呂志強，譚 濤，賴 斌，葉惠芳，王立祥，郝東明，馬立芝

急性上消化道大出血是急診科常見急危癥之一，病因復(fù)雜、起病急，如不能及時控制出血則可危及患者生命。傳統(tǒng)治療方法是外科手術(shù)止血，效果明顯，但對患者的損傷較大[1]。近年來，隨著內(nèi)鏡技術(shù)的快速發(fā)展，急診胃鏡得到更廣泛的應(yīng)用，為救治急性上消化道大出血患者提供了更多診療方案。我院2006-05至2016-05收治60例急性危重上消化道大出血患者并行胃鏡下止血，取得較好效果。

1 臨床資料

1.1 一般資料 60例中，男42例，女18例；年齡19～73歲，平均(43.7±0.5)歲。均符合上消化道出血病情嚴重程度分級重度出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2],60例患者就診時心率120～160次/min，血壓0/0～100/65 mmHg，休克指數(shù)>1.5，同時伴有皮膚濕冷、煩躁、貧血貌,均符合重度出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 治療方法

1.2.1 胃鏡治療前準(zhǔn)備 所有患者均在急診搶救室，立即建立兩條大靜脈通道，并積極采取對癥支持治療，包括快速補充血容量(右旋糖苷-40、血漿和紅細胞懸液等)，靜脈滴注及持續(xù)泵入質(zhì)子泵抑制藥(潘妥洛克等)及靜脈滴注生長抑素。盡可能使血壓穩(wěn)定在90/60 mmHg以上。內(nèi)鏡醫(yī)師同時做好相關(guān)準(zhǔn)備(電子胃鏡、內(nèi)鏡注射器、高頻電發(fā)生器、內(nèi)鏡用六連發(fā)結(jié)扎器、鈦夾推送器、鈦夾、塑料導(dǎo)管，三腔二囊管、孟氏液、腎上腺素-高滲鹽水等)。

1.2.2 床旁胃鏡治療 急診醫(yī)師充分評估急診床旁胃鏡治療對病情的影響，征得家屬的理解和支持，簽署胃鏡檢查治療同意書，所有患者給予2～8 h止血、液體復(fù)蘇、輸血，躁動患者給予鎮(zhèn)靜，呼吸衰竭患者給予氣管插管呼吸機支持治療后，生命體征相對平穩(wěn)的情況下，肝炎、性病兩項化驗結(jié)果出來后，內(nèi)鏡醫(yī)師均在12 h內(nèi)給予床旁胃鏡檢查及治療，根據(jù)患者出血原因、出血量及出血速度等因素采取不同的止血措施，包括單種止血方法和聯(lián)合止血方法。如患者給予以上處理后，血壓維持不住，血紅蛋白仍然很低，則停止胃鏡檢查。(1)單種止血方法：對于食管胃底靜脈曲張破裂出血的患者，一般充分暴露視野后直接行多環(huán)套扎及硬化劑或組織膠注射，止血效果確切；而對于消化性潰瘍吻合口潰瘍、賁門黏膜撕裂綜合征、急性胃黏膜病變引起的小量滲血，用止血粉、腎上腺素鹽水或(和)孟氏液局部噴灑[3]，或凝血酶凍干粉局部噴灑止血、鹽酸腎上腺素黏膜下注射止血和鈦夾止血。(2)聯(lián)合止血方法：對于出血量大或單種止血方法效果不佳時，可采用聯(lián)合止血方法，方案選擇根據(jù)患者出血量和出血速度而定。鏡下局部噴灑止血藥物，若效果不佳可黏膜下注射止血藥物，對于裸露血管可行鈦夾止血；胃內(nèi)出血較多而影響操作視野時采用等滲鹽水局部沖洗、抽吸和轉(zhuǎn)動體位等措施，使病灶充分暴露，有黏附血塊時不必去除，盡量保護已形成的凝血塊，防止誘發(fā)再出血。

1.3 評價指標(biāo) 觀察內(nèi)鏡下止血后情況，止血后出血停止，病情平穩(wěn)、生命體征平穩(wěn)，無嘔血和大量黑便，血紅蛋白不變或持續(xù)上升，未見活動性出血大于72 h為止血成功，否則為無效止血。根據(jù)內(nèi)鏡檢查結(jié)果，明確引起急性上消化道大出血的病因診斷，記錄通過內(nèi)鏡檢查可明確病因診斷的患者例數(shù)，計算病因診斷率。統(tǒng)計經(jīng)內(nèi)鏡止血治療成功患者例數(shù)，計算止血成功率。統(tǒng)計內(nèi)鏡止血治療后并發(fā)消化道穿孔、窒息、吸入性肺炎、菌血癥/膿血癥患者例數(shù)，計算并發(fā)癥發(fā)生率，用于評估內(nèi)鏡治療的安全性。

1.4 結(jié)果

1.4.1 止血效果 成功止血58例，止血成功率96.7%。其中1例胃潰瘍患者，由于潰瘍深、大，角度差，止血后12 h再次出現(xiàn)嘔血和大量黑便，血壓，血紅蛋白下降，心率﹥120次/min，再次給予鏡下止血，觀察72 h后未見活動性出血。另1例為胃癌患者反復(fù)止血后，出現(xiàn)活動性出血無法控制，建議轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療，但患者家屬放棄治療，患者最終死亡。(1)單種止血法：多環(huán)套扎及硬化劑或組織膠注射38例；內(nèi)鏡下鹽酸腎上腺素注射液或凝血酶凍干粉局部噴灑止血3例；鹽酸腎上腺素黏膜下注射止血2例；鈦夾止血5例。(2)聯(lián)合止血法：止血藥物鏡下局部噴灑聯(lián)合黏膜下注射2例；止血藥物鏡下局部噴灑聯(lián)合鈦夾止血5例；止血藥物鏡下噴灑、黏膜下注射聯(lián)合鈦夾止血5例。

1.4.2 病因診斷率 60例中明確出血原因59例，病因診斷率為98.3%。急性上消化道大出血病因分布情況：食管胃底靜脈曲張(38例)和非靜脈曲張上消化道出血22例，包括不明原因出血1例(1.7%)。22例非靜脈曲張上消化道大出血患者，十二指腸潰瘍7例占31.8%，胃潰瘍3例占13.6%，復(fù)合潰瘍4例占18.2%，急性胃黏膜病變3例占13.6%，胃惡性腫瘤、賁門撕裂傷各2例分別占9.1%，不明原因1例占4.6%。

1.4.3 并發(fā)癥 所有患者術(shù)后常規(guī)使用廣譜抗生素預(yù)防腸道感染及并發(fā)癥，術(shù)后1周58例均未出現(xiàn)消化道穿孔、窒息、吸入性肺炎、菌血癥、膿血癥等嚴重并發(fā)癥。

2 討 論

急性上消化道大出血是急診科常見病之一，屬于急危重癥?；颊叱Ｒ蚍磸?fù)持續(xù)性或急性大量嘔血、黑便、便血導(dǎo)致急性循環(huán)衰竭，常規(guī)內(nèi)科治療往往效果不佳，若不及時止血，發(fā)生低血容量性休克甚至循環(huán)衰竭的可能性極高，嚴重者可死亡[3]。急性上消化道大出血時內(nèi)科治療無效情況下，既往經(jīng)常選擇外科手術(shù)治療，但是由于外科手術(shù)要求患者生命體征基本平穩(wěn)，而且手術(shù)創(chuàng)傷大，輸血量大，并要求麻醉配合時間較長，增高患者治療風(fēng)險。

急診胃鏡是近年來診斷上消化道出血首選方法，在胃鏡下能快速尋找并觀察出血原因、部位，了解病灶情況。及時準(zhǔn)確的胃鏡檢查結(jié)合活組織病理檢查能夠明確病因及性質(zhì)，并確定進一步的診療方案?？焖賰?nèi)鏡下止血更能直接挽救患者生命。當(dāng)發(fā)生急性危重癥上消化道大出血時，單用藥物治療往往效果并不理想，內(nèi)鏡治療可極大地提高有效止血率并降低急診手術(shù)率[4]。危重消化道大出血患者不宜搬動，到胃鏡室或重癥監(jiān)護病區(qū)再行胃鏡檢查和治療將增加其危險性，延長胃鏡下止血時間。文獻[5]報道，對于可疑急性靜脈曲張出血者，應(yīng)在12 h內(nèi)行緊急胃鏡診治，延遲胃鏡檢查(>15 h)是急性靜脈曲張上消化道出血死亡的獨立危險因素之一。因此，急診床旁胃鏡止血成為搶救急性危重上消化道大出血患者的最佳選擇。急診科醫(yī)師聯(lián)合消化內(nèi)鏡醫(yī)師在床旁對患者進行胃鏡檢查及治療，可提高施救效率和患者生存率、降低患者病死率。

本組結(jié)果發(fā)現(xiàn)，60例中食管胃底靜脈曲張引起急性上消化道大出血為38例(63.3%)。其余22例非靜脈曲張大出血中有消化性潰瘍者14例，所以急性胃黏膜病變和食管賁門黏膜撕裂綜合征和Dieulafoy病也是急性非靜脈曲張上消化道出血的常見病因[6]。上消化道性大出血患者進行急診床旁胃鏡檢查能夠明確患者的具體出血部位，了解患者的病情，能夠進行針對性的治療，從而使患者的出血狀況及早得到控制。本組急診床旁內(nèi)鏡檢查的出血病因診斷率高達98.3%，為醫(yī)護人員針對不同出血病因的患者制定治療方案提供重要依據(jù)。

本組60例中成功止血58例，止血成功率96.7%。1例胃癌患者止血失敗，提示同時合并有嚴重的心肺疾病、凝血機制異常、腫瘤，行內(nèi)鏡下反復(fù)止血的療效并不理想，應(yīng)該及早采取外科手術(shù)治療。由于病因不同，內(nèi)鏡下止血和治療的方案也不盡相同，因此正確判斷出血原因、制定合理針對性治療方案是成功治療的關(guān)鍵[7]。值得注意的是，對于病情危重、伴有緊張、煩躁情緒的患者，必要時可給予藥物鎮(zhèn)靜及氣管插管處理，為內(nèi)鏡下止血成功而安全治療創(chuàng)造有利條件。還可用氣管導(dǎo)管引導(dǎo)，保護口腔黏膜并縮短下插胃管和內(nèi)鏡的時間；留置胃管，以觀察胃內(nèi)出血情況[8]，防止患者誤吸引起窒息。

總之，急性上消化道大出血具有起病急、病情危重、病死率高等特點，急診醫(yī)師對患者進行積極搶救、維持基本的生命體征同時，消化內(nèi)鏡醫(yī)師再行床旁胃鏡下診治，盡早明確病因和制定治療方案，可以提高安全性，降低病死率。