保守療法治療高齡肱骨下段骨折的療效觀察

李軼

（陜西省人民醫(yī)院 急診外科，陜西 西安 710068）

隨著老齡化社會的到來，高齡肱骨骨折為目前臨床較為常見的骨折類型[1-2]。近些年來醫(yī)學(xué)界不斷對高齡肱骨下段粉碎性骨折的治療經(jīng)驗進行反思，通過間接復(fù)位技術(shù)在最大程度上降低對骨折部位血供帶來的不良影響，達到理想的生物學(xué)固定成為國內(nèi)外臨床的共識[3]。本文欲分析手法整復(fù)夾板固定聯(lián)合術(shù)后分期用藥對高齡肱骨下段粉碎性骨折的療效及并發(fā)癥的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月—2018年6月陜西省人民醫(yī)院急診外科收治的80例高齡肱骨下段粉碎性骨折患者。根據(jù)不同治療方法將患者分為對照組和觀察組，各40例。對照組患者中男性28例，女性12例；年齡82 ～95 歲，平均（87.44±1.06）歲；遠端腫脹/畸形7例，運動障礙25例，疼痛8例；AO 分型：B2型33例，C1 型7例。觀察組患者中男性31例，女性 9例；年齡80 ～94 歲，平均（87.40±1.05）歲；遠端腫脹/畸形5例，運動障礙28例，疼痛7例；AO 分型：B2 型35例，C1 型5例。納入標準：①年齡≥80 歲且閉合性肱骨下段粉碎性骨折；②凝血功能正常。排除標準：①合并重要臟器器質(zhì)性損傷者；②患者和/或家屬未在知情同意書上簽字。

1.2 方法

對照組接受經(jīng)皮前側(cè)入路微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定治療，協(xié)助患者取仰臥位后于臂叢麻醉或全身麻醉下在肱骨近端及肱骨遠端分別做2.5 和4 cm 左右的切口，將肌肉群剝離并劈開肱肌纖維，利用骨膜剝離器向骨折部位連續(xù)剝離，于骨折端做外隧道，將鎖定加壓鋼板逆行插入并置于肱骨干前側(cè)，在皮外以相同長度的鎖定鋼板通過螺釘固定。骨折遠端分別利用2、3 枚螺釘固定，骨折對線良好后逐層關(guān)閉創(chuàng)口[4]。

觀察組采取手法整復(fù)夾板固定聯(lián)合分期用藥治療：①手法整復(fù)夾板固定?；颊呷⊙雠P位，將患肢稍稍外展后前臂旋轉(zhuǎn)向前方處，在助手協(xié)助下嚴重畸形位置進行拔伸牽引以糾正骨折端重疊移位情形[5]。若存在旋轉(zhuǎn)移位則一只手固定患者的近骨折部位，另一只手握住遠骨折部位及肘部，根據(jù)旋轉(zhuǎn)移位方向緩慢旋轉(zhuǎn)至骨折遠端后再進行復(fù)位。若存在尺偏型骨折則將雙手分別置近端骨折的外側(cè)及遠端骨折的內(nèi)側(cè)，適度用力擠壓亦糾正移位情形[6]。粉碎性骨折得到有效處理后利用長度適宜的夾板并輔之以塔形墊、平墊及梯形墊等輔助固位。屈曲型骨折于肘關(guān)節(jié)處打結(jié)并促使患者保持屈肘100°左右固定。通過三角巾將患肢懸吊于患者胸前，固定1 個月左右。固定后靜待0.5 h以觀察骨折端血運情況并適時調(diào)整松緊度。②分期用藥。骨折初期（≤3 周）服用和營止痛湯，組方：當歸和續(xù)斷各12 g，赤芍、桃仁、蘇木、川芎和木通各9 g，烏藥8 g，陳皮、乳香和沒藥各6 g，甘草5 g。骨折中期（4 ～8 周）服用新傷續(xù)斷湯，組方：黨規(guī)尾、醋自然銅、骨碎補和桑枝各12 g，續(xù)斷和蘇木各10 g，地鱉蟲、丹參、桃仁、澤蘭和元胡各6 g，乳香和沒藥各3 g。骨折后期（9 ～12 周）服用八珍湯，組方：黨參和熟地黃各15 g，白術(shù)和當歸各10 g，茯苓和白芍各8 g，川芎和灸甘草各5 g。上述方劑均水煎成劑并取湯汁500 ml，早晚2 次溫服。

1.3 觀察指標

將Mayo 肘關(guān)節(jié)功能評分、骨折愈合時間及并發(fā)癥總發(fā)生率作為觀察指標，于治療前及治療后3 個月測定，Mayo 肘關(guān)節(jié)功能評分包括疼痛、屈伸功能、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及日常生活功能4 個維度，單維度總分分別為0 ～45 分、0 ～20 分、0 ～10 分 及0 ～25 分， 分數(shù)越高肩關(guān)節(jié)功能越好[7]。并發(fā)癥包括骨折愈合障礙、肘關(guān)節(jié)運動障礙及尺神經(jīng)麻痹，于治療后3 個月測定，總發(fā)生率（%）=（骨折愈合障礙例數(shù)+肘關(guān)節(jié)運動障礙例數(shù)+尺神經(jīng)麻痹例數(shù)）/總例數(shù)× 100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，比較用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，比較用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后Mayo 肘關(guān)節(jié)功能評分、骨折愈合時間比較

兩組患者治療前Mayo 肘關(guān)節(jié)功能評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），兩組患者治療后Mayo 肘關(guān)節(jié)功能評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者骨折愈合時間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），觀察組短于對照組，見表1。

2.2 兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率比較

兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率比較，經(jīng)χ2檢驗，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），觀察組低于對照組。見表2。

表1 兩組患者治療前后Mayo 肘關(guān)節(jié)功能評分、骨折愈合時間比較 （n =40，±s）

表1 兩組患者治療前后Mayo 肘關(guān)節(jié)功能評分、骨折愈合時間比較 （n =40，±s）

疼痛/分 屈伸功能/分 關(guān)節(jié)穩(wěn)定性/分日常生活功能/分 骨折愈合時間/月治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 13.50±1.50 41.87±1.03 9.85±1.05 18.64±1.06 2.33±0.17 8.47±1.03 6.55±1.05 22.88±1.02 4.25±0.25觀察組 13.60±1.00 42.85±1.08 9.88±1.10 18.71±1.08 2.35±0.20 8.60±1.05 6.58±1.08 23.11±1.04 3.70±0.30 t 值 0.459 0.513 0.432 0.437 0.429 0.464 0.432 0.488 1.579 P 值 0.757 0.731 0.775 0.770 0.777 0.753 0.775 0.748 0.042組別

表2 兩組患者并發(fā)癥比較 （n =40）

2.3 典型病例

男性患者，88 歲，右側(cè)肱骨下段粉碎性骨折，經(jīng)皮前側(cè)入路微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定治療（見圖1、2）。女性患者，左側(cè)肱骨下段粉碎性骨折，手法整復(fù)夾板固定聯(lián)合分期用藥治療，術(shù)后療效理想（見圖3、4）。

圖1 治療前右側(cè)肱骨下段粉碎性骨折X 射線正位片

圖2 治療3 個月后右側(cè)肱骨下段粉碎性骨折X 射線正位片

圖3 治療前左側(cè)肱骨下段粉碎性骨折X 射線正位片

圖4 治療3 個月后左側(cè)肱骨下段粉碎性骨折X 射線正位片

3 討論

骨質(zhì)疏松是目前導(dǎo)致老年人群發(fā)生骨折的主要原因，隨著年齡的不斷增長，骨骼在質(zhì)量上發(fā)生了根本性的改變，過快的鈣質(zhì)流失使得老年人的骨骼變得更為脆弱[8]。除此之外平衡能力下降、肌力減退及肌肉運動協(xié)調(diào)度差也是造成老年人易發(fā)生骨折的重要誘因[9]。肱骨下段粉碎性骨折為老年人群常見的骨折類型，發(fā)生原因多與外界暴力因素存在著密切的關(guān)聯(lián)性，如交通事故、高空墜落及跌倒等[10]。骨折發(fā)生后給老年人帶來的不良影響是顯而易見的，疼痛、被人照顧等改變了患者原有生活方式，使得患者更容易出現(xiàn)失眠、抑郁等情形，生活質(zhì)量急劇下降，所以予以有效的治療成為當務(wù)之急[11]。

目前針對肱骨下段粉碎性骨折的治療多以手術(shù)為主，在實際應(yīng)用中凸顯出了手術(shù)效果理想的優(yōu)勢。通過手術(shù)能夠最大程度上實現(xiàn)骨折對位，為其功能的恢復(fù)提供了強有力的保障[12]。然而，需要注意的是，既往臨床針對肱骨下段粉碎性骨折的治療多以＜80 歲人群為主，鮮少有手術(shù)治療高齡肱骨下段粉碎性骨折的報道，加之80 歲是公認的手術(shù)分水嶺，即便是當前廣為流行的微創(chuàng)手術(shù)依然未擺脫有創(chuàng)治療范疇，患者機體不可避免地受到一定損傷，此部分患者群體是否適宜采取手術(shù)治療仍然存在異議[13]。關(guān)于高齡肱骨下段粉碎性骨折的手術(shù)治療，其爭議的焦點集中于該人群年齡偏高，機體恢復(fù)能力較差，手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)無疑會進一步加重機體負擔(dān)，使得術(shù)后普遍出現(xiàn)骨不愈合情形，特別是器官功能狀況對手術(shù)治療效果具有決定性影響，而高齡患者恰恰普遍存在著器官功能差的問題[14]。因此，相較于手術(shù)治療，非手術(shù)療法越發(fā)引起臨床的重視。

本研究中兩組高齡肱骨下段粉碎性骨折患者治療前Mayo 肘關(guān)節(jié)功能評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，治療后觀察組疼痛、屈伸功能、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、日常生活功能4 個維度評分與對照組相當，表明手術(shù)治療及非手術(shù)療法在改善肘關(guān)節(jié)功能上均能夠取得理想的療效。而在骨折愈合時間、并發(fā)癥發(fā)生率比較上，手法整復(fù)夾板固定聯(lián)合分期用藥取得的效果優(yōu)于手術(shù)治療，凸顯出保守療法在促進骨折愈合、降低并發(fā)癥發(fā)生率方面具有著獨到的優(yōu)勢。之所以得出該結(jié)論，原因在于手法整復(fù)夾板固定給高齡肱骨下段粉碎性骨折患者機體造成的損傷更小，有效地避免了手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)帶來的不良影響。分期用藥符合中醫(yī)辨證施治的原則，根據(jù)骨折不同時期（血腫機化期、原始骨痂形成期及骨痂改造塑性期）分別予以活血化瘀、接骨續(xù)筋及健骨壯筋/舒筋活絡(luò)的治療，在改善關(guān)節(jié)功能的同時有效提高新陳代謝進程，使得關(guān)節(jié)液與軟骨基質(zhì)液更好地交融，加快骨折端的愈合與修復(fù)，并進一步提高關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性[15]。

綜上所述，在高齡肱骨下段粉碎性骨折治療中手法整復(fù)夾板固定聯(lián)合分期用藥與經(jīng)皮前側(cè)入路微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定均能夠取得理想的療效，但前者總并發(fā)癥發(fā)生率更低、骨折愈合時間更短且因患者的特殊性，宜將手法整復(fù)夾板固定聯(lián)合分期用藥作為首選治療方案。