上，說明鼻中隔偏曲矯正手術(shù)取得很高的手術(shù)滿意度，恢復(fù)鼻腔結(jié)構(gòu)對稱性，有效改善鼻中隔偏曲患者鼻塞的癥狀。

綜上所述，鼻中隔偏曲矯正術(shù)主要是通過恢復(fù)雙側(cè)鼻腔對稱性的方式改善鼻腔通氣功能。我們選取下鼻甲最內(nèi)緣與鼻中隔的水平距離、下鼻甲最下緣與鼻底的垂直距離和下鼻甲水平方向上的最大厚度進(jìn)行鼻腔結(jié)構(gòu)特征分析，對于鼻中隔偏曲矯正術(shù)的發(fā)展具有一定的指導(dǎo)意義。