創(chuàng)新臨床檢驗(yàn)形態(tài)學(xué)教學(xué)方法的探索與實(shí)踐

聶 靜，楊星莉

（北京衛(wèi)生職業(yè)學(xué)院一院區(qū)實(shí)驗(yàn)中心，北京 102402）

臨床檢驗(yàn)是醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)技術(shù)的核心專業(yè)課，是一門專業(yè)性、實(shí)踐性很強(qiáng)的課程，它要求學(xué)生既掌握扎實(shí)的理論知識(shí)，又具備嫻熟的實(shí)驗(yàn)操作技術(shù)。臨床檢驗(yàn)主要是檢查人體血液、分泌物（腦脊液、體腔積液）及排泄物（尿液、糞便）等的物理性狀、化學(xué)性狀以及顯微鏡下各種生理與病理成分改變的學(xué)科。這決定了顯微鏡下各種細(xì)胞的低倍或高倍鏡下計(jì)數(shù)，油鏡下各種細(xì)胞的正常與異常形態(tài)，尿液中各種細(xì)胞、管型、結(jié)晶等的形態(tài)都是臨床檢驗(yàn)的重要項(xiàng)目，所以臨床檢驗(yàn)是以形態(tài)學(xué)教學(xué)為主的學(xué)科。作為一名臨床檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)教學(xué)工作者，如何與時(shí)俱進(jìn)，不斷探索和創(chuàng)新形態(tài)學(xué)教學(xué)方法，提高形態(tài)學(xué)教學(xué)質(zhì)量，培養(yǎng)合格的醫(yī)技人才，是擺在我們面前的重要課題，為此我們不斷摸索，創(chuàng)新形態(tài)學(xué)教學(xué)方法，取得了較好的實(shí)驗(yàn)教學(xué)效果。

1 形態(tài)學(xué)在臨床檢驗(yàn)教學(xué)中的重要性

前幾年，由于各種檢驗(yàn)儀器在臨床被廣泛使用，形態(tài)學(xué)在檢驗(yàn)界有一度被弱化的趨勢(shì)，但近幾年來隨著形態(tài)學(xué)在疾病診斷與治療中的不可替代性被越來越多的專家學(xué)者所認(rèn)同，他們?cè)诟鞣N場(chǎng)合以不同的形式，呼吁形態(tài)學(xué)在醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)中的重要性。北京大學(xué)第一醫(yī)院王建中教授在他主編的《臨床檢驗(yàn)診斷學(xué)圖譜》的前言中有這樣一段話：雖然目前有些檢驗(yàn)項(xiàng)目的中間過程（例如自動(dòng)血細(xì)胞分析儀、自動(dòng)血細(xì)胞形態(tài)學(xué)分析儀、自動(dòng)尿沉渣分析儀等）均逐漸實(shí)現(xiàn)了自動(dòng)化，但儀器初篩后的確認(rèn)還是需要人工顯微鏡形態(tài)學(xué)復(fù)檢。另外，在白血病的血液與骨髓標(biāo)本中分類計(jì)數(shù)髓系原始細(xì)胞數(shù)量時(shí)，血液或骨髓涂片形態(tài)學(xué)、免疫組化染色和流式細(xì)胞免疫表型分析三者均可用，但世界衛(wèi)生組織（WHO）分類方案指出仍以形態(tài)學(xué)為準(zhǔn)，可見血細(xì)胞形態(tài)的顯微鏡觀察是何等的重要。在剛剛結(jié)束的第二屆長(zhǎng)城檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)會(huì)形態(tài)學(xué)識(shí)別通關(guān)大賽論壇上，多位國(guó)內(nèi)形態(tài)學(xué)專家組成了形態(tài)學(xué)識(shí)別專家聯(lián)盟，意在積極推動(dòng)全國(guó)檢驗(yàn)界從業(yè)者，不斷提高自身的形態(tài)學(xué)識(shí)別水平，更好地服務(wù)于臨床，為疾病的診斷與治療提供更加科學(xué)與準(zhǔn)確的依據(jù)。在第一屆長(zhǎng)城檢驗(yàn)?zāi)陼?huì)形態(tài)學(xué)專場(chǎng)中，檢驗(yàn)屆知名專家叢玉隆教授曾經(jīng)說過：“形態(tài)學(xué)是一門具有工匠精神的科學(xué)，它沒有多么高深的理論，但是卻需要檢驗(yàn)工作者反復(fù)、大量地多看多想，用心積累，努力實(shí)踐，才能夠不斷提高自己的識(shí)別能力”。那么作為一名臨床檢驗(yàn)的實(shí)驗(yàn)教學(xué)工作者，如何改進(jìn)現(xiàn)有的形態(tài)學(xué)教學(xué)方法，培養(yǎng)具有一定形態(tài)學(xué)功底的未來檢驗(yàn)工作者，成為我們的教研重點(diǎn)。

2 傳統(tǒng)形態(tài)學(xué)教學(xué)方法

醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)技術(shù)作為我院的傳統(tǒng)專業(yè)已有數(shù)十年的歷史，在20世紀(jì)八九十年代以前，由于條件的限制，當(dāng)時(shí)的形態(tài)學(xué)教學(xué)是以掛圖形式展示給學(xué)生并進(jìn)行講解的，這意味著由于是手繪掛圖，無論是形態(tài)還是色調(diào)都存在著一定程度的失真問題，且形態(tài)單一，無法使學(xué)生達(dá)到舉一反三的效果，接下來學(xué)生在顯微鏡下觀察標(biāo)本片時(shí)往往比較迷茫。到了20世紀(jì)初隨著電腦的陸續(xù)普及，教師用PPT中的圖片取代了過去的掛圖，成為形態(tài)學(xué)教學(xué)的新手段。但此時(shí)實(shí)驗(yàn)課中形態(tài)學(xué)教學(xué)方法依然沒有太大的突破。

3 臨檢實(shí)驗(yàn)室創(chuàng)新形態(tài)學(xué)教學(xué)方法的探索與實(shí)踐

身處形態(tài)學(xué)教學(xué)的一線，我們將不斷創(chuàng)新實(shí)驗(yàn)課中形態(tài)學(xué)教學(xué)方法。隨著電腦的不斷普及，數(shù)碼顯微照相設(shè)備進(jìn)入實(shí)驗(yàn)室，使獲取顯微鏡下有形成分圖片成為可能，那么如何將這些圖片應(yīng)用于臨床檢驗(yàn)形態(tài)學(xué)教學(xué)中，從而提高學(xué)生的學(xué)習(xí)效率，并激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)形態(tài)學(xué)的積極性與主動(dòng)性，是我們實(shí)驗(yàn)教學(xué)工作者面臨的挑戰(zhàn)，為此我們積極學(xué)習(xí)信息化教學(xué)技術(shù)，不斷更新觀念，在實(shí)驗(yàn)教學(xué)過程中不斷探索與實(shí)踐。

3.1 獲取圖像素材

3.1.1 掃描 在我們創(chuàng)新形態(tài)學(xué)教學(xué)方法的初期，對(duì)于血液或骨髓中的細(xì)胞以及尿液中的各種有形成分等圖像可通過掃描一些圖譜中圖片獲取，但有些圖片由于本身像素偏低經(jīng)過掃描后再應(yīng)用在多媒體課件中清晰度較差。

3.1.2 截屏 通過對(duì)一些正式出版的醫(yī)學(xué)教學(xué)視頻進(jìn)行截屏操作獲取部分圖像資料。

3.1.3 采集圖像 隨著數(shù)碼顯微鏡的投入使用，我們利用數(shù)碼顯微鏡及其附帶的采集軟件，將需要采集的血片或骨髓片置于油鏡下，再調(diào)試軟件參數(shù)，使需采集部分與鏡下真實(shí)場(chǎng)景色調(diào)清晰度等盡可能接近，隨即按動(dòng)采集鍵，獲取一張圖片，如此重復(fù)操作，將鏡下觀察到的典型細(xì)胞一一保留下來。在采集過程中，將圖像進(jìn)行分類，如：正常血片細(xì)胞、異常淋巴細(xì)胞、紅細(xì)胞異常形態(tài)、脫落細(xì)胞、正常骨髓細(xì)胞等，便于后期管理與利用。同時(shí)為了更好地利用這些圖像資源，服務(wù)于實(shí)踐教學(xué)，我們利用Photoshop等工具軟件，對(duì)圖片進(jìn)行了深度加工。

3.2 將圖像素材進(jìn)行簡(jiǎn)單整合應(yīng)用

在獲得了大量形態(tài)學(xué)圖像的基礎(chǔ)上，我們實(shí)驗(yàn)室的教師開動(dòng)腦筋，如何利用圖片使微觀世界的形態(tài)學(xué)內(nèi)容宏觀化，更好地服務(wù)于實(shí)驗(yàn)教學(xué)，我們做了如下嘗試。

3.2.1 示教圖卡 在上千張圖片中，挑選染色好、圖像清晰且形態(tài)典型的細(xì)胞，根據(jù)不同系列，不同階段細(xì)胞分組、修整后配以該細(xì)胞的文字說明，排版后外送沖洗成照片，按照系統(tǒng)粘貼制成示教圖卡，主要是學(xué)生在學(xué)習(xí)初期，顯微鏡下自行觀片時(shí)作為指導(dǎo)學(xué)生辨認(rèn)細(xì)胞的圖譜使用，很受學(xué)生歡迎。

3.2.2 實(shí)驗(yàn)報(bào)告中畫圖改貼圖 原來的實(shí)驗(yàn)報(bào)告為了加深學(xué)生對(duì)顯微鏡下有形成分的記憶，經(jīng)常會(huì)讓學(xué)生繪圖，但是由于細(xì)胞結(jié)構(gòu)的復(fù)雜、顏色的多樣，造成學(xué)生繪制的有形成分與鏡下形態(tài)大相徑庭，無法達(dá)到加強(qiáng)學(xué)生記憶的目的。于是我們重新編寫了實(shí)驗(yàn)報(bào)告，把典型的有形成分圖片編輯后制成不干膠，由學(xué)生剪裁后粘貼到相應(yīng)位置。此舉不僅增強(qiáng)了實(shí)驗(yàn)報(bào)告的趣味性，同時(shí)也大大增強(qiáng)了實(shí)驗(yàn)報(bào)告的美觀性與實(shí)用性。

3.2.3 考核用彩圖試卷 為了使形態(tài)學(xué)考核能夠更加規(guī)范，我們參考行業(yè)中形態(tài)學(xué)質(zhì)控的做法，將形態(tài)學(xué)內(nèi)容制成彩圖試卷，我們通過選圖、修整、排版后，打印并塑封，制成學(xué)生血液及體液形態(tài)考核試卷。10個(gè)待考核的細(xì)胞，通過細(xì)胞的位置變換，得到8套考卷，學(xué)生隨機(jī)抽取一套，達(dá)到8名學(xué)生可以同時(shí)考，這樣既兼顧了公平又避免了作弊。

3.2.4 考核用幻燈片 為了增加形態(tài)學(xué)考核的方式，我們通過選圖、修整后制作了考核用的幻燈片，學(xué)生按照幻燈片中出現(xiàn)的題號(hào)寫出答案，此幻燈片可用于細(xì)胞形態(tài)學(xué)課后，學(xué)生自測(cè)或教師統(tǒng)測(cè)，以此了解學(xué)生對(duì)細(xì)胞的掌握情況。

3.3 將圖像素材與Flash軟件相結(jié)合制作各種形態(tài)學(xué)教學(xué)小程序

近幾年，我院創(chuàng)建了數(shù)碼顯微互動(dòng)實(shí)驗(yàn)室，學(xué)生人手一臺(tái)數(shù)碼顯微鏡和一臺(tái)電腦，這些條件的改善，為我們提供了更加堅(jiān)實(shí)的物質(zhì)保障。Flash是一種動(dòng)畫創(chuàng)作與應(yīng)用程序開發(fā)于一身的創(chuàng)作軟件，廣泛用于創(chuàng)建吸引人的應(yīng)用程序，我們利用該軟件可以導(dǎo)入圖像，通過Adobe ActionScript 3.0可開發(fā)交互式項(xiàng)目等特點(diǎn)，利用圖像素材與Flash相結(jié)合制作了幾款交互式強(qiáng)的小程序，用于形態(tài)學(xué)教學(xué)，收到了很好的效果。

3.3.1 拖拽游戲 為了寓教于樂，增強(qiáng)學(xué)生學(xué)習(xí)形態(tài)學(xué)興趣，我們利用Flash逐幀動(dòng)畫，將需要學(xué)生辨認(rèn)的5種白細(xì)胞名稱制作成幾個(gè)文件夾，再將已經(jīng)編輯好的細(xì)胞圖片置于同一場(chǎng)景中，利用Flash中的startDrag動(dòng)作命令控制圖片，如果學(xué)生將圖片拖拽到正確的文件夾中則圖片會(huì)停留在該文件夾上，同時(shí)發(fā)出歡呼聲，但是如果學(xué)生認(rèn)錯(cuò)了細(xì)胞則圖片會(huì)跳轉(zhuǎn)回開始的位置。利用這個(gè)程序提高了學(xué)生學(xué)習(xí)形態(tài)學(xué)的興趣。

3.3.2 形態(tài)學(xué)闖關(guān)游戲 為了豐富形態(tài)學(xué)學(xué)習(xí)的形式，我們依然利用Flash中的startDrag動(dòng)作命令，制成闖關(guān)形式的小游戲，將幾個(gè)圖片放在場(chǎng)景的一側(cè)，在另一側(cè)再制作相應(yīng)的名稱元件，由學(xué)生自行拖拽圖片到相應(yīng)的位置，全部拖拽正確后，通過此關(guān)，進(jìn)入下一關(guān)，直到通過最后一關(guān)，如果有一個(gè)圖片拖拽錯(cuò)誤，則直接跳回第一關(guān)，重新開始。這個(gè)游戲的設(shè)計(jì)可以由易到難，讓學(xué)生循序漸進(jìn)地掌握有形成分。

3.3.3 識(shí)圖自測(cè)程序 為了能夠更客觀地了解學(xué)生形態(tài)學(xué)掌握情況，我們又制作了自測(cè)程序。在已添加圖片的場(chǎng)景中，將用來選擇的細(xì)胞名稱制作成按鈕，讓學(xué)生選擇答案，并利用動(dòng)作代碼，設(shè)置正確答案，并在學(xué)生全部完成自測(cè)后顯示成績(jī)，為了讓學(xué)生能夠在距離很近的情況下同時(shí)答題，且互不干擾，我們通過動(dòng)作代碼實(shí)現(xiàn)了題目隨機(jī)切換的功能，另外為了增強(qiáng)學(xué)生答題的緊迫感，為程序設(shè)計(jì)了倒計(jì)時(shí)功能，如果學(xué)生到時(shí)間沒有完成全部題目，程序會(huì)自動(dòng)跳轉(zhuǎn)到最后一頁(yè)，并顯示當(dāng)前的得分情況。最后為了方便學(xué)生在做題的過程中，了解自己的做題進(jìn)度，我們?cè)陔S機(jī)切換的按鈕上添加了計(jì)數(shù)代碼，并在主場(chǎng)景的相應(yīng)位置添加一個(gè)動(dòng)態(tài)文本框，即可實(shí)現(xiàn)每切換一題，計(jì)數(shù)器加一的功能，方便學(xué)生自控做題時(shí)間。另外，我們制作了與之配套的答案程序，學(xué)生可以通過答案程序進(jìn)行自學(xué)，再完成自測(cè)，加深學(xué)生印象。我們?cè)诿看涡螒B(tài)學(xué)課堂上，根據(jù)不同的教學(xué)內(nèi)容，制作不同的自測(cè)程序，方便學(xué)生課上自學(xué)同時(shí)也便于教師了解學(xué)生的掌握情況。此程序不僅提高了學(xué)生學(xué)習(xí)形態(tài)學(xué)的積極性，同時(shí)也填補(bǔ)了形態(tài)學(xué)教學(xué)實(shí)驗(yàn)課上缺乏客觀、真實(shí)反映學(xué)生掌握情況的隨堂評(píng)價(jià)方法的空白。

4 結(jié)語

通過不懈的努力，我們已為形態(tài)學(xué)教學(xué)方法的創(chuàng)新積累了大量教學(xué)素材，學(xué)生在初步接觸形態(tài)學(xué)相關(guān)內(nèi)容時(shí)，有示教圖卡、拖拽游戲帶學(xué)生進(jìn)入形態(tài)學(xué)的繽紛世界，在學(xué)生學(xué)習(xí)的進(jìn)階階段通過闖關(guān)游戲與識(shí)圖自測(cè)程序及其配套答案程序等，提高了學(xué)生的形態(tài)學(xué)認(rèn)知水平。