陳梅紅 嚴(yán) 謹(jǐn) 黨旖旎 張國(guó)新

南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科(210029)

幽門(mén)螺桿菌(Hp)全球感染率約為50%，發(fā)展中國(guó)家高達(dá)90%[1]。目前已證實(shí)Hp與慢性胃炎、消化性潰瘍、胃癌、黏膜相關(guān)淋巴樣組織(MALT)淋巴瘤等消化道疾病以及缺鐵性貧血、特發(fā)性血小板減少性紫癜等消化道外疾病有關(guān)[2-6]。1994年世界衛(wèi)生組織(WHO)將Hp定義為Ⅰ類致癌原[7]。同時(shí)，《幽門(mén)螺桿菌胃炎京都全球共識(shí)》指出Hp胃炎是一種傳染性疾病[8]。既往Hp根除治療的經(jīng)典三聯(lián)方案包括兩種抗菌藥物(克拉霉素、甲硝唑)和一種質(zhì)子泵抑制劑(PPI)。近年來(lái)，由于抗菌藥物耐藥率不斷上升，導(dǎo)致Hp根除率逐漸下降[9]。以克拉霉素為例，在過(guò)去10年中，日本和意大利的耐藥率達(dá)30%，土耳其達(dá)40%，中國(guó)大陸達(dá)50%，瑞典和中國(guó)臺(tái)灣省相對(duì)較低，約為15%[10-13]。目前，Hp根除方案及其耐藥情況受到廣泛關(guān)注。本文就近年來(lái)國(guó)內(nèi)外Hp對(duì)抗菌藥物耐藥的研究進(jìn)展作一綜述。

一、 Hp耐藥流行病學(xué)研究進(jìn)展

Hp耐藥存在地區(qū)差異，近年研究顯示其呈上升趨勢(shì)[9,14]。Hp根除治療失敗的原因主要與Hp對(duì)抗菌藥物耐藥和患者依從性差有關(guān)[15]。2017年西班牙一項(xiàng)前瞻性研究[16]發(fā)現(xiàn)，Hp對(duì)左氧氟沙星、甲硝唑、克拉霉素的耐藥率分別為38.7%、27%和22.4%，而未發(fā)現(xiàn)對(duì)阿莫西林、四環(huán)素耐藥。我國(guó)同期一項(xiàng)多中心研究[17]顯示，Hp對(duì)甲硝唑、克拉霉素、左氧氟沙星、莫西沙星、阿莫西林、四環(huán)素的耐藥率分別為78.2%、22.1%、19.2%、17.2%、3.4%和1.9%?？死顾亍⒓紫踹蚰退幝瘦^高，尤其是在發(fā)展中國(guó)家；左氧氟沙星的耐藥率亦在逐漸上升。

2001年中國(guó)臺(tái)灣省頒布了一項(xiàng)抗菌藥物使用政策，限制使用大環(huán)內(nèi)酯類藥物，提高喹諾酮類藥物用量。此后，左氧氟沙星的耐藥率從2007年的4.9%上升至2012年的13.4%，而克拉霉素和甲硝唑的耐藥率有所降低。2015年土耳其一項(xiàng)前瞻性研究[11]發(fā)現(xiàn)，門(mén)診喹諾酮類和長(zhǎng)效大環(huán)內(nèi)酯類藥物的使用分別與左氧氟沙星和克拉霉素耐藥有關(guān)。提示抗菌藥物耐藥與既往抗菌藥物使用史有關(guān)。分析并掌握其間的關(guān)系可為后續(xù)根除治療提供幫助。2013年韓國(guó)一項(xiàng)為期近10年的研究[18]發(fā)現(xiàn)，阿莫西林 、克拉霉素、左氧氟沙星、莫西沙星的原發(fā)耐藥率較高，甲硝唑、左氧氟沙星、莫西沙星的繼發(fā)耐藥率顯著增加。同時(shí)，新加坡的一項(xiàng)研究[19]顯示，克拉霉素、阿奇霉素、左氧氟沙星、莫西沙星初次治療失敗后耐藥性會(huì)增加。2014年中國(guó)大陸一項(xiàng)前瞻性、多中心、橫斷面觀察性研究[20]分別測(cè)試了Hp對(duì)阿莫西林、克拉霉素、甲硝唑、左氧氟沙星、四環(huán)素、利福平的耐藥情況，發(fā)現(xiàn)僅有16.3%的分離菌株對(duì)所有抗菌藥物均敏感，其單藥耐藥率、雙重、三重、四重、五重、六重耐藥率分別為34.2%、27.0%、16.8%、4.7%、0.7%和0.3%。此外，在克拉霉素耐藥株中，有75.6%和48.0%分別亦對(duì)甲硝唑和左氧氟沙星耐藥。而日本的研究[10]同樣發(fā)現(xiàn)在克拉霉素耐藥以及既往Hp根除治療失敗的患者中，存在著高喹諾酮類耐藥率。

二、Hp耐藥機(jī)制研究進(jìn)展

1. 克拉霉素：Hp 23SrRNA分子V區(qū)肽基轉(zhuǎn)移酶環(huán)是克拉霉素目標(biāo)結(jié)合位點(diǎn)?？死顾啬退幫ǔＳ?3SrRNA基因點(diǎn)突變引起，最常見(jiàn)的是A2143G(69.8%)，其次是A2142G(11.7%)和A2142C(2.6%)，點(diǎn)突變可阻止克拉霉素與核糖體亞基結(jié)合[21]。Miftahussurur等[22]運(yùn)用PCR測(cè)序在最小抑菌濃度(MIC)高的菌株中發(fā)現(xiàn)了與克拉霉素耐藥相關(guān)的新型基因突變，即rpl22和infB位點(diǎn)突變。近期一項(xiàng)研究[23]發(fā)現(xiàn)，Hp雙功能酶SpoT通過(guò)上調(diào)轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白HP0939、HP1017、HP0497、HP0471參與克拉霉素耐藥的形成。Hp外膜蛋白表型改變可能是一種新型耐藥機(jī)制[21]。

2. 甲硝唑：甲硝唑前體由微生物胞質(zhì)內(nèi)硝基還原酶激活，產(chǎn)生的毒性代謝物發(fā)揮殺菌作用。研究[24]證實(shí)甲硝唑耐藥菌株存在rdxA基因無(wú)義突變。rdxA基因編碼還原型煙酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸(NADPH)硝基還原酶，該還原酶是甲硝唑發(fā)揮殺菌作用的關(guān)鍵酶，而rdxA突變可導(dǎo)致該還原酶表達(dá)缺失，從而產(chǎn)生細(xì)菌耐藥。此外，frxA基因(編碼NADPH黃素氧化還原酶)和fdxB基因(編碼鐵氧化還原樣蛋白)失活亦參與甲硝唑耐藥形成。有研究[25]發(fā)現(xiàn)在最高M(jìn)IC值的菌株中除全長(zhǎng)rdxA錯(cuò)義突變外，還存在dppA基因Ala-212、Gln-382、Ile-485和dapF基因Leu-145、Thr-168、Glu-117、Val-121、Arg-221氨基酸替代型突變。

3. 左氧氟沙星：研究[25]表明，左氧氟沙星耐藥主要是與喹諾酮耐藥決定區(qū)內(nèi)gyrA基因(編碼DNA螺旋酶)Asn-87和(或)Asp-91點(diǎn)突變有關(guān)。喹諾酮耐藥決定區(qū)中87、88、91、97密碼子突變，可引起相應(yīng)編碼蛋白異常，從而導(dǎo)致左氧氟沙星等喹諾酮類耐藥。荷蘭一項(xiàng)研究[26]發(fā)現(xiàn)，曲伐沙星未進(jìn)入荷蘭市場(chǎng)前，其耐藥率已達(dá)4.7%，表明不同種類的喹諾酮類藥物分子間可能存在交叉耐藥現(xiàn)象。

4. 其他抗菌藥物(阿莫西林、四環(huán)素)：阿莫西林與青霉素結(jié)合蛋白(PBPs)緊密連接并相互作用，抑制細(xì)菌細(xì)胞壁合成，導(dǎo)致細(xì)菌裂解。其耐藥形成的主要機(jī)制是細(xì)菌PBPs改變，導(dǎo)致抗菌藥物的膜滲透性降低，難以與細(xì)菌結(jié)合。pbp1A突變是阿莫西林中低水平耐藥的常見(jiàn)機(jī)制。此外，pbp2、pbp3、hefC、hopC、hofH突變亦與阿莫西林耐藥有關(guān)，而β-內(nèi)酰胺酶的產(chǎn)生則與阿莫西林高水平耐藥相關(guān)[27]。

四環(huán)素通過(guò)與核糖體30S亞基結(jié)合，阻礙氨基酰胺-tRNA與肽鏈結(jié)合，導(dǎo)致新生肽鏈合成停滯，從而抑制細(xì)菌蛋白質(zhì)合成，發(fā)揮殺菌作用。四環(huán)素耐藥性的產(chǎn)生主要與16S rRNA的tet-1基因點(diǎn)突變有關(guān)。此外，細(xì)菌質(zhì)子動(dòng)力依賴性外排泵亦參與其耐藥形成[28]。

三、Hp耐藥后一線方案的選擇

1. 三聯(lián)療法：2017年Maastricht Ⅴ共識(shí)指出，當(dāng)?shù)貐^(qū)克拉霉素耐藥率超過(guò)15%時(shí)，含PPI-克拉霉素的三聯(lián)方案在未進(jìn)行藥敏試驗(yàn)前不應(yīng)被使用[7]。因此，在克拉霉素高耐藥地區(qū)，該方案不應(yīng)作為一線治療方案使用。而對(duì)于克拉霉素耐藥率低于15%的地區(qū)，該方案仍可作為經(jīng)驗(yàn)性一線治療方案。若患者對(duì)青霉素過(guò)敏，則可使用甲硝唑替代阿莫西林，其效果可等同于阿莫西林。而在克拉霉素耐藥率較高、甲硝唑耐藥率相對(duì)較低的地區(qū)，如日本，可用甲硝唑替代克拉霉素，組成PPI+甲硝唑+阿莫西林方案，依舊可達(dá)到理想的根除效果[10]。與克拉霉素不同，若甲硝唑發(fā)生耐藥，通過(guò)增加給藥劑量、持續(xù)時(shí)間和頻率可克服其耐藥性，達(dá)到較好的殺菌效果[7]。此外，2014年中國(guó)大陸一項(xiàng)多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)表明，基于呋喃唑酮的7 d和10 d療程三聯(lián)療法可獲得理想的Hp根除率[29]。歐洲指南中，在克拉霉素耐藥率低于15%的地區(qū)，建議使用7 d三聯(lián)治療方案；在克拉霉素耐藥率較高的地區(qū)，建議療程延長(zhǎng)至14 d[2]。

2. 含鉍劑四聯(lián)療法：含鉍劑四聯(lián)療法包括一種PPI+鉍劑+兩種抗菌藥物，如四環(huán)素、克拉霉素、甲硝唑等。在歐洲，無(wú)論甲硝唑是否耐藥，含鉍劑的四聯(lián)方案已被證實(shí)療效顯著。在克拉霉素和甲硝唑雙重耐藥率較高(>15%)的地區(qū)，含鉍劑四聯(lián)療法是一線根除方案。含鉍劑四聯(lián)療法中，抗菌藥物的選擇應(yīng)盡量避免克拉霉素的使用，選擇耐藥率較低或無(wú)耐藥發(fā)生的抗菌藥物如阿莫西林、四環(huán)素、呋喃唑酮、利福布汀等或選擇能通過(guò)提高給藥劑量、頻率和持續(xù)時(shí)間克服耐藥性的甲硝唑[7]。在我國(guó)，克拉霉素耐藥率約為 20%～40%，甲硝唑耐藥率大于60%，左氧氟沙星等喹諾酮類藥物的耐藥率逐年升高。此種情況下，含鉍劑四聯(lián)方案(抗菌藥物在呋喃唑酮、四環(huán)素、甲硝唑、阿莫西林中選擇)已被證實(shí)具有較高的根除率(>90%)，因此被推薦為一線根除治療方案[13]。Maastricht Ⅴ指南指出，鉍劑四聯(lián)方案的療程應(yīng)延長(zhǎng)至14 d，除非10 d療程在當(dāng)?shù)乇蛔C實(shí)有效[7]。Fischbach等[30]進(jìn)行的一項(xiàng)meta分析發(fā)現(xiàn)含鉍劑四聯(lián)療法10～14 d療程的療效最佳。即使在高甲硝唑耐藥率地區(qū)，PPI+鉍劑+甲硝唑+四環(huán)素的10～14 d療程根除方案仍可獲得>85%的根除率。

3. 序貫療法：序貫療法包括前5 d PPI+阿莫西林，后5 d PPI+克拉霉素+甲硝唑的三聯(lián)治療。左氧氟沙星可用于青霉素過(guò)敏者或高克拉霉素耐藥地區(qū)[1]。雖然此方案中包含克拉霉素，但其被認(rèn)為是高克拉霉素耐藥地區(qū)標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)療法的替代方案。首先使用阿莫西林破壞Hp的細(xì)胞壁，可提高克拉霉素的抑菌效果。而克拉霉素的高耐藥率、甲硝唑耐藥率升高以及雙重耐藥的出現(xiàn)嚴(yán)重影響了該方案的療效[31]。有文獻(xiàn)報(bào)道，僅當(dāng)甲硝唑耐藥率<40%時(shí)，序貫療法的有效性才高于14 d三聯(lián)療法。該療法的缺點(diǎn)在于其復(fù)雜的治療方案，導(dǎo)致患者依從性較差。假如患者不按正規(guī)療程服用藥物，可能發(fā)展為多藥耐藥。

4. 伴同療法：伴同療法為PPI+克拉霉素+阿莫西林+甲硝唑至少10 d療程。諸多研究表明，在高克拉霉素耐藥(15%～40%)、但甲硝唑耐藥率低于40%的地區(qū)(歐洲中東部和美國(guó))，非鉍劑四聯(lián)14 d伴同療法是有效的一線治療方案[7]。西班牙、希臘、意大利等國(guó)諸多研究一致表明使用伴同療法的根除率可達(dá)85%～94%[14,32]。中國(guó)大陸一項(xiàng)前瞻性研究[33]對(duì)納入的Hp陽(yáng)性未治療患者行伴同療法，在符合方案(PP)分析中獲得了86.7%的根除率。Maastricht Ⅴ指南指出，目前伴同療法應(yīng)作為首選的非鉍劑四聯(lián)方案，因其能夠有效克服抗菌藥物的耐藥性[7]。伴同療法具有療程依賴性，即療程越長(zhǎng)，根除效果越佳。當(dāng)伴同療法與序貫療法療程相同時(shí)，前者效果顯著優(yōu)于后者[34]。關(guān)于伴同療法最佳療程的選擇，Maastricht Ⅴ指南指出，除非當(dāng)?shù)?0 d療程根除率較高，一般建議選擇14 d療程[7]。

5. 混合療法：混合療法為前7 d給予PPI+阿莫西林二聯(lián)治療，后7 d 給予PPI+阿莫西林+克拉霉素+甲硝唑四聯(lián)伴同治療。即使在克拉霉素和甲硝唑雙重耐藥的菌株中，此療法亦分別獲得了PP分析99%和意向治療(ITT)分析97%的根除率[35]。一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)表明，混合療法根除率相當(dāng)于14 d伴同療法[36]。然而，相關(guān)研究有限，其有效性仍需進(jìn)一步驗(yàn)證。

四、結(jié)語(yǔ)

Hp感染是普遍的全球性疾病，且發(fā)病率具有較大的地域差異。近年來(lái)，Hp感染率有所下降，而Hp對(duì)抗菌藥物的耐藥性卻迅速增加。在日本、韓國(guó)、中國(guó)等亞洲國(guó)家尤為明顯。既往經(jīng)典三聯(lián)治療方案的成功根除率逐漸降低，最主要的原因是抗菌藥物耐藥以及治療方案的不規(guī)范實(shí)施[15]。2000—2010年期間全球抗菌藥物使用量增長(zhǎng)了36%，尤以發(fā)展中國(guó)家為甚，此與發(fā)展中國(guó)家不斷上升的抗菌藥物耐藥率顯著相關(guān)。大部分抗菌藥物耐藥是Hp菌株基因突變所致，導(dǎo)致關(guān)鍵酶表達(dá)異?；虿槐磉_(dá)，抗菌藥物無(wú)法與細(xì)菌相互作用，從而未能發(fā)揮殺菌或滅菌效應(yīng)。Hp治療方案的選擇應(yīng)基于當(dāng)?shù)乜咕幬锬退幥闆r，必要時(shí)進(jìn)行個(gè)體敏感性測(cè)試。同時(shí)，對(duì)耐藥機(jī)制的深入研究有利于降低根除失敗率，減少耐藥發(fā)生。