主動脈瓣狹窄的治療

江 磊

（青島大學附屬醫(yī)院心血管外科，青島 266071）

主動脈瓣狹窄是一種常見的心臟瓣膜疾病。成人主動脈瓣口面積≥3.0 cm2。一般認為，瓣口面積減小50%以上時會改變其血流動力學，出現跨瓣壓力差。當主動脈瓣口面積＜1.50 cm2且＞1.00 cm2為主動脈瓣輕度狹窄，0.75～1.00 cm2為中度狹窄，＜0.75 cm2或跨瓣壓差≥70 mmHg為重度狹窄。據調查，65歲以上人群中明顯主動脈瓣鈣化約25%，70歲以上約35%。其中10%～20%在10～15年后可進展為有血流動力學意義的主動脈瓣狹窄[1]。近年來，主動脈瓣狹窄發(fā)病率呈上升趨勢。主動脈瓣狹窄的原因主要有風濕熱引發(fā)的瓣膜病變、先天性瓣膜發(fā)育不全、老年退行性病變或感染性心內膜炎導致的較大贅生物阻塞瓣口等[2]。由于左心室有較強的代償性，在發(fā)病或很長一段時間都不表現明顯癥狀。在長期的高強度作功條件下，左心室出現向心性肥厚，心肌耗氧量增加，最終導致心力衰竭。

主動脈瓣狹窄一經發(fā)現，應積極干預，避免造成不良后果。輕度狹窄時，可定期復查或內科藥物治療；重度狹窄或有明顯癥狀時，一般需手術治療。目前，常用的手術方式有主動脈瓣成形術（aortic valvuloplasty，AVP）、 外科主動脈瓣置換（surgical aortic valve replacement,SAVR）、經皮穿刺球囊主動脈瓣成形術 （percutaneous balloon aortic valvuloplasty，PBAV）、經導管主動脈瓣植入術（transcatheter aortic valve implantation，TAVI）。

傳統外科手術治療

外科手術包括AVP和SAVR。主動脈瓣狹窄的AVP，主要適用于兒童和青少年因主動脈瓣先天性發(fā)育不全導致的狹窄。其主要行交界切開解除狹窄。由于其創(chuàng)傷比PBAV大，所以單純切開成形的病人逐漸減少。當青少年病人主動脈瓣條件差而不能行成形術時，Ross手術及Ross-Konno手術是良好的選擇。但由于其方法復雜，變單純主動脈瓣手術為雙瓣膜置換手術，加之體外循環(huán)技術的限制，手術死亡率較高，只有少數中心常規(guī)開展。

適合AVP的病人有限，大部分主動脈瓣狹窄病人還是適合行SAVR。主動脈瓣人工瓣膜分為生物瓣和機械瓣兩大類。機械瓣用金屬材料制作。優(yōu)點是使用時間較長。缺點是換瓣后較易形成血栓，所以病人需終生服用抗凝藥物。生物瓣用生物材料做成。優(yōu)點是能維持中心血流。同等面積的開口，生物瓣的壓差更小。缺點是一旦植入體內，可能參與人體代謝，加速瓣葉的損傷，會有瓣膜損耗、二次換瓣的可能。隨著材料技術的進步，出現一些新型人工瓣膜，如無縫合瓣膜等。目的是增強瓣膜的耐用性，并使操作更便捷。在SAVR過程中，根據病人流出道、瓣環(huán)、主動脈竇及升主動脈情況來制定手術方案。

左室流出道梗阻常出現在肥厚型心肌病的病人中。梗阻性肥厚型心肌病病人作超聲心動圖檢查時,可見室間隔流出道部分向左心室內突出,二尖瓣前葉收縮期前向運動，為SAM征，其在重度主動脈瓣狹窄的病人中并不少見[3]。SAM征也是重度主動脈瓣狹窄行SAVR后，產生左室流出道梗阻的原因之一。其類似于肥厚性心肌病改變，可導致左心室內形成壓力梯度。早期左室流出道梗阻并不凸顯，直到病變瓣膜被人工瓣膜所替換，瓣膜狹窄解除，壓力階差和射血速率開始凸顯，加劇左室流出道的梗阻。因此，SAVR同期應行部分室間隔肥厚肌束的切除，以利于防止出現術后SAM征，以及左室流出道的梗阻。常用的經典Morrow手術和改良Morrow手術能有效解除流出道梗阻[4]。楊金保等[5]報道，改良Morrow手術有效解除左室流出道梗阻，明顯緩解癥狀。主動脈瓣下隔膜被認為是左室流出道梗阻發(fā)生的另一重要原因。如伴有主動脈瓣下隔膜，SAVR時應行主動脈瓣下隔膜切除術。

常會遇到病人合并小主動脈瓣環(huán)。早在1978年，就有學者提出瓣膜-病人不匹配現象（prosthesispatient mismatch，PPM）[6]。 嚴重不匹配時，即使行瓣膜置換也不能減輕左心室后負荷，反而造成左心室前向阻力明顯增加，左心室泵血受阻，顯著降低病人的活動耐量和遠期生存率，是造成圍術期死亡的重要原因。近20%的SAVR存在PPM。若出現PPM現象，首先考慮使用特殊設計的人工機械瓣膜，如環(huán)上瓣和St.Jude Regent瓣。后者具有更大的有效瓣口面積，避免瓣環(huán)擴大的手術操作。如仍無法找到合適的人工瓣膜，則考慮行主動脈根部擴大手術。目前常用的有Nicks法、Manougnian法以及Konno法。其中最常用的是Manougnian法，在加寬主動脈瓣環(huán)的同時可加寬竇部。Nicks法雖操作簡單，但加寬瓣環(huán)有限。僅能增加瓣環(huán)1～3 mm，用于只需輕度加寬瓣環(huán)的病人。Konno法需切開流出道，因其并發(fā)癥發(fā)生較多，故應用較少。

當行SAVR時，如合并升主動脈直徑擴大及主動脈竇病變，擴張的主動脈壁太薄，術后有發(fā)生主動脈夾層的可能，因此需同時行主動脈處理。常用的外科術式有 3種：①僅升主動脈擴張，可選擇SAVR+升主動脈置換術；②升主動脈瘤樣擴張同期合并主動脈竇部擴張，直徑＞50 mm，可選擇Bentall手術；③主動脈竇部無擴張，升主動脈為狹窄后擴張表現，主動脈壁未見病理性改變，可選擇SAVR+升主動脈成形術。此外，如主動脈瓣條件較好，可行保留主動脈瓣的主動脈根部替換術，即David術和改良David術。David手術近期和遠期效果都較好。據調查，DavidⅠ型5年生存率為 94%±4%；DavidⅡ型5年生存率為83%±7%[7]。

此外，無縫合SAVR與微創(chuàng)SAVR近期也發(fā)展迅猛。無縫合線主動脈瓣是一種新型設計生物瓣膜。其設計為手術醫(yī)師提供極大便利，通過內部金屬支架較強的支撐力就能牢牢固定在瓣環(huán)。無縫合線瓣膜相對于傳統瓣膜的主要優(yōu)勢在于減少阻斷鉗和體外循環(huán)持續(xù)時間。這兩個環(huán)節(jié)都是手術死亡和并發(fā)癥發(fā)生的危險因素。此瓣膜更有利于微創(chuàng)手術的開展。微創(chuàng)SAVR是通過一個小的胸壁切口進行，而不是傳統的全胸骨切開。微創(chuàng)SAVR已成為一種可與傳統胸骨切開術相比較的替代方法，目的是在不影響手術質量的情況下減少手術創(chuàng)傷。其已被證明可減少術后住院時間和輸血以及減輕術后疼痛等。然而，廣泛采用微創(chuàng)SAVR的主要障礙是操作時間、技術難度增加和學習曲線較長，以及增加阻斷鉗和體外循環(huán)時間所增加的并發(fā)癥發(fā)生率超過其優(yōu)點。

雖然外科手術效果確切，但創(chuàng)傷較大、風險高。很多病人因高齡、心臟功能差、存在各種嚴重合并癥，而放棄外科治療。

介入手術治療

1984年，Lababidi等[8]首次報道應用PBAV治療先天性主動脈瓣狹窄。高危或存在手術禁忌證的重度、癥狀性AS病人，暫時不宜行SAVR。實施過渡性PBAV具有良好的安全性和有效性。TAVI經過10余年的發(fā)展，目前技術已逐漸成熟，并在世界范圍開展，為高危病人帶來福音。隨著TAVI技術的廣泛應用、手術技術和經驗的顯著提高，PBAV逐漸被TAVI取代。然而，PBAV仍是TAVI術后的重要組成部分。

TAVI起源于治療手術風險高的高危病人，目前其安全性及有效性正得到有效證實。Partner 1研究是國外對存在外科手術禁忌或風險高危的病人，比較行TAVI與SAVR治療后療效的多中心大型臨床研究[9]。其對病人進行5年隨訪。結果顯示兩組均無人工瓣膜功能的退行性改變發(fā)生。TAVI組和SAVR組中、重度瓣膜反流發(fā)生率分別為14%和1%（P＜0.000 1），中、重度的瓣膜反流與 TAVI后病人的5年死亡風險相關。其還比較TAVI組和保守治療組，術后5年死亡率（全因死亡率）分別為71.8%和93.6%。TAVI組術后心功能明顯改善。86%的病人心功能可恢復至美國紐約心臟病學會心功能分級Ⅰ～Ⅱ級，且無瓣膜退行性改變。結果顯示TAVI比保守治療有更大的獲益。對于無法行外科換瓣術的病人，選擇TAVI可改善生存時間和機體功能狀態(tài)。手術高危病人選擇TAVI的臨床效果不劣于SAVR，但術后部分并發(fā)癥如中、重度瓣膜反流發(fā)生率有所升高，將對病人的預后產生影響。

隨后的一項前瞻性多中心臨床研究首次發(fā)現，對于SAVR高危風險病人，TAVI臨床預后優(yōu)于SAVR[10]。該調查對術后病人隨訪2年，全因死亡率TAVI組顯著降低（22.2%比 28.6%,P＜0.05）。且手術后2年卒中風險TAVI組亦得到明顯改善，兩組發(fā)生率分別為24.2%和32.5%（P=0.01）。另一項研究針對重度主動脈瓣狹窄SAVR高危病人，行TAVI后生活質量的調查研究。發(fā)現術后3年期間，TAVI病人健康狀況可獲得顯著持久改善。綜上認為，對SAVR高危風險的主動脈瓣狹窄病人，TAVI治療對改善生存率及生活質量均有積極作用。隨著上述多項臨床研究結果的發(fā)布，確認TAVI手術在治療重度主動脈瓣狹窄伴有手術禁忌或SAVR高危風險病人中的地位。

目前不少研究結果已證實，TAVI在中、低危手術風險病人應用的可行性，甚至在部分西方國家已用于臨床。大規(guī)模的臨床研究Partner 2研究納入2 032例SAVR中危風險的重度主動脈瓣狹窄病人。隨機分成TAVI組（1 011例）和 SAVR組（1 022例）。術后隨訪2年，全因死亡率分別為19.3%和 21.1%（P=0.25）。其中經股動脈路徑的TAVI在死亡率和致殘性卒中發(fā)生率方面均比SAVR低（P=0.05）。經胸廓途徑的兩組差異無統計學意義。該研究得出，在SAVR中危風險的主動脈瓣狹窄病人，施行TAVI的主要終點事件及致殘性卒中方面不劣于SAVR。另一項多中心的臨床研究顯示，隨訪2年的TAVI組和SAVR組主要終點事件發(fā)生率分別為12.6%和14.0%,差異無統計學意義（P＞0.05）[11]。兩者的手術相關并發(fā)癥發(fā)生各有優(yōu)缺點，TAVI組術后瓣膜反流和永久起搏器植入發(fā)生率更高，SAVR組急性腎功能損傷、心房顫動、輸血等并發(fā)癥發(fā)生率較高。因此，對SAVR中危風險的重度主動脈瓣狹窄病人，TAVI是一個不差的選擇。

盡管TAVI技術越來越成熟，但其仍有一些缺點，如血管并發(fā)癥、術后卒中、術后瓣周漏、術后心電傳導異常和人工瓣膜的耐久性等。這些都是有待突破的問題。

結 論

有較大部分的主動脈瓣狹窄病人，由于長期左心室后負荷增加，導致嚴重的左心室肥厚、左室心肌重塑。這種代償性反應使心室有足夠高的收縮壓，從而維持心臟做功，滿足機體的正常血供。但心肌肥厚使心臟病病人有著較高的死亡率，已得到越來越多流行病學研究的證實。SAVR能去除病變瓣膜，降低主動脈瓣跨瓣壓差，減輕左心室的后負荷，提高病人的生存率和遠期生活質量。然而有相當一部分病人因病情危重、手術風險大而放棄手術治療。TAVI在近幾年的發(fā)展尤為迅速，廣泛用于主動脈瓣膜疾病中。其顯著優(yōu)點為創(chuàng)傷小、手術過程安全且快捷、預后穩(wěn)定且良好,使無法接受外科手術治療、只能承受病痛折磨的病人，生命得以延續(xù)、生活質量大大提高。這對于緩解目前我國老齡化問題所帶來的一系列疾病防治有重大意義。SAVR病人與TAVI病人近、遠期死亡率比較無差異，一定程度上說明了TAVI病人的近、遠期死亡率不高于SAVR病人，可以取得與SAVR相類似的臨床生存率。SAVR與TAVI的近、遠期卒中發(fā)生率也類似。隨著影像技術的進展、介入器械的改進、新型軟件技術的開發(fā)運用，以及手術經驗的積累,TAVI手術在中、低危主動脈瓣狹窄病人應用中取得良好效果。預計在不遠的將來，會有更多的主動脈瓣疾病病人考慮創(chuàng)傷小、恢復時間快而選擇TAVI手術。但TAVI在中、低危病人應用的遠期效果，還需多中心的聯合研究來確認其可行性。