李永超

(海南省儋州市人民醫(yī)院消化內(nèi)科，儋州市 571700)

【提要】 胰腺炎為消化科常見(jiàn)的疾病之一，其發(fā)病兇險(xiǎn)，預(yù)后與病情密切相關(guān)。目前國(guó)內(nèi)外已發(fā)現(xiàn)多個(gè)與胰腺炎炎癥程度和預(yù)后相關(guān)的炎性指標(biāo)，包括血清C-反應(yīng)蛋白/白蛋白比值(CAR)、降鈣素原(DCT)、膽堿酯酶、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)TNF-α、甘油三酯等。這些指標(biāo)為臨床醫(yī)生制訂合理的治療方案、改善患者預(yù)后提供了重要的依據(jù)。

胰腺炎是胰腺因胰蛋白酶的自身消化作用而引起的疾病，病理表現(xiàn)為胰腺局部或整體出現(xiàn)水腫、出血及壞死。該病起病急，病情復(fù)雜，且臨床表現(xiàn)差異極大。根據(jù)病情輕重胰腺炎可以分為輕癥急性胰腺炎(mild acute pancreatitis，MAP)、中度重癥急性胰腺炎(moderately severe acute pancreatitis，MSAP)和重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)。輕癥與重癥急性胰腺炎的治療及預(yù)后截然不同。SAP患者病情復(fù)雜險(xiǎn)惡，極易引起感染性休克，且常常伴有全身炎癥反應(yīng)和持續(xù)性器官功能衰竭，導(dǎo)致此類(lèi)患者病死率高[1-2]。因此，尋找能夠早期預(yù)測(cè)胰腺炎嚴(yán)重程度及預(yù)后的指標(biāo)，對(duì)胰腺炎的治療及轉(zhuǎn)歸非常重要。目前臨床上已經(jīng)研究了多個(gè)預(yù)測(cè)胰腺炎炎癥程度和預(yù)后的相關(guān)指標(biāo)。本文就最近幾年發(fā)現(xiàn)的對(duì)胰腺炎預(yù)后有較大臨床價(jià)值的指標(biāo)作一綜述。

1 血清C-反應(yīng)蛋白/白蛋白比值(CAR)與胰腺炎

C-反應(yīng)蛋白/白蛋白比值(C-reactive protein/albumin ratio，CAR)是建立在高血清C-反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)及低白蛋白(albumin，ALB)水平基礎(chǔ)上的一種新的炎癥相關(guān)預(yù)后指標(biāo)，其在慢性阻塞性肺疾病及胰腺癌中的預(yù)測(cè)價(jià)值已有相關(guān)報(bào)道[3]。高之峰等[4]回顧性分析258例急性胰腺炎患者的臨床資料，并選擇258例正常健康體檢者作為對(duì)照，結(jié)果發(fā)現(xiàn)急性胰腺炎患者的CAR水平比健康對(duì)照者明顯升高，且急性胰腺炎患者的病情越嚴(yán)重，以及合并全身炎癥反應(yīng)綜合征及院內(nèi)死亡的患者，其CAR值也越高；而且CAR在預(yù)測(cè)急性胰腺炎患者預(yù)后的特異性、敏感性、約登指數(shù)中比降鈣素原及CRP更高。李麗等[5]通過(guò)對(duì)20例輕癥和20例重癥急性胰腺炎的研究顯示，重癥患者的CAR水平明顯高于輕癥患者；在預(yù)后價(jià)值方面，死亡組患者的CAR水平也顯著高于存活組，表明急性胰腺炎患者的CAR比值持續(xù)升高，提示預(yù)后不良。Kaplan等[6]也分析了CAR在急性胰腺炎中的預(yù)后價(jià)值，同樣發(fā)現(xiàn)CAR值在死亡患者中的水平較存活患者明顯升高，當(dāng)CAR值大于16.28時(shí)，CAR對(duì)患者死亡的預(yù)測(cè)敏感度為92.1%、特異度為58.0%。這些研究結(jié)果表明，CAR能比單個(gè)的CRP或ALB更好地反映急性胰腺炎炎癥程度，也能較好地判斷患者的預(yù)后。

2 血清降鈣素原水平與胰腺炎

血清降鈣素原(procalcitonin，PCT)是嚴(yán)重細(xì)菌性炎癥和真菌感染的特異性指標(biāo)，也是膿毒血癥與炎癥活動(dòng)有關(guān)的多臟器衰竭的可靠指標(biāo)。PCT不僅是用于鑒別診斷的急性指標(biāo)，而且是監(jiān)控炎癥活動(dòng)趨勢(shì)的參數(shù)[7]。一般認(rèn)為，PCT在病毒感染以及自身免疫性疾病與慢性非特異性炎癥等情況下，其表達(dá)水平并無(wú)明顯升高，但與感染的嚴(yán)重程度有密切關(guān)系[8]。PCT在胰腺炎中明顯升高。武可等[9]研究了病情嚴(yán)重程度不同的急性胰腺炎患者發(fā)病后72 h內(nèi)PCT水平以及對(duì)病情嚴(yán)重性的預(yù)測(cè)價(jià)值，他們根據(jù)患者入院病情嚴(yán)重程度分為輕型、中度重癥和重度重癥急性胰腺炎3組，發(fā)現(xiàn)中度重癥組患者于第2天PCT水平達(dá)到高峰后迅速下降，而重度重癥組患者于發(fā)病后第3天達(dá)到高峰后持續(xù)在高水平狀態(tài)下波動(dòng)或呈緩慢下降的趨勢(shì)。當(dāng)PCT水平>2.24 ng/mL，其診斷重癥胰腺炎臨界值的靈敏度為74.20%、特異度為85.19%。另有研究檢測(cè)了55例急性胰腺炎患者外周血的PCT、超敏CRP水平，發(fā)現(xiàn)患者的PCT水平與超敏CRP水平呈正相關(guān)關(guān)系[10]。Simsek等[11]也發(fā)現(xiàn)類(lèi)似的結(jié)果，其在相關(guān)性分析中還發(fā)現(xiàn)急性胰腺炎患者PCT水平與血清正五聚蛋白3(pentraxin-3)、髓過(guò)氧化物酶和急性生理與慢性健康評(píng)分(Acute Physiology and Chronic Health Evaluation，APACHEⅡ評(píng)分)呈正相關(guān)，提示PCT可與其他成熟的評(píng)價(jià)指標(biāo)一起更好地判斷胰腺炎的發(fā)病程度和預(yù)后。

3 血清膽堿酯酶水平與胰腺炎

膽堿酯酶是一類(lèi)水解酶，存在于中樞神經(jīng)白質(zhì)、血漿、肝、胰腺、腸系膜和子宮等處。膽堿酯酶參與了機(jī)體多種疾病的病理生理過(guò)程。既往已有較多研究表明，血清膽堿酯酶與多種疾病的病情嚴(yán)重程度相關(guān)，并能判斷患者的預(yù)后[12-13]。與其他指標(biāo)在胰腺炎中的升高不同，血清膽堿酯酶在胰腺炎發(fā)生發(fā)展的過(guò)程中是逐漸下降的，其下降水平越劇烈患者的預(yù)后越差。鄭盛等[14]對(duì)62例SAP患者入院24 h內(nèi)進(jìn)行APACHE Ⅱ評(píng)分，測(cè)定血清膽堿酯酶濃度，分析兩者與病情及預(yù)后的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)隨著APACHE Ⅱ評(píng)分升高，血清膽堿酯酶濃度降低，患者病死率上升。Logistic回歸分析顯示APACHEⅡ評(píng)分和血清膽堿酯酶濃度與患者預(yù)后顯著相關(guān)。APACHE Ⅱ評(píng)分和血清膽堿酯酶濃度聯(lián)合預(yù)測(cè)患者死亡的曲線下面積為0.952，表明血清膽堿酯酶濃度對(duì)SAP有較高的預(yù)后價(jià)值。王俊等[15]發(fā)現(xiàn)，與健康對(duì)照者比較，急性胰腺炎患者血清膽堿酯酶活性顯著下降，與白蛋白含量呈明顯負(fù)相關(guān)，當(dāng)其值<8.05 IU/L時(shí)，其鑒別SAP的敏感度和特異度分別是70.6%和90.0%，曲線下面積為0.786；當(dāng)其值<6.8 IU/L時(shí)，預(yù)測(cè)死亡的敏感度和特異度分別是100%和93.0%，曲線下面積為0.978。上述研究表明，發(fā)生胰腺炎后患者的血清膽堿酯酶活性明顯下降，與病情嚴(yán)重程度呈負(fù)相關(guān)，血清膽堿酯酶活性越低，其死亡的風(fēng)險(xiǎn)越大。

4 血清腫瘤壞死因子-α水平與胰腺炎

腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)主要由活化的單核-巨噬細(xì)胞及其他多種細(xì)胞產(chǎn)生，其生物學(xué)活性特別復(fù)雜，涉及免疫調(diào)控、感染與炎癥反應(yīng)、腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)的抑制，與各種炎癥疾病、免疫性疾病和腫瘤均有關(guān)系[16]。由于TNF-α缺乏疾病的特異性，一般不用于疾病的診斷和鑒別，但在一些疾病中可作為病情、治療效果以及預(yù)后的評(píng)估指標(biāo)[17]。郭文君等[18]動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血清TNF-α水平對(duì)急性胰腺炎早期診斷、病情評(píng)估及預(yù)后的價(jià)值，發(fā)現(xiàn)SAP組血清TNF-α水平在入院后第1、3、7、14天4個(gè)時(shí)段均高于MAP組，入院第3天時(shí)SAP組達(dá)到高峰；經(jīng)治療后到第7天開(kāi)始逐漸降低，死亡患者的血清TNF-α水平顯著高于存活患者。張海伶等[19]聯(lián)用嚴(yán)重程度床邊指數(shù)評(píng)分及血清CRP、TNF-α評(píng)估急性胰腺炎患者的病情及預(yù)后，結(jié)果顯示床邊指數(shù)評(píng)分與血清CRP、TNF-α水平均呈正相關(guān)，CRP與TNF-α水平呈正相關(guān)。Koh等[20]檢測(cè)了87例急性胰腺炎患者血清細(xì)胞因子和炎癥因子后發(fā)現(xiàn)，血清內(nèi)毒素、IL-6和TNF-α水平與巴爾薩扎電腦斷層掃描嚴(yán)重度指數(shù)呈正相關(guān)關(guān)系，回歸分析也證實(shí)了血清內(nèi)毒素、IL-6和TNF-α水平是胰腺炎患者的獨(dú)立預(yù)后因素。這些研究提示了血清TNF-α水平也可以作為判斷胰腺炎預(yù)后的指標(biāo)，但該指標(biāo)大都與其他指標(biāo)聯(lián)合使用，才能提高其預(yù)測(cè)的特異性。

5 血清甘油三酯水平與胰腺炎

既往研究已證實(shí)高血脂水平與胰腺炎的發(fā)病密切相關(guān)，是除膽石癥之外引起胰腺炎的重要危險(xiǎn)因素之一[21]。高甘油三酯引起胰腺炎的機(jī)制主要為：甘油三酯過(guò)多導(dǎo)致其堆積在胰腺中，激活的胰酶會(huì)使甘油三酯分解為大量游離脂肪酸，白蛋白可與游離脂肪酸結(jié)合，剩余未與白蛋白結(jié)合的游離脂肪酸易損傷胰腺，引發(fā)急性胰腺炎[22]。王萍等[23]研究了外周血甘油三酯水平與184例急性胰腺炎患者類(lèi)型、病情和預(yù)后的相關(guān)性，發(fā)現(xiàn)高脂血癥性急性胰腺炎患者的甘油三酯水平顯著高于膽源性胰腺炎患者。甘油三酯升高組患者的內(nèi)毒素、TNF-α水平及胸腔積液發(fā)生率均顯著高于甘油三酯正常組。鄧盛瑜等[24]回顧性分析466例急性胰腺炎患者的資料，按血清甘油三酯值是否高于1.70 mmol/L分為正常組與升高組，升高組再分為輕、中、重組，結(jié)果顯示中、重組患者全身炎癥反應(yīng)綜合征和胸腔積液風(fēng)險(xiǎn)、病情程度明顯高于正常組，隨著甘油三酯升高，各組并發(fā)全身炎癥反應(yīng)綜合征的風(fēng)險(xiǎn)也升高。在一項(xiàng)納入15篇文獻(xiàn)共1 564例急性胰腺炎的Meta分析中，作者分析發(fā)現(xiàn)高甘油三酯的急性胰腺炎患者發(fā)生腎衰竭、呼吸衰竭、休克的概率高于非高甘油三酯的急性胰腺炎患者，進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)高甘油三酯的急性胰腺炎患者的死亡率和合并全身炎癥反應(yīng)綜合征的發(fā)生率也顯著高于非高甘油三酯的急性胰腺炎患者[25]。

綜上所述，血清CAR、降鈣素原、膽堿酯酶、TNF-α、甘油三酯水平均能較好地反映出胰腺炎的炎癥程度，對(duì)判斷患者的預(yù)后有重要價(jià)值。然而，單個(gè)指標(biāo)的診斷價(jià)值和預(yù)后價(jià)值不如聯(lián)合多個(gè)指標(biāo)的價(jià)值高。因此，臨床上仍需聯(lián)合多個(gè)上述指標(biāo)的結(jié)果，才能更好地判斷胰腺炎的炎癥程度，從而制訂合理的治療方案，改善患者的預(yù)后。