馬孟霞，蔣 超 綜述，琚 堅 審校

昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院特需病房，云南 昆明 650000

急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)是指多種病因引起的胰酶提前激活，繼以胰腺局部炎癥反應(yīng)為主要特征的疾病，病情嚴重者可發(fā)生全身炎性反應(yīng)綜合征(systemic inflammatory response syndrome，SIRS)甚至出現(xiàn)器官功能障礙(organ dysfunction，OD)。2012年修訂的新亞特蘭大分類標(biāo)準(zhǔn)[1]將AP分為輕度胰腺炎(mild acute pancreatitis，MAP) 、中度重癥急性胰腺炎(moderate sereve acute pancreatitis，MSAP)和重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)三類。MAP 占AP 的60%～80%，通常在1～2周內(nèi)恢復(fù)，病死率極低。MSAP 占AP 的10%～30%，病死率<5%。SAP占AP 的5%～10%，病死率為30%～50%。SAP預(yù)后差、病死率高，因此早期識別SAP對AP非常重要。本文將近年來AP嚴重程度評分作一概述。

1 國內(nèi)外臨床評分系統(tǒng)

1.1Ranson評分RANSON等[2]為了早期識別SAP，于1974年提出Ranson評分，他們在43個早期客觀結(jié)果中確定了11個具有顯著預(yù)后價值的指標(biāo)，其中5個指標(biāo)在入院時檢測，剩余6個在入院后48 h內(nèi)檢測，評分≥3分提示SAP。Ranson評分是最經(jīng)典AP評分之一，已在國際醫(yī)師學(xué)會中獲得認可，1992年亞特蘭大分類標(biāo)準(zhǔn)[3]將該評分作為SAP診斷依據(jù)之一。

楊涓等[4]研究顯示，Ranson 評分預(yù)測AP患者出現(xiàn)SAP、局部并發(fā)癥、器官衰竭、死亡的最佳臨界閾值分別為2、3、2、4 分。既往研究結(jié)果多顯示SAP閾值為3 分，這可能是因為既往研究一般將AP分為MAP和SAP兩類， 而最新的亞特蘭大分級對AP 重新做了MAP、MSAP 和SAP 的分類及定義，這也是Ranson 評分的評估閾值發(fā)生變化的原因。Ranson評分主要適用于酒精性AP，不適用于所有人群。YANG等[5]在326例高脂血癥性急性胰腺炎(HLAP)病例研究顯示Ranson評分在預(yù)測HLAP的嚴重程度和預(yù)后方面沒有顯著優(yōu)勢。且完成該評分需在入院后48 h內(nèi)，這可能耽誤早期容量復(fù)蘇及并發(fā)癥干預(yù)。

1.2Glasgow評分Glasgow評分[6]于1978 年由IMRIE等基于Ranson評分修改而來，它由8 項參數(shù)構(gòu)成，入院48 h評分>3分提示SAP。Glasgow 評分依賴于血液學(xué)和生化因素的評估，參數(shù)簡單且易于計算，但它和Ranson評分一樣，也存在預(yù)測延遲48 h的局限性。張楊等[7]研究顯示，Ranson評分在AP患者疾病嚴重程度和預(yù)后判斷方面較Glasgow評分具有更高的穩(wěn)定性和可信度。分析其原因，可能在于與其他評分方法相比，Glasgow評分比較突出的不足是缺少了對患者動脈血氧飽和度的觀察，而血氧飽和度的變化對機體的代謝過程有著重要影響，血氧飽和度不足所致的低氧血癥和酸中毒，一定程度上加劇了AP患者的炎癥反應(yīng)嚴重程度；與此同時，Glasgow評分指標(biāo)之一是患者血白蛋白水平，白蛋白的半衰期約為18 d，其早期可靠性受到質(zhì)疑，因此，患者的早期病理生理變化很難通過Glasgow評分得到及時、準(zhǔn)確的反映，這無疑削弱了其在AP患者疾病嚴重程度和預(yù)后判斷上的準(zhǔn)確性。

1.3急性生理和慢性健康狀況評分(acutephysiologyandchronichealthevaluationⅡ，APACHEⅡ)評分APACHE Ⅱ評分是KNAUS等[8]為了評估AP患者是否入住ICU于1981 年提出，它由急性生理指數(shù)、年齡指數(shù)和慢性健康指數(shù)構(gòu)成，評分≥8 分提示SAP。APACHEⅡ評分亦是最經(jīng)典AP評分之一，1992年亞特蘭大分類標(biāo)準(zhǔn)[3]將其作為SAP診斷依據(jù)之一。金夢等[9]推薦APACHE Ⅱ評分≤7分提示MAP，≥10 分提示SAP。APACHE Ⅱ在預(yù)測HLAP嚴重程度的敏感性、特異性及ROC曲線下面積分別為57%、89%、0.814，對預(yù)測HLAP的嚴重程度有高度準(zhǔn)確性，但在預(yù)測局部并發(fā)癥方面存在缺陷[5]。

APACHE評分經(jīng)過多次修改，現(xiàn)最近的為APACHE Ⅳ評分，于2006年由ZIMMERMAN等[10]修改，APACHE Ⅳ同時考慮膽紅素、白蛋白、鎮(zhèn)靜狀態(tài)和多種慢性健康狀況。MOK等[11]一項266例AP患者的前瞻性研究顯示，APACHE Ⅳ預(yù)測SAP、死亡率的ROC曲線下面積分別為0.90、0.93，其預(yù)測死亡率較APACHE Ⅱ更準(zhǔn)確。

該系列評分對多次血清測量的需求意味著其反映SIRS和多器官功能障礙綜合征(MODS)的快速變化太慢，從而降低了預(yù)測預(yù)后的準(zhǔn)確性[12]，且該系列評分需要收集很多參數(shù)，某些參數(shù)可能在ICU以外不可獲得。因此該評分往往被用于科研中作為預(yù)后的標(biāo)準(zhǔn)比較方法，在實際臨床工作應(yīng)用非常受限。

1.4SIRS評分SIRS于1992年美國胸科醫(yī)師學(xué)會/危重病醫(yī)學(xué)會(ACCP/SCCM)研討會提出并為其定義[13]。SIRS是一種病理生理的變化過程， 它的發(fā)生和發(fā)展機制是機體內(nèi)促炎-抗炎的失衡，在此過程中伴有免疫防御功能的降低、級聯(lián)放大的炎性反應(yīng)，如果SIRS評分進一步加重，說明病情處于一個持續(xù)惡化的進程，提示預(yù)后不良[4]。SIRS是嚴重程度床邊指數(shù)(BISAP)其中一項指標(biāo)，近年來有指南提出持續(xù)(>48 h)SIRS與AP的多器官衰竭和死亡率相關(guān)，持續(xù)48 h SIRS可能直接用于預(yù)測SAP[14]。入院48 h 內(nèi)進行SIRS評分，若>2分AP的死亡率可上升到25%[15]。在持續(xù)性器官衰竭定義SAP的前提下，SIRS 預(yù)測SAP 的敏感性、特異性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值分別為90.0%、80.1%、38.3%、98.3%，SIRS作為SAP早期預(yù)測是可靠、簡單可行的[16]。KWONG等[17]認為雖然SIRS可以將MSAP與SAP區(qū)分開來，但它將MSAP與SAP區(qū)分開來的能力非常有限。

1.5序貫器官衰竭估計評分(sequentialorganfailureassessment,SOFA) SOFA由歐洲重癥醫(yī)學(xué)協(xié)會為了評估敗血癥器官衰竭于1994年創(chuàng)建[18]，使用6個可重復(fù)的變量(昏迷評分、氧和指數(shù)、血小板計數(shù)、膽紅素、升壓藥物劑量、肌酐)來衡量疾病嚴重程度，后來也用于評估SAP時多個器官功能狀態(tài)。TEE等[19]認為，器官衰竭不是靜止的，它是器官功能改變的連續(xù)過程，其回顧性分析了159例AP患者的SOFA的連續(xù)測量顯示第7天的SOFA評分預(yù)測總體死亡率、ICU死亡率的AUC值分別為0.858、0.944，是AP患者晚期死亡率的可靠預(yù)測模型。1周是SOFA評分重新評估預(yù)測AP晚期死亡的合理時間，通過了解評分系統(tǒng)評分隨時間的變化，有可能改變治療決策，使死亡率下降。SOFA評分也是胰周感染及發(fā)生并發(fā)癥的重要預(yù)測指標(biāo)[20]。SOFA評分多適用于ICU環(huán)境，并不適用于所有AP患者。

1.6改良早期預(yù)警評分(modifiedearlywarningscore，MEWS) MEWS評分由MORGAN等于1997年提出，2001年由SUBBE等[21]進行修改，新評分包括心率、收縮壓、呼吸頻率、體溫和意識5個方面，入院72 h 內(nèi)評分> 3 分，提示SAP有死亡高風(fēng)險。MEWS是一種非侵入性，簡單且可重復(fù)的床邊評分系統(tǒng)，可反映生理狀態(tài)的動態(tài)變化，其僅僅依賴于基本的生理評估，不會產(chǎn)生額外的費用[12]。MEWS每15 min可以輕松重復(fù)進行，這對監(jiān)測疾病進展特別有價值，可用于指導(dǎo)臨床醫(yī)師進行適當(dāng)?shù)墓芾韀22]。

1.7日本嚴重度評分(Japaneseseverescore,JSS) JSS是由5項臨床體征、10項抽血檢驗、CT表現(xiàn)、SIRS和年齡等因素構(gòu)成[23]。由于JSS非常復(fù)雜不易使用，于2008年對JSS進行了修訂[24]，新JSS由9個預(yù)后因素、CT表現(xiàn)組成，新JSS中預(yù)后因素≥3分或CT評分≥2級提示SAP。新JSS 評分在日本人群中設(shè)計并得到驗證，其評分項目的設(shè)定和界值的設(shè)定更符合亞洲人群結(jié)構(gòu)[25]。

IKEURA等[26]的一項納入1 159例SAP患者的大型多中心回顧性研究提示，新JSS的預(yù)后因素與APACHE Ⅱ評分相比，二者死亡預(yù)測能力相當(dāng)，預(yù)后因素預(yù)測嚴重并發(fā)癥的能力可能優(yōu)于APACHE Ⅱ評分。與APACHE Ⅱ評分相比，預(yù)后因素具有評估簡便性的優(yōu)點。新JSS評分還可預(yù)測中轉(zhuǎn)手術(shù)次數(shù)，分值隨手術(shù)次數(shù)的增多而升高[25]。

1.8胰腺炎結(jié)局預(yù)測(pancreatitisoutcomeprediction，POP)評分系統(tǒng)POP評分是由HARRISON等[27]于2007年提出，由pH值、年齡、BUN、平均動脈壓、氧和指數(shù)和血清鈣6項指標(biāo)構(gòu)成，評分>10分提示SAP。吳文治等[28]研究顯示，POP評分對SAP預(yù)后有很好預(yù)測價值，在預(yù)測SAP 死亡方面優(yōu)勢最為突出，其預(yù)測死亡率的AUC值、敏感度、特異度、準(zhǔn)確性分別為0.89、57.14%、97.59%、91.75%。目前關(guān)于POP的研究較少，仍需大量研究來評估該評分預(yù)測準(zhǔn)確性。

1.9簡易評分系統(tǒng)(simpleprognosticscore，SPS) SPS評分是UEDA等[29]為了簡單預(yù)測SAP預(yù)后于2007 年提出，該評分由血尿素氮≥25 mg/dl、乳酸脫氫酶≥900 IU/L、CT 提示胰腺壞死構(gòu)成，高度SPS(2分和3分)的患者應(yīng)被視為極度嚴重疾病的患者。將SPS與傳統(tǒng)評分系統(tǒng)進行比較，SPS中受試者ROC曲線下面積為0.83，Ranson評分為0.83，JSS評分為0.83，APACHE Ⅱ評分為0.81，Glasgow評分為0.75。發(fā)病后第1天到第6天，幸存者和非幸存者之間差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義。但目前臨床上缺乏關(guān)于SPS評分的相關(guān)研究。

1.10PANC-3評分Panc-3評分[30]是BROWN等為了簡單、快速預(yù)測SAP于2007年提出，評分由HCT>44 mg /dl、BMI>30 mg/kg2、胸片提示胸腔積液三部分組成，該評分中預(yù)后價值似乎主要取決于HCT。

SHAH等[31]的一項前瞻性研究顯示，Panc-3評分特異性、敏感性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值分別為96.43%、75%、80%、95.29%。Panc-3評分系統(tǒng)是一種通過早期發(fā)現(xiàn)和及時治療延長患者生命的嘗試，所使用的三個標(biāo)準(zhǔn)簡單，易于評估，可在每個衛(wèi)生保健中心獲得，與其他系統(tǒng)相比，評估成本較低，因此可以在周邊/農(nóng)村中心用于早期轉(zhuǎn)診[31-32]。Panc-3評分相比Ranson及CTSI評分無論在操作性及時效性上均有明顯優(yōu)勢[33]。

1.11BISAPWU等[34]為了早期預(yù)測AP死亡率于2008 年提出BISAP，它由17 992例AP的數(shù)據(jù)得出，并在18 256例AP中得到驗證。一項薈萃分析[35]顯示，BISAP評分為3分的死亡率的總體敏感性為56%，特異性為91%，陽性和陰性似然比分別為5.65和0.48。BISAP評分在評估HLAP的嚴重程度、局部并發(fā)癥和死亡率方面具有較高的準(zhǔn)確性[5]。該評分在預(yù)測嚴重程度、感染性胰腺壞死(infected pancreatic necrosis,IPN)和死亡率方面與APACHE Ⅱ相當(dāng)[36]，且BISAP更容易計算。

要計算BISAP，需要進行病史和體格檢查，基礎(chǔ)實驗室和胸部X線檢查，這些都是在急診科工作中合理獲得的，且不必行CT檢查[37]。BISAP評分還與疾病復(fù)發(fā)相關(guān)[9]。該評分目前已經(jīng)達到AP預(yù)測預(yù)后評分的最前沿。但BISAP無法預(yù)測24 h時的暫時性與持續(xù)性器官衰竭[37],是該評分的主要缺點。

1.12無害性急性胰腺炎評分(harmlessacutepancreatitisscore，HAPS) HAPS是由LANKISCH等[38]于2009年提出的，此評分包括有無反跳痛和肌緊張、血細胞比積和血肌酐，若3項均正常，則視為無害。HAPS評分與SAP無相關(guān)性，它對預(yù)測MAP有高度準(zhǔn)確性[33]。AL-QAHTANI等[39]研究顯示，HAPS的敏感性、特異性、PPV、準(zhǔn)確率分別為98.06%、77%、97.1%、96%，HAPS是早期快速預(yù)測MAP的有效工具，它有助于將這些患者置于適當(dāng)?shù)墓芾憝h(huán)境中，且其參數(shù)簡單，可在大多數(shù)醫(yī)療機構(gòu)中使用。

2 國內(nèi)外影像評分系統(tǒng)

2.1CTSI1985年BALTHAZAR等[40]根據(jù)CT下胰腺及胰周的表現(xiàn)將AP進行CT分級，1990 年其在CT分級基礎(chǔ)上增加胰腺壞死程度，提出CTSI評分[41]，評分≥4分提示SAP。HE等[42]的研究顯示，入院后72 h CTSI評分預(yù)測SAP、IPN和死亡率的ROC曲線下面積分別為0.67、0.75和0.51。因為胰腺和胰周壞死可能在AP發(fā)病后72 h才會變得明顯，因此使用CTSI評估胰腺炎的嚴重程度只有72 h以后[14]。但CTSI評分仍是目前臨床上使用較多的評分。

2.2CT嚴重程度指數(shù)(modifiedcomputedtomographyseverityindex,MCTSI) 一些文獻顯示了CTSI的局限性，如器官衰竭、胰腺實質(zhì)并發(fā)癥和胰周血管并發(fā)癥的存在與該評分沒有顯著的相關(guān)性等，鑒于上述局限性，MORTELE等[43]于2004年修改并提出一個簡化的MCTSI，包含反映器官功能衰竭和胰腺外并發(fā)癥的特征，可以更準(zhǔn)確地預(yù)測結(jié)局。MCTSI>8分提示SAP。MCTSI更容易計算，且預(yù)測預(yù)后能力優(yōu)于CTSI[44]。MCTSI在預(yù)測HLAP局部并發(fā)癥的敏感性、特異性及ROC曲線下面積分別為68%、90%、0.791，其預(yù)測HLAP局部并發(fā)癥有較高準(zhǔn)確性，但在預(yù)測嚴重程度和死亡率方面卻差強人意[5]。

2.3胰腺外炎癥CT評分(extra-pancreaticinflammationonCTscore，EPIC) 2007年WAELE等[45]提出了EPIC，在入院后24 h內(nèi)評估存在腹水、胸腔積液和腹膜后液體的情況，可準(zhǔn)確地預(yù)測AP患者的嚴重程度和死亡率。當(dāng)EPIC≥4 分時，診斷SAP 的敏感度及特異度分別為100%和70.8%。EPIC評分可以很容易地計算且不需要后期處理分析，也適合非放射科醫(yī)師使用。此外，沒有必要給予靜脈內(nèi)造影劑，可用于有急性腎損傷危險的患者，同時可避免由于腎毒性的風(fēng)險和通過造影劑引起胰腺炎的進一步惡化。

EPIC在預(yù)測POF、干預(yù)和死亡率的ROC曲線下面積分別為0.71、0.66、0.77，較其他CT評分更好地預(yù)測POF、干預(yù)和死亡率[46]。該評分系統(tǒng)可用于預(yù)測器官衰竭的發(fā)生情況，但不能區(qū)分早期AP的衰竭器官的嚴重程度和數(shù)量[47]。

2.4腎臟邊緣分級(renalrimgrade,RRG) IMAMURA等[48]認為,腹膜后炎癥的評估不僅可以反映胰腺自我消化的程度，還可以反映由此導(dǎo)致的胰腺缺血，并于2010年提出RRG，在患者入院24 h內(nèi)CT表現(xiàn)上，如果腎旁腺沒有明顯的炎癥延伸，則評估為1級；如果炎癥擴展到沿Gerota筋膜胰腺旁側(cè)的腎旁空間且該空間的CT衰減增加，則評估為2級；如果炎癥延伸到超過Gerota筋膜的腹膜后腎周組織且腎臟周圍的CT衰減增加，則評估為3級；胰周炎癥隨著橋接隔膜延伸到腎周間隙，當(dāng)腎周橋接隔膜增厚時，RRG評估為3級。該研究顯示，RRG評分嚴重程度和死亡率的ROC曲線下面積分別為0.86和0.76，根據(jù)ROC的曲線下面積，RRG的預(yù)測能力與CTSI、Ranson、APACHE Ⅱ相當(dāng)。RRG預(yù)測POF的敏感性和特異性分別為91.5%、26.5%；預(yù)測死亡率的敏感性和特異性分別為100%、15.4%[46]。

2.5超聲評分系統(tǒng)近年國內(nèi)一些學(xué)者提出運用超聲評分系統(tǒng)[49]評估AP的嚴重程度及預(yù)后，該評分由超聲下胰腺大小、輪廓、實質(zhì)回聲、網(wǎng)膜囊厚度、積液情況、積液性狀等構(gòu)成，超聲評分≥6 分時提示SAP，其判斷SAP的敏感性、特異性、AUC分別為85.6%、65.2%、0.784。平均住院天數(shù)、手術(shù)例數(shù)隨超聲評分增高而呈增長。

3 疾病活動度評分

AP所定義的嚴重程度是一個固定的狀態(tài)或結(jié)果，一旦患者符合嚴重急性胰腺炎的標(biāo)準(zhǔn)，就認為患有“嚴重急性胰腺炎”。但AP具有高度可變的過程，雖然AP患者最初可能表現(xiàn)為輕癥，但他們可能會迅速發(fā)展為危重狀態(tài)，輕癥的患者可能幾天內(nèi)完全恢復(fù)，但又可能繼續(xù)疼痛繼續(xù)住院且不能耐受口服攝入恢復(fù)。為了幫助測量、研究和管理AP，該領(lǐng)域的國際專家意見領(lǐng)袖于2017年提出急性胰腺炎活動評分系統(tǒng)(acute pancreatitis activity scoring system,PASS)[50]，并在南加州5個獨立的醫(yī)療保健機構(gòu)進行驗證。PASS由器官衰竭、SIRS、腹痛、需要阿片類藥物和耐受口服攝取的能力構(gòu)成。該評分是一種動態(tài)評估，旨在使研究者能夠客觀地監(jiān)測患者的疾病過程。該評分不僅評估患者客觀血液指標(biāo)，同時納入患者主觀感受(疼痛評分、是否耐受口服攝入等)，從理論上來說更能綜合全面評估患者病情。BUXBAUM等[51]于2018年對該評分進行驗證，并確定了入院時PASS>140分與中度/重度胰腺炎、SIRS和局部并發(fā)癥的發(fā)展相關(guān)，并延長了住院時間，延緩了口腔營養(yǎng)的恢復(fù)。同時，出院時> 60分的PASS評分與早期再入院相關(guān)。關(guān)于PASS，目前僅國外有少量研究，國內(nèi)尚無相關(guān)研究，其預(yù)測能力及是否能應(yīng)用于臨床尚未可知，仍需大量多中心前瞻性實驗進行驗證及研究。

AP評分系統(tǒng)種類較多，每個評分系統(tǒng)均有各自的優(yōu)勢和缺點。有學(xué)者認為，一種理想的評分系統(tǒng)，不僅要能準(zhǔn)確地預(yù)測疾病的嚴重程度，而且要易于臨床應(yīng)用，能最大程度地避免研究者的主觀偏倚[43]。Ranson、APACHE Ⅱ評分雖得到認可，但其所涉及因素較多，不易于臨床應(yīng)用，其他如POP、Panc-3、SPS、HAPS等簡易評分仍缺乏相關(guān)驗證及研究，目前臨床上最前沿的評分為BISAP，近幾年SIRS評分也被建議進行臨床推廣。2017年新提出PASS用于監(jiān)測AP活動度，但關(guān)于該評分研究較少，其預(yù)測能力及是否適用于臨床仍需大量多中心前瞻性實驗進行驗證及評估。

目前沒有一個評分系統(tǒng)可準(zhǔn)確預(yù)測SAP并發(fā)癥、預(yù)后等，應(yīng)綜合各個評分系統(tǒng)優(yōu)勢綜合使用，達到降低SAP死亡率、縮短平均住院日、減少住院費用，改善預(yù)后等目標(biāo)。