王夢(mèng)迪 綜述 朱 見(jiàn)， 曹憲姣， 賀青卿 審校

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟(jì)南 250014；2.中國(guó)人民解放軍第九六〇醫(yī)院甲狀腺乳腺外科，山東 濟(jì)南 250031）

甲狀旁腺功能減退癥(簡(jiǎn)稱(chēng)甲旁減)主要臨床表現(xiàn)為，因甲狀旁腺素 (parathyroid hormone，PTH)產(chǎn)生減少或作用缺陷，出現(xiàn)以低鈣和高磷血癥為主的實(shí)驗(yàn)室檢查異常，指端或嘴部麻木和刺痛，以及肌肉痙攣等［1］。原發(fā)性甲旁減主要與自身免疫性疾病和遺傳等有關(guān)，繼發(fā)性甲旁減則與甲狀腺手術(shù)相關(guān)。國(guó)內(nèi)甲旁減的流行病學(xué)研究尚不多見(jiàn)。隨著甲狀腺癌發(fā)病率逐年升高，術(shù)后甲旁減的發(fā)生逐漸受到重視。手術(shù)造成的甲旁減中，因全部誤切者多形成永久性甲旁減。因直接損傷(如熱損傷和機(jī)械損傷)、血供障礙(如缺血、淤血)等多引起暫時(shí)性甲旁減，發(fā)生率高達(dá)50%［2］。雖然大部分術(shù)后甲狀旁腺功能可自行恢復(fù)［3］，但永久性甲旁減發(fā)生率仍高達(dá) 14.5%［4］。甲狀腺術(shù)后PTH和血鈣均會(huì)不同程度改變。暫時(shí)性甲旁減大多于6個(gè)月內(nèi)恢復(fù)。永久性甲旁減低鈣癥狀明顯，需長(zhǎng)期補(bǔ)充鈣劑，嚴(yán)重影響病人生活質(zhì)量。因此，甲旁減的預(yù)防與治療顯得尤為重要。

甲旁減中藥療法具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。甲狀腺手術(shù)后甲旁減屬中醫(yī)學(xué)中的“痙癥”范疇。痙癥是由于筋脈失養(yǎng)所引起，以項(xiàng)背強(qiáng)直、四肢抽搐，甚至口噤、角弓反張為主要臨床表現(xiàn)。該病以癥狀命名，可單獨(dú)發(fā)病，也可發(fā)生于其他疾病過(guò)程。近年來(lái)，采用中藥法治療暫時(shí)性甲旁減的報(bào)道逐年增多。本文通過(guò)對(duì)痙癥與甲旁減的病機(jī)和治療關(guān)系進(jìn)行探討，為治療術(shù)后甲旁減、緩解永久性甲旁減癥狀提供思路。

病 因

甲狀旁腺的數(shù)量、位置、形態(tài)及功能均存在變異性，導(dǎo)致術(shù)中易出現(xiàn)損傷［5］。甲狀旁腺血供受損是甲狀腺切除術(shù)后甲旁減的另一個(gè)重要原因。原位保留甲狀旁腺且不損傷其血供是臨床上需解決的挑戰(zhàn)［6］。上甲狀旁腺血供來(lái)自于甲狀腺上動(dòng)脈后支及其吻合支以及甲狀腺下動(dòng)脈上行支。下甲狀旁腺血供來(lái)自于甲狀腺下動(dòng)脈分支和最下動(dòng)脈分支。大多數(shù)甲狀旁腺血供來(lái)自甲狀腺下動(dòng)脈分支。但下甲狀旁腺位置變異較大。位于甲狀腺腺葉下極下方、前外側(cè)疏松結(jié)締組織及胸腺上極(胸腺舌葉)內(nèi)者，在術(shù)中易受損傷。無(wú)論是機(jī)械損傷還是熱損傷，均會(huì)有血運(yùn)不良、功能降低。

《內(nèi)經(jīng)》奠定了外邪致痙的理論基礎(chǔ)。中醫(yī)認(rèn)為痙癥病因主要分3類(lèi)：①外感六淫；②誤治傷亡津液；③產(chǎn)后血虛，汗出中風(fēng)。原發(fā)性甲旁減與素體肝腎精血不足、氣血虧虛有關(guān)。氣血生化乏源，臟腑筋脈皮膚失養(yǎng)，血虛生風(fēng)、肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，發(fā)為痙癥。繼發(fā)性甲旁減即甲狀腺術(shù)后甲旁減，多與津液傷亡、瘀血內(nèi)阻關(guān)系密切。

病 機(jī)

一、六氣

痙癥認(rèn)識(shí)最早從六氣開(kāi)始，風(fēng)、寒、濕、熱壅阻經(jīng)絡(luò)，阻礙氣血、津液運(yùn)行，從而致筋脈失養(yǎng)?！端貑?wèn)·至真要大論》中提出“諸痙項(xiàng)強(qiáng)，皆屬于濕”“諸暴強(qiáng)直，皆屬于風(fēng)”，首先把濕、風(fēng)邪和痙病緊密聯(lián)系在一起。清代溫病學(xué)家提出，“熱盛傷津，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)”和“濕熱侵入經(jīng)絡(luò)脈隧中”致痙的觀點(diǎn)，如葉天士在《臨證指南醫(yī)案》有“五液劫盡，陽(yáng)氣與內(nèi)風(fēng)鴟張，遂變?yōu)榀d”觀點(diǎn)，又“津液受劫，肝風(fēng)內(nèi)鼓”為發(fā)痙之源。溫?zé)崛羰⒂陉?yáng)明，則耗傷津液，致筋脈失養(yǎng)；濕熱若侵入營(yíng)血，則燔灼肝經(jīng)，致熱盛動(dòng)風(fēng)；濕熱若深入下焦，則劫灼真陰，致虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)［7］。唐·孫思邈似已認(rèn)識(shí)到發(fā)痙與熱入下焦、損傷真陰有關(guān)，亦可視為明清溫病學(xué)家所提熱盛動(dòng)風(fēng)發(fā)痙的基礎(chǔ)。

二、氣血

氣血與痙癥的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)。血少則筋脈失養(yǎng)，素體氣血虧虛，誤治損傷氣血津液，失血、產(chǎn)后汗出而致氣虛、津虧，以上均可致痙。宋·陳無(wú)擇認(rèn)為本病“亡血邪襲”“病位在筋”。金元·朱丹溪最早對(duì)痙證提出新看法，認(rèn)為痙癥由“氣血虧虛”所致，切不可作風(fēng)治而專(zhuān)用“風(fēng)藥”。明·張景岳提出了“內(nèi)傷致痙”的理論，治療上強(qiáng)調(diào) “以氣血為主”，重視培補(bǔ)氣血陰陽(yáng)。甲狀旁腺功能正常依賴(lài)充足的氣血和順暢的運(yùn)行。氣虛則血弱，氣滯則血停，出血?jiǎng)t血瘀，氣血不足與瘀血互為因果，相互影響，為甲旁減的重要發(fā)病機(jī)制。

三、五臟

痙癥的發(fā)生與五臟相關(guān)，甲旁減可從五臟討論其發(fā)病機(jī)制。外邪壅阻經(jīng)脈，熱動(dòng)肝風(fēng)則導(dǎo)致風(fēng)火相煽，筋脈拘急；熱陷心包則致逆亂神明、閉塞經(jīng)脈；脾失健運(yùn)則致水濕內(nèi)停、痰濁阻滯；脾虛化源不足則致氣血虧虛、筋脈失養(yǎng)。一般認(rèn)為，甲旁減在肝腎，與心有關(guān)。甲旁減與腎臟和骨細(xì)胞破骨細(xì)胞密切相關(guān)。腎在體合骨，骨生髓，髓生血，所以該病與肝腎兩臟關(guān)系密切。低鈣血癥會(huì)出現(xiàn)焦慮不安、抑郁幻覺(jué)等精神癥狀，故與心亦有關(guān)系。

綜上，對(duì)于原發(fā)性甲旁減，多屬血虛生風(fēng)或腎陰虧虛。腎藏精，精化血，肝藏血，肝腎精血不足導(dǎo)致血虛，面和手感覺(jué)麻木、蟻行感，還會(huì)出現(xiàn)視物模糊、怕光。腎陰虧虛，水不涵木，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，出現(xiàn)抽搐反復(fù)發(fā)作。陰津虧耗，筋脈失養(yǎng)，導(dǎo)致肢體活動(dòng)不利，甚至痿廢不用。陰虛則火旺，木火刑金，肺陰受損，出現(xiàn)喉發(fā)異聲、喘息等。術(shù)中甲狀旁腺誤切，可能會(huì)形成永久性甲旁減，久病失調(diào)而痰瘀阻絡(luò)或氣血不足，則致筋脈失養(yǎng)。血運(yùn)不良形成的暫時(shí)性甲旁減，多屬瘀血致風(fēng)。甲旁減日久瘀血阻絡(luò)、血行不暢，出現(xiàn)皮膚粗糙、色素沉著、毛發(fā)脫落。瘀血阻滯心脈，出現(xiàn)偏頭痛、心絞痛、肢端動(dòng)脈痙攣等癥狀。

治 療

一、西醫(yī)治療

對(duì)于意外切除或血運(yùn)較差而無(wú)法保留的甲狀旁腺，甲狀旁腺自體移植有利于側(cè)支循環(huán)的建立，并降低永久性甲旁減發(fā)生率?！?枚甲狀旁腺功能?chē)?yán)重受損后，易出現(xiàn)急性低鈣，當(dāng)予積極對(duì)癥處理［8］。對(duì)于保留的甲狀旁腺，術(shù)后功能尚未完全恢復(fù)，需藥物改善因甲旁減引起的臨床不適。目前，暫時(shí)性甲旁減基本治療方法有補(bǔ)充鈣劑、活性維生素D及其類(lèi)似物、PTH替代治療及甲狀旁腺移植等［9］。其中，應(yīng)用鈣劑和活性維生素D制劑時(shí)，藥物劑量的調(diào)整應(yīng)兼顧血鈣和血磷水平及尿鈣排量。治療不足仍會(huì)手足搐搦發(fā)作和出現(xiàn)基底節(jié)鈣化等并發(fā)癥；治療過(guò)度則有高鈣血癥和泌尿系結(jié)石發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。PTH替代治療則因其價(jià)格過(guò)高，且長(zhǎng)期應(yīng)用的安全性證據(jù)仍不足。FDA目前尚未批準(zhǔn)PTH用于兒童和24歲以下的成人。即使是在成人，PTH治療甲旁減的適應(yīng)證也未被FDA批準(zhǔn)。目前甲狀旁腺移植還存在供體來(lái)源、排異反應(yīng)等諸多問(wèn)題，因此尚在研究中，并未廣泛應(yīng)用于臨床治療［10］。

二、中醫(yī)治療

中醫(yī)在長(zhǎng)期的醫(yī)療實(shí)踐中，對(duì)痙癥認(rèn)識(shí)和治療積累了豐富的理論和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)［11］。現(xiàn)代醫(yī)療實(shí)踐表明，運(yùn)用中醫(yī)理論辨證施治，常能取得好的效果。因此，加強(qiáng)此方面的研究，對(duì)于提高從痙癥角度治療原發(fā)性或繼發(fā)性甲旁減的療效有重要意義。

辨證屬氣血虧虛致甲旁減者，可參用人參、白術(shù)、山藥、黨參及黃芪等補(bǔ)氣藥材。所謂氣旺可以生血，合理運(yùn)用補(bǔ)氣藥。當(dāng)有形之血不能速生之時(shí)，固攝無(wú)形之氣，使得氣血化生，筋脈得養(yǎng)，可服用四物湯合大定風(fēng)珠，或施針于曲池、合谷、外關(guān)、環(huán)跳、足三里等穴位。有研究顯示，丹參川芎嗪制劑對(duì)術(shù)后甲旁減有一定療效［12］。瘀血病機(jī)對(duì)于術(shù)后甲旁減具有重要意義，也是目前臨床重點(diǎn)研究方向?！秲?nèi)經(jīng)》對(duì)活血化瘀理論的建立奠定基礎(chǔ)，《傷寒論》完善了活血化瘀的治療。這都為術(shù)后甲旁減運(yùn)用中藥治療提供理論依據(jù)［13］。手術(shù)操作過(guò)程中出現(xiàn)的甲狀旁腺血運(yùn)受阻、血流不暢、瘀血內(nèi)阻，因瘀血致邪則使痙癥發(fā)作。因此應(yīng)合理地活血化瘀，可用丹參、川芎、桃仁、紅花、赤芍、蒲黃、乳香、沒(méi)藥等藥物來(lái)協(xié)助緩解麻木抽搐等癥狀，以期逐漸恢復(fù)術(shù)后甲狀旁腺功能。目前臨床上有應(yīng)用復(fù)方丹參滴丸治療術(shù)后甲旁減，具有一定可靠性。其作用機(jī)制與改善甲狀旁腺血運(yùn)有關(guān)。

預(yù) 防

由于術(shù)者操作等原因，導(dǎo)致術(shù)中甲狀旁腺受到不同程度的損傷，病人術(shù)后出現(xiàn)甲狀旁腺功能減退的癥狀。手術(shù)方式對(duì)術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率影響較大［14］。有研究顯示，全甲狀腺切除術(shù)和頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)增加甲旁減發(fā)生率［15］。手術(shù)范圍越大，術(shù)后出現(xiàn)甲旁減的概率越高［14］。因此，根據(jù)手術(shù)指征選擇合適術(shù)式有助于預(yù)防甲旁減的發(fā)生。另外，熟悉甲狀旁腺解剖和分型有助于甲狀旁腺功能的保護(hù)［16］。

甲狀腺術(shù)前需完善相應(yīng)檢查，行PTH及鈣、磷檢測(cè)，以及甲狀旁腺顯像檢查。在全甲狀腺切除術(shù)中，采用甲狀旁腺原位保護(hù)法可明顯降低術(shù)后甲旁減發(fā)生率［17］。另外，可用示蹤劑(如納米炭染色)對(duì)甲狀腺和甲狀旁腺加以區(qū)別［18］，或用激光多普勒血流儀在術(shù)中對(duì)甲狀旁腺進(jìn)行功能性研究［19］。另外，放射性核素99m锝-甲氧基異丁基異腈標(biāo)記技術(shù)、近紅外/吲哚菁綠熒光顯像技術(shù)、甲狀旁腺自熒光顯像技術(shù)等均有助于術(shù)中快 速 識(shí) 別 甲 狀 旁腺［20］。

綜上，甲旁減形成的中醫(yī)病因有素體先天氣血肝腎不足、手術(shù)操作所致瘀血內(nèi)阻、血流不暢等。證候有表里虛實(shí)之別，在表多外邪損傷，在里多臟腑受損，實(shí)證化瘀通絡(luò)，虛證填精補(bǔ)益。古代文獻(xiàn)對(duì)痙癥病機(jī)的論述為陰陽(yáng)失調(diào)，陽(yáng)動(dòng)而陰不濡，筋脈失養(yǎng)，故保津液、養(yǎng)陰血、榮筋脈為基本原則。切不可僅用發(fā)汗、攻下或鎮(zhèn)潛熄風(fēng)之品,治標(biāo)而忽視其本。治療為舒筋解痙治其標(biāo)，補(bǔ)養(yǎng)氣血治其本?，F(xiàn)在隨著甲狀腺癌手術(shù)的增多，術(shù)后甲旁減日益引起臨床醫(yī)師的重視。甲旁減若因術(shù)者操作不當(dāng)而造成，多瘀血阻絡(luò)；而相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查提示該病人素有PHT較低，可從腎、脾、肝、心等出發(fā)，補(bǔ)養(yǎng)臟腑使甲狀旁腺功能得到一定恢復(fù)。同時(shí)，還須認(rèn)識(shí)到甲狀腺術(shù)后甲狀旁腺功能減退的病情輕重不一、病程長(zhǎng)短不同，及時(shí)全面掌握病情變化隨證施治，結(jié)合相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，酌情使用鈣制劑和維生素D，同時(shí)適當(dāng)結(jié)合中藥治療,靈活處理不同病情以獲得理想療效。