湖北省宜昌與黃陂兩地健康管理試點的比較分析

宋 濤，黃希寶，張 瑩，宋昕玥

(1.湖北省疾病預防控制中心，湖北 武漢 430079；2.美國俄亥俄大學Fisher商學院，美國 俄亥俄州 OH43210)

2013年，湖北省出臺了《湖北省衛(wèi)生計生委辦公室印發(fā)<關于開展健康管理試點工作的指導意見>的通知》(鄂衛(wèi)生計生辦發(fā)﹝2013﹞2號)(以下簡稱“意見”)以及配套的實施方案，標志著湖北省健康管理的試點工作正式啟動。試點工作開展以來，全省各個地區(qū)出臺了很多值得借鑒的政策和措施，有力地推動了健康管理工作的探索。尤其是宜昌市和武漢市黃陂區(qū)的改革，在社會上引起了較大的反響和好評，受到了社會各界的關注[1]。本文比較兩地健康管理試點實施情況的異同，以期為進一步推動湖北省的健康管理改革提供參考。

1 宜昌和黃陂兩地健康管理試點改革的主要工作

1.1 宜昌近年來健康管理試點的主要工作

湖北省健康管理試點伊始，宜昌市政府成立了由分管副市長任組長，市發(fā)改委、財政局等相關部門為成員單位的宜昌市健康管理工作領導小組，組建宜昌市健康管理中心，形成了“政府主導、部門配合、專業(yè)機構支撐、社會廣泛參與”的多方協(xié)作，共同推進健康管理試點工作體系。2013年9月，由宜昌市委編辦下文，市疾病預防控制中心增掛宜昌市健康管理中心牌子。同時將市健康管理技術指導辦公室掛靠市健康管理中心，負責全市健康管理業(yè)務技術指導的組織協(xié)調(diào)工作。隨后，市衛(wèi)計委組建健康管理專家委員會，負責為全市健康管理工作提供技術支撐[2]。

宜昌市抓住機遇，主動將健康管理融入經(jīng)濟社會發(fā)展大局。將健康管理融入“大城建設”“健康城市”和“智慧城市”建設，以“健康宜昌”“幸福宜昌”為平臺全面推進健康管理工作，尤其是依托宜昌“智慧城市信息惠民工程”建設和全人群公共服務平臺，建設人口健康信息系統(tǒng)，全面打造智慧醫(yī)療，整體搭建健康管理大數(shù)據(jù)中心。2016年，宜昌市健康管理大數(shù)據(jù)中心正式啟動建設工作，搭建健康管理大數(shù)據(jù)中心，構建健康信息的大健康服務模式，逐步實現(xiàn)全人群覆蓋、全生命周期服務“互聯(lián)網(wǎng) + 健康管理”模式[3]。

同時，宜昌市重視技術創(chuàng)新和支撐作用。在完善以全生命周期工作體系的基礎上，建立市健康管理中心、三級綜合醫(yī)療機構、社區(qū)衛(wèi)生服務中心為一體的“健康服務聯(lián)合體”，以糖尿病、高血壓、腦卒中等慢性病為主要防控任務。與此同時，宜昌市創(chuàng)新性地建立了以職業(yè)病為主要防控任務，健康管理機構、綜合醫(yī)療機構、安監(jiān)部門、企業(yè)單位“四位一體”的職業(yè)病“健康服務聯(lián)合體”。

1.2 黃陂近年來健康管理試點的主要工作

黃陂區(qū)強化政府的領導，建立政府主導的工作機制，成立以區(qū)一把手為組長的健康管理工作領導小組，將健康管理作為醫(yī)改的重要抓手，納入國民經(jīng)濟總體發(fā)展規(guī)劃；明確了30個政府部門的職能與任務，制發(fā)區(qū)人民政府健康管理工作方案，各部門出臺相關政策文件予以配合，形成一個涵蓋全社會、覆蓋專業(yè)醫(yī)療衛(wèi)生機構、社區(qū)和各單位、發(fā)揮不同的功能的健康管理網(wǎng)絡[4]。

其次，黃陂區(qū)注重健康融入所有政策的推動，明確提出健康融入所有政策目標；建立政府主導的社會合作體系、以愛衛(wèi)會為核心的政府部門協(xié)作體系和衛(wèi)生系統(tǒng)技術支撐體系；整合政府管理平臺、愛衛(wèi)辦和健康湖北領導小組等工作平臺以及具體項目平臺；全面整合健康湖北、健康城市、衛(wèi)生城市創(chuàng)建；通過醫(yī)養(yǎng)融合、醫(yī)防結合整合健康服務鏈；通過健康管理聯(lián)合體建設推進基本公共健康服務的整合；以政策體系、管理制度和技術規(guī)范建設來推進健康管理和健康融入所有政策的改革[5]。

第三，黃陂區(qū)強化服務體系建設，以健聯(lián)體建設為核心推進綜合改革。在疾控中心加掛區(qū)健康管理中心的牌子，強化健康管理中心的核心地位；建立以區(qū)人民醫(yī)院、區(qū)中醫(yī)醫(yī)院為龍頭的兩大健聯(lián)體，完善基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯(lián)動的分級診療模式。同時，結合基本公共衛(wèi)生服務項目，開展鄉(xiāng)村醫(yī)生與城鄉(xiāng)居民簽約服務，在全區(qū)實施新農(nóng)合資金總額預付、費用前置用于健康管理，實現(xiàn)醫(yī)保防聯(lián)動，降低醫(yī)療費用，提高全民健康狀況及健康管理服務質(zhì)量[6]。各街道、鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生機構建立健康管理門診(室)；全區(qū)機關事業(yè)單位將職工健康管理融入單位發(fā)展規(guī)劃，城鄉(xiāng)社區(qū)建立健康管理志愿者隊伍，以此形成了單位和社區(qū)健康管理的長效機制。重視家庭個人自管，街鄉(xiāng)組建健康管理服務團隊，為每戶居民制定家庭健康提升計劃書，提出針對每個家庭成員的個性化健康管理計劃，指導家庭和個人實現(xiàn)健康自管[4]。黃陂的健康管理工作，讓預防為主、防治結合的方針落在了實處，為建設健康中國的戰(zhàn)略提供了可借鑒的模式[7]。

2 兩地改革的相同之處

2.1 政府在制度創(chuàng)新中發(fā)揮了重要的推動作用

如果把宜昌和黃陂的健康管理改革看作一系列的制度變遷過程，其過程中，兩地的改革都是政府及相關行政部門(主要是衛(wèi)生計生)推動的強制性制度變遷，政府在改革和決策中均發(fā)揮了非常重要的作用。如果把政府和衛(wèi)生部門的工作緊密聯(lián)系起來看，政府的推動力實際上是促進衛(wèi)生體系改革最重要內(nèi)生動力之一。

2.2 充分發(fā)揮了關鍵“人”的內(nèi)生動力作用

作為改革的發(fā)動者和驅動者，上至政府主要領導，下至衛(wèi)計委和疾病預防控制中心的主要領導，都能高瞻遠矚，通過不同的形式推動了健康管理為箭頭的改革，帶動了地方衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。實際上，這些關鍵人物起到的是政治型企業(yè)家的作用，正是由于他們在改革創(chuàng)新中所體現(xiàn)的創(chuàng)業(yè)、創(chuàng)新的精神和動力，推動了改革的創(chuàng)新和持續(xù)發(fā)展并在改革中扮演了極其重要的角色，是改革另一重要內(nèi)生動力之一[8]。

2.3 兩地的改革都以健康管理及其相關技術為切入點

從技術和政策層面探索了區(qū)域衛(wèi)生與健康發(fā)展的工作思路，較好地把握和利用了技術在制度變遷中的驅動和催化劑作用。如健康教育干預技術的創(chuàng)新、疾病和健康信息收集技術的普及、物聯(lián)網(wǎng)技術的使用等。

2.4 重視健康融入所有政策在推進改革中的指引作用

在推進健康融入所有政策的過程中采取了適宜的利益協(xié)調(diào)策略，充分整合資源，將健康管理融入相關職能部門和“健康城市”，讓健康管理融入政府決策規(guī)劃體系，協(xié)同推進了區(qū)域內(nèi)的衛(wèi)生與健康工作。

2.5 政策創(chuàng)新的系統(tǒng)性

兩地健康管理試點改革是系統(tǒng)的政策創(chuàng)新過程，從相繼出臺的健康管理相關政策和措施來看，既涉及到城市發(fā)展的宏觀發(fā)展問題，也涉及到具體的服務技術創(chuàng)新。正是由于持續(xù)的制度創(chuàng)新，才使得兩地能夠由被動的試點到主動的探索創(chuàng)新并結合本地特色做了大量開創(chuàng)性的工作。

2.6 外部政策的驅動起到了重要的推動作用

兩地改革的啟動和初始階段，主要來自于省衛(wèi)生計生委率先出臺的健康管理相關政策和文件[9]。這種外部力量的推動，不但提供了政策支持，重要的是通過培訓以及試點地區(qū)的交流、學習等活動，改變了地方政府、衛(wèi)生行政部門及服務提供機構對健康管理的認識和制度創(chuàng)新的意識，也是包括宜昌和黃陂在內(nèi)的湖北省健康管理試點改革的另一重要動力[10]。

3 兩地改革的不同和路徑依賴

兩地的改革，都充分利用了本地以往衛(wèi)生工作積累的經(jīng)驗，并充分發(fā)揮原有的資源和特色，表現(xiàn)出路徑依賴的特點。譬如宜昌是省域中心城市，而黃陂是(武漢)市轄區(qū)，兩地擁有的資源和改革的路徑不竟相同。

3.1 制度變遷的原動力不同

如果把兩地的改革都看做政府體系推動的變革，那么從強制性制度變遷的角度看，黃陂的健康管理改革中，區(qū)政府主要領導作為制度變遷的初級行動團體，直接推動了區(qū)域范圍內(nèi)的改革；而宜昌的改革中，衛(wèi)生計生行政部門和疾病預防控制機構共同扮演了次級行動團體的作用，他們首先通過適當?shù)那罢靶愿母锖托袆?，用“成績”游說作為初級行動團體的政府，進而將健康管理等工作融入政府推進的健康城市、智慧城市以及其他方面的城市發(fā)展，并成功推動了當前的改革[11]。

3.2 兩地改革的政治型企業(yè)家來自于不同的領域

黃陂的改革中，區(qū)政府主要領導和衛(wèi)生計生行政部門的主要領導扮演了政治型企業(yè)家的角色，他們主要從行政層面推動了衛(wèi)生工作的創(chuàng)新和發(fā)展，這種自上而下通過行政機制直接推動，通常是中國各個領域改革的主要動力和手段，也體現(xiàn)了政府及主要領導在改革中極其重要的推動作用。而宜昌的健康管理改革，主要是從職業(yè)病、結核病等疾病的統(tǒng)一管理開始探索。也就是說，宜昌疾控機構的主要領導作為另一種政治型企業(yè)家，最初更多地利用了本地技術層面改革的成果并以此游說地方政府，并最終推動了健康管理改革和地方衛(wèi)生事業(yè)的融合創(chuàng)新發(fā)展。

3.3 政策創(chuàng)新的差異

黃陂在健康管理試點改革過程中的政策創(chuàng)新主要反映在：以衛(wèi)生城市創(chuàng)建為基礎推動的健康融入所有政策工作。建立了以政府為主導的30多個部門系統(tǒng)協(xié)作分工體系，該體系在健康管理的改革中起到非常重要的推手作用。改革的深入推進階段，黃陂率先推進健康管理聯(lián)合體建設，并在全區(qū)實施新農(nóng)合資金總額預付、費用前置用于健康管理，獲得廣泛的社會認同[4]。而宜昌市緊緊圍繞建設省域副中心城市和長江中上游區(qū)域性中心城市的總體要求，將健康管理融入健康城市和“智慧醫(yī)療”建設。同時探索以“健康服務聯(lián)合體”為載體、健康信息化為平臺的“互聯(lián)網(wǎng) + 健康管理模式”，將健康管理信息化建設融入宜昌智慧城市信息網(wǎng)絡的構建，極大地推動了地方健康信息化的發(fā)展，也為疾病預防控制機構在國家機構改革的大背景下做出了有益的探索[3]。

3.4 技術創(chuàng)新的切入點不同

從技術層面來看，黃陂的改革主要集中在以醫(yī)院和衛(wèi)生院為切入核心的以點帶面的健康管理技術創(chuàng)新。譬如，黃陂最早從衛(wèi)生院引入健康管理自助設備，探索健康和疾病信息的收集和篩查等技術創(chuàng)新。而宜昌健康管理改革目前來看最大的特色在于其信息化的利用，依托其“智慧城市信息惠民工程”和全人群公共服務平臺建設，整合全員人口信息庫、居民健康檔案庫、電子病歷庫等基礎數(shù)據(jù)，搭建健康管理大數(shù)據(jù)中心，構建健康信息的大健康服務模式[1]。

4 兩地健康管理試點改革的啟示

首先，地方政府作為衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的重要決定性外部環(huán)境，是衛(wèi)生事業(yè)的改革中決定性的因素之一；尤其是在健康中國建設和醫(yī)改深入推進的階段，需要認識到僅靠市場機制本身無法解決衛(wèi)生服務公平競爭的問題。所以，需要強調(diào)的是：無論是改革的不完善或者市場本身的缺陷，都需要一個“積極”的政府來推動事業(yè)的發(fā)展，也包括為市場機制發(fā)揮應有的作用而提供完善合理的制度安排[12]。

其次，衛(wèi)生行政部門及相關業(yè)務機構，在當前黨和國家機構改革的大背景下，應明確其首要責任是對地方人民健康負責，對地方黨和政府負責，應當主動作為，擴充視野，主動創(chuàng)新，站在推動地方社會經(jīng)濟發(fā)展的角度，祛除本位主義，從戰(zhàn)略層次長遠謀劃包括健康管理在內(nèi)的衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。并運用戰(zhàn)略規(guī)劃下的行動主動融入和游說地方政府支持和推進衛(wèi)生事業(yè)的改革和發(fā)展，從而獲得更大力度的改革支持和合力。

再次，要重視改革的動力。結合當前黨選拔人才的精神，應培養(yǎng)和優(yōu)先選拔使用那些具有創(chuàng)新精神的政治型企業(yè)家，他們是衛(wèi)生事業(yè)改革最重要的原動力之一。同樣，也要重視技術創(chuàng)新在改革中的驅動作用，尤其是健康管理和信息技術的結合。如物聯(lián)網(wǎng)技術和生物技術的創(chuàng)新，必然會從更深層次推進健康管理和衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。

另外，要重視改革的路徑依賴和方法，制定符合本地特色的創(chuàng)新政策。宜昌和黃陂在健康管理的改革過程中，都充分利用了各自的相對優(yōu)勢推動了改革，節(jié)約了制度創(chuàng)新的交易成本，這種實事求是的做法同樣不能忽視，在具體的操作過程中更值得各地借鑒和學習。

最后，要重視不同創(chuàng)新機制的作用。雖然政府在兩地的健康管理改革中起到了不可替代的作用，但是需要認識到政府機制本身是有其局限性的，尤其是在社會經(jīng)濟處于轉型時期，單靠一種機制很難解決所有的問題。從健康管理行業(yè)的整體發(fā)展來看，如何解決政府自身的不足，譬如通過市場這只“看不見的手”發(fā)揮其在提高資源配置效率中的作用還需要進一步的探討。而作為改革中的焦點，政府既要善于利用其它機制來彌補政府機制的不足，更需要加強自身的治理能力，為醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的正常運行提供有效的制度和規(guī)則，在改革中承擔更多的責任[13]。