窄帶成像技術(shù)在宮腔疾病中的應(yīng)用進(jìn)展▲

黃麗方 傅金鳳 植枝福

(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院計(jì)劃生育科，南寧市 530021)

【提要】 窄帶成像技術(shù)是一種光學(xué)濾光技術(shù)，其利用窄帶干涉藍(lán)綠濾光片產(chǎn)生的藍(lán)綠窄帶光波，改善了對病變部位表面結(jié)構(gòu)和微血管的觀察，增加了病變的可見性。子宮內(nèi)膜增生、子宮內(nèi)膜癌是血管增生相關(guān)性疾病，血管的直徑、形態(tài)等與疾病的進(jìn)展程度密切相關(guān)，窄帶成像模式下的宮腔鏡能清晰地顯示血管形態(tài)及其分布特點(diǎn)，從而提高了內(nèi)膜疾病診斷的敏感性和準(zhǔn)確性，降低了漏診率和誤診率，為臨床診斷子宮內(nèi)膜病變提供了一種新的方法。慢性子宮內(nèi)膜炎是引起反復(fù)胚胎移植失敗的常見原因，窄帶成像技術(shù)能提高其診斷率，為輔助生殖技術(shù)的突破提供新的方向。

窄帶成像(narrow-band imaging，NBI)又稱“內(nèi)窺鏡窄帶成像”，是一種用于內(nèi)窺鏡的光學(xué)濾波增強(qiáng)技術(shù)。415 nm的藍(lán)色波段和540 nm的綠色波段相結(jié)合能顯著提高毛細(xì)血管形態(tài)的對比度，清晰地顯示淺層微血管的形態(tài)變化和質(zhì)地。目前，NBI技術(shù)已被廣泛應(yīng)用并迅速成為診斷和治療疾病的重要輔助手段。2009年，Surieo等[1]首次將這項(xiàng)技術(shù)應(yīng)用于宮腔鏡檢查子宮內(nèi)膜癌和子宮內(nèi)膜增生中。由于NBI技術(shù)允許一個(gè)明確的微血管結(jié)構(gòu)的可視化，因此被用于子宮內(nèi)膜病變的早期檢測中，可提高子宮內(nèi)膜視覺識(shí)別的準(zhǔn)確性。近年來，NBI技術(shù)應(yīng)用于宮腔疾病的輔助診斷中，特別是子宮內(nèi)膜癌和內(nèi)膜增生病變微血管形態(tài)的識(shí)別，提高了子宮內(nèi)膜病變的檢出率以及診斷率；同時(shí)，NBI也逐漸應(yīng)用于子宮內(nèi)膜炎導(dǎo)致的復(fù)發(fā)性胚胎植入失敗，通過早期對內(nèi)膜進(jìn)行檢測，發(fā)現(xiàn)異常病灶，提高臨床輔助生殖的胚胎植入率和妊娠率。

1 NBI技術(shù)的原理

NBI是一種光學(xué)濾光技術(shù)，以窄帶干涉藍(lán)綠濾光片產(chǎn)生的藍(lán)綠窄帶光波為光源，借助光的散射特性，增加病變的可見性。傳統(tǒng)的電子內(nèi)窺鏡采用廣譜濾光片，氙燈為光源，又稱“白光”，其寬帶光譜由紅光、綠光和藍(lán)光組成，光源波長范圍400～700 nm，與普通照明相似，圖像生動(dòng)清晰，但并沒有增強(qiáng)毛細(xì)血管與皮下微血管之間的對比。相比之下，NBI使用窄帶濾波器濾除紅光，留下中心波長分別為415 nm和540 nm的藍(lán)光和綠光。通過窄帶濾光片(415 nm和540 nm)獲得容易被血紅蛋白吸收的藍(lán)光和綠光，將415 nm圖像輸入到綠色和藍(lán)色通道中，540 nm圖像輸入到紅色通道中，然后疊加以形成最終圖像。因此，NBI下黏膜表層血管呈暗紅色，黏膜下血管呈藍(lán)色，反射光下其他組織較明亮，使黏膜下血管的形態(tài)和分布特征更加清晰，提高了病變部位表面結(jié)構(gòu)和微血管的可見性。NBI不需要噴灑染色劑，染色效果通過光的濾過就能實(shí)現(xiàn)。

2 NBI技術(shù)在宮腔疾病中的應(yīng)用

2.1 NBI在子宮內(nèi)膜疾病中的應(yīng)用 子宮內(nèi)膜增生與子宮內(nèi)膜癌是常見的子宮內(nèi)膜病變，臨床癥狀主要表現(xiàn)為異常子宮出血、異常陰道排液、白帶增多等。體內(nèi)激素水平異常是導(dǎo)致子宮內(nèi)膜增生性病變的主要原因。臨床上，子宮內(nèi)膜疾病的診斷主要通過經(jīng)陰道超聲檢查、宮腔鏡檢查以及診斷性刮宮等，但是對于較小病灶，可能存在漏診。而在NBI下微血管結(jié)構(gòu)更為清晰，能幫助臨床醫(yī)生鑒別微小的可疑病灶，使宮腔疾病的診斷更為敏感、準(zhǔn)確，減少了漏診和誤診。

2.1.1 NBI在觀察子宮內(nèi)膜微血管形態(tài)中的應(yīng)用 子宮內(nèi)膜增生和子宮內(nèi)膜癌是血管增生性疾病，其進(jìn)展與微血管的直徑、形狀和密度密切相關(guān)[2]。N?yh?等[3]研究中發(fā)現(xiàn)微血管的密度特征、范圍和模式與腫瘤的分化程度以及發(fā)展程度密切相關(guān)，同時(shí)微血管的密度與子宮內(nèi)膜位置以及子宮內(nèi)膜疾病不同階段的具體改變模式有關(guān)。Surieo等[1]對絕經(jīng)后異常子宮出血患者的研究發(fā)現(xiàn)NBI技術(shù)的應(yīng)用使微血管結(jié)構(gòu)可視化，這有助于醫(yī)生鑒別出很小、排列緊密并且不規(guī)則的微血管可疑病灶，提示NBI為早期發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜病變提供了一種新的方法。在國內(nèi)，謝妍[4]進(jìn)一步研究了NBI技術(shù)的應(yīng)用對于宮腔鏡觀察病灶的優(yōu)勢所在，其對181例子宮內(nèi)膜病變患者的資料進(jìn)行回顧性分析，比較NBI宮腔鏡與白光宮腔鏡在血管增生性疾病上的診斷效果，發(fā)現(xiàn)NBI宮腔鏡的病變輪廓和微血管清晰度評(píng)分明顯高于白光宮腔鏡。2017年謝妍等[5]報(bào)道148例異常子宮出血患者的研究結(jié)果，總結(jié)出增生性子宮內(nèi)膜病變的內(nèi)膜微血管形態(tài)主要表現(xiàn)為四型圖像：一型，在病灶中心可以看到軸向血管，并且沒有或偶爾有小型毛細(xì)血管網(wǎng)；二型，病灶中有豐富的細(xì)支和螺旋狀物，排列成放大增厚的微血管，其直徑和走行更為不規(guī)則；三型，可見血管更立體，且形態(tài)粗糙、紊亂，厚度不均勻，可能發(fā)生局部狹窄；四型，可見血管暴露，為袢狀以及異常形狀的血管團(tuán)。

上述研究表明了NBI宮腔鏡顯示微血管的結(jié)構(gòu)與形態(tài)更清晰，更有利于病灶的定位、診斷以及治療。

2.1.2 NBI在子宮內(nèi)膜病變診斷中的應(yīng)用 目前，子宮內(nèi)膜增生和子宮內(nèi)膜癌的臨床診斷方法主要有超聲顯像、刮宮和宮腔鏡檢查等，其中宮腔鏡應(yīng)用最為廣泛。Lasmar等[6]對4 054例子宮異常出血患者進(jìn)行回顧性研究，發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)宮腔鏡對子宮內(nèi)膜增生的診斷靈敏度只有56.3%，特異度為89.1%。故僅根據(jù)子宮內(nèi)膜的形態(tài)變化是不足以診斷子宮內(nèi)膜病變的。Cicinelli等[7]對395名接受宮腔鏡診斷的門診婦女進(jìn)行了前瞻性研究，結(jié)果表明NBI宮腔鏡對鑒別正常和異常子宮內(nèi)膜組織病理學(xué)具有較高的特異度和陰性預(yù)測值，明顯提高了高危和低危增生的診斷水平。這提示NBI技術(shù)能夠提高宮腔鏡診斷的可靠性，而且其高特異度和低假陰性的特點(diǎn)，減少了不必要的活檢或在錯(cuò)誤區(qū)域進(jìn)行活檢。Surico等[8]以同樣的方法對209例子宮異常出血患者進(jìn)行觀察，結(jié)果顯示NBI宮腔鏡檢查與傳統(tǒng)宮腔鏡相比，除了能顯著提高對子宮內(nèi)膜增生和子宮內(nèi)膜癌的診斷靈敏度之外，還對其特異度沒有影響。因此，NBI宮腔鏡對子宮內(nèi)膜增生和子宮內(nèi)膜癌的診斷更為準(zhǔn)確。而在Kisu等[9]的研究中，也得出了相同結(jié)論。Tinelli等[10]通過801例門診婦女的大樣本研究，發(fā)現(xiàn)NBI宮腔鏡對低危、高危增生的診斷靈敏度顯著增高，這有助于降低宮腔鏡檢查中嚴(yán)重病變漏診的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)提高了對癌前病變和腫瘤病理組織學(xué)的診斷率。NBI宮腔鏡在宮腔探查中顯示出很高的診斷準(zhǔn)確率，盡管現(xiàn)在還需要更多的臨床試驗(yàn)來確定這項(xiàng)技術(shù)的真正價(jià)值，但是其診斷內(nèi)膜增生性疾病的優(yōu)勢不容小覷。

近年來，NBI技術(shù)在國內(nèi)逐步應(yīng)用于子宮疾病的診斷中?？紫榫盏萚11]在2012年對400例患者同時(shí)進(jìn)行NBI宮腔鏡和白光宮腔鏡檢查，結(jié)果顯示在區(qū)分異常和正常子宮內(nèi)膜方面，NBI宮腔鏡比白光宮腔鏡具有更高的特異度(93% vs. 79%)、靈敏度(98% vs. 95%)及約登指數(shù)(0.91 vs. 0.74)。這表明與白光宮腔鏡檢查相比，NBI宮腔鏡診斷的準(zhǔn)確率明顯更高、更可靠。張穎等[12]也進(jìn)行了一項(xiàng)前瞻性研究，對189例子宮異常出血和可疑子宮內(nèi)膜病變患者進(jìn)行檢查，比較白光和NBI模式下宮腔鏡對不典型子宮內(nèi)膜增生和子宮內(nèi)膜癌的診斷效果。結(jié)果提示普通白光宮腔鏡對不典型增生和子宮內(nèi)膜癌的診斷是靈敏的、準(zhǔn)確的，但不及NBI宮腔鏡診斷靈敏和準(zhǔn)確，而兩種方法的特異度相似，該研究認(rèn)為NBI除了提高對不典型子宮內(nèi)膜增生和子宮內(nèi)膜癌診斷的靈敏度和準(zhǔn)確性，更重要的是能彌補(bǔ)白光宮腔鏡對病變形態(tài)識(shí)別的不足，因此NBI引導(dǎo)下的局部活檢具有很好的臨床應(yīng)用前景?？琢恋萚13]納入213例宮腔鏡診斷的患者作為研究對象，并對發(fā)現(xiàn)的病灶依次使用白光和NBI模式的宮腔鏡進(jìn)行病灶性質(zhì)判斷，結(jié)果提示在子宮內(nèi)膜病變診斷上，NBI宮腔鏡的特異度和靈敏度更高，而且內(nèi)膜微血管的形態(tài)結(jié)構(gòu)改變與靈敏度呈正相關(guān)；在異型血管的判斷上，NBI對子宮內(nèi)膜癌、良性子宮內(nèi)膜增生和非典型子宮內(nèi)膜增生的鑒別也有重要作用，通過對子宮內(nèi)膜針對性活檢，可減少誤診。2018年陳思思等[14]也進(jìn)行了類似的研究，發(fā)現(xiàn)NBI宮腔鏡診斷子宮內(nèi)膜增生癥以及子宮內(nèi)膜癌的靈敏度、特異度分別為91.7%、93.7%，而普通白光宮腔鏡對應(yīng)的數(shù)值分別是83.5%、94.8%。這表明了在不降低特異性的情況下，相較于白光模式，NBI模式明顯提高了診斷子宮內(nèi)膜增生癥以及子宮內(nèi)膜癌的靈敏度。

就現(xiàn)今的研究成果來看，NBI宮腔鏡可使血管的形態(tài)和分布顯示得更加清晰，不僅提高了宮腔表面結(jié)構(gòu)與微血管的可見性，還能更準(zhǔn)確地定位病灶所在，減少了臨床誤診、漏診。相較于傳統(tǒng)白光宮腔鏡其能更早、更準(zhǔn)確地發(fā)現(xiàn)異常增生的宮腔病變和異常的血管，使得宮腔疾病的早發(fā)現(xiàn)、早治療成為可能。

2.2 NBI在輔助生殖技術(shù)中的應(yīng)用 現(xiàn)今輔助生殖技術(shù)的總體成功妊娠率徘徊在30%～40%[15]。輔助生殖技術(shù)成功妊娠率偏低的影響因素主要是移植技術(shù)、胚胎質(zhì)量、子宮內(nèi)膜容受性和重復(fù)著床失敗等?，F(xiàn)在多采用的復(fù)發(fā)性植入失敗(recurrent implantation failure，RIF)的定義[16]是：移植優(yōu)質(zhì)胚胎次數(shù)≥3次或多次移植胚胎總數(shù)≥10枚仍未能獲得臨床妊娠。El-Toukhy等[17]指出在RIF患者中有25%～50%存在宮腔異常，其中發(fā)病率最高的是子宮內(nèi)膜息肉，而子宮內(nèi)膜息肉與不孕癥的關(guān)系密切。對于不明原因不孕的患者，Bosteels等[18]指出息肉摘除手術(shù)可改善妊娠結(jié)局，緩解不孕壓力，提高輔助生殖技術(shù)成功率。目前許多生殖中心對體外受精-胚胎移植失敗的患者進(jìn)行常規(guī)宮腔鏡檢查，并處理在檢查中發(fā)現(xiàn)的宮腔畸形、宮腔粘連等病變，以望能夠再次成功移植[19]。而早在2009年El-Toukhy等[20]的Meta分析中也證實(shí)了宮腔鏡檢查在胚胎移植上的有效性。Johnston-MacAnanny等[21]研究了子宮內(nèi)膜取樣在慢性子宮內(nèi)膜炎診斷和治療中的作用，他們對33例RIF患者采集了子宮內(nèi)膜樣本，結(jié)果30.3%的RIF患者被診斷為慢性子宮內(nèi)膜炎(chronic endometritis，CE)，故可知CE是引起RIF的一大原因。近幾年也有研究關(guān)注CE，并且開始嘗試用宮腔鏡檢查、免疫組織化學(xué)方法和病原學(xué)培養(yǎng)等方法提高其檢出率。Cholkeri-Singh等[22]也表明了宮腔鏡在檢測女性不孕異常方面具有重要價(jià)值。也有研究發(fā)現(xiàn)宮腔鏡可以改善CE治療后的生殖預(yù)后[23]，這在CE的診斷中比組織病理學(xué)更有價(jià)值。Ercan等[24]對8名行體外受精輔助生殖技術(shù)治療失敗的患者進(jìn)行白光和NBI宮腔鏡檢查，顯示采用NBI技術(shù)檢測出4例子宮異常而白光下無異?；颊?，其中3例為CE，表明NBI技術(shù)可提高CE病灶檢出率，有助于內(nèi)膜炎導(dǎo)致的不孕癥的診斷。而在李昕等[25]的回顧性分析中，發(fā)現(xiàn)在普通宮腔鏡下RIF患者的宮腔異常檢出率僅為51.7%。因此，較之普通的宮腔鏡，NBI宮腔鏡能更準(zhǔn)確地檢出宮腔異常病變導(dǎo)致的RIF，同時(shí)加以治療，從而提高再次胚胎植入的妊娠成功率。這提示了NBI技術(shù)可以為輔助生殖技術(shù)的突破提供新的方向，我們可以通過NBI技術(shù)來優(yōu)化輔助生殖技術(shù)以達(dá)到更佳的治療效果。

3 展 望

與傳統(tǒng)普通白光宮腔鏡相比，NBI宮腔鏡能更清晰地觀察到病灶微血管的密度、范圍、特征等形態(tài)學(xué)改變，具有更高的靈敏度和準(zhǔn)確率。盡管NBI的成像分析存在很大的主觀性，也存在局限性和假陽性，而且在宮腔疾病中的應(yīng)用還缺少大樣本研究，但不可否認(rèn)的是，NBI模式的腔鏡技術(shù)具有不需染色、操作簡便、對早期微小病變高識(shí)別等優(yōu)點(diǎn)，在觀察血管微結(jié)構(gòu)方面的優(yōu)勢有利于診斷血管增生性疾病，如子宮內(nèi)膜癌、子宮內(nèi)膜增生癥等，同時(shí)也有助于診斷由CE引起的不孕癥和優(yōu)化輔助生殖技術(shù)。為了更準(zhǔn)確、更有效地利用其優(yōu)勢以及更充分、更深入地認(rèn)識(shí)NBI技術(shù)在宮腔疾病中的臨床價(jià)值，還需要更多的大樣本研究來確認(rèn)NBI宮腔鏡下的成像特點(diǎn)及其與病理組織學(xué)的關(guān)系，以使其在微血管病變的識(shí)別和定位方面能有更高的靈敏度、特異度與準(zhǔn)確性，進(jìn)而提高宮腔內(nèi)疾病的診斷率，降低漏診率和誤診率。