張 玲 李 理

按照WHO的標(biāo)準(zhǔn)，PTMC定義為原發(fā)于甲狀腺內(nèi)直徑在10 mm以內(nèi)的癌腫[1]。由于癌灶小、病灶隱匿和無(wú)臨床癥狀，多數(shù)與良性結(jié)節(jié)并存。大多數(shù)病例是在甲狀腺手術(shù)中偶然發(fā)現(xiàn)或術(shù)后病理檢查或在尸體解剖中才被發(fā)現(xiàn)，少數(shù)由于頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移而被發(fā)現(xiàn)。甲狀腺乳頭狀癌的病理診斷主要依據(jù)核的特征：核擁擠重疊、毛玻璃核、核溝和核內(nèi)包涵體等，但冰凍切片不出現(xiàn)毛玻璃核，且存在許多人工假象，加之腫瘤很小，這就使得冰凍病理診斷PTMC困難重重，現(xiàn)分析如下。

1 材料與方法

1.1 臨床材料

收集中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院病理科2013年10月至2018年5月術(shù)中冰凍未確診的PTMC標(biāo)本8例，術(shù)后均經(jīng)石蠟切片和免疫組化染色確診。8例均為女性，平均年齡45.6歲。

1.2 方法

組織標(biāo)本均為手術(shù)切除后立即送檢的新鮮標(biāo)本，垂直于甲狀腺被膜、間隔3 mm書葉狀切開，肉眼觀察可疑病灶充分取材，有鈣化取周圍軟組織。采用LEICA CM 1950型恒冷式冷凍切片機(jī)，-22 ℃以下切片,切片厚5～7 μm,HE染色。對(duì)冷凍切片后組織及剩余組織用4%中性甲醛固定，石蠟包埋，切片厚4～5 μm，HE染色。免疫組化染色用EnVision法,抗體Galectin-3、HBME-1、CK19及試劑盒均購(gòu)自北京中杉金橋生物技術(shù)有限公司，每種抗體均設(shè)陽(yáng)性及陰性對(duì)照，操作用LEICA公司BOND-MAX全自動(dòng)免疫組化機(jī)；結(jié)果判定標(biāo)準(zhǔn)：CK19以細(xì)胞質(zhì)出現(xiàn)棕黃色顆粒為陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)[2]，Galecctin-3以細(xì)胞質(zhì)或細(xì)胞核出現(xiàn)棕黃色顆粒為陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)[3]，HBME-1以細(xì)胞膜出現(xiàn)棕黃色顆粒為陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

病理診斷標(biāo)準(zhǔn)參考甲狀腺病理學(xué)專著[4]。

2 結(jié)果

2.1 大體檢查

送檢標(biāo)本中4例切面可見(jiàn)灰白色結(jié)節(jié)，質(zhì)硬，界不清，1例可見(jiàn)一鈣化結(jié)節(jié)，1例疑見(jiàn)白色區(qū)域，2例切面未見(jiàn)灰白色區(qū)域、冰凍取材陰性。

2.2 鏡下檢查

冰凍切片的形態(tài)學(xué)特征見(jiàn)表1。

表1 延遲診斷、假陰性和取材漏檢病例冰凍切片的形態(tài)學(xué)特征

注：“1、2、3、4”：延遲診斷病例，“5、6”：假陰性病例，“7、8”：取材漏檢病例。

2.2.1 未能診斷的原因分析 4例延遲診斷，因?yàn)榻?jīng)驗(yàn)不足，不能準(zhǔn)確判斷核的形態(tài)學(xué)特征，其中2例為經(jīng)典型，可見(jiàn)明確浸潤(rùn)，細(xì)胞核異型性明顯，可見(jiàn)核內(nèi)包涵體；1例見(jiàn)寬水腫的乳頭、未見(jiàn)明確浸潤(rùn)；1例由小濾泡組成，可見(jiàn)浸潤(rùn)。2例為假陰性，其中1例鈣化嚴(yán)重，加之淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎，背景雜亂，癌灶由小濾泡組成，細(xì)胞輕度異型，核的特征不明顯；1例結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，局部見(jiàn)腺瘤樣結(jié)構(gòu)、無(wú)間質(zhì)硬化和浸潤(rùn)；2例取材漏檢，確實(shí)未見(jiàn)到有白色或黃色區(qū)域，剩余標(biāo)本取材時(shí)也未發(fā)現(xiàn)有白黃色區(qū)域，只是臨床懷疑，故將所有標(biāo)本取材包埋，鏡下發(fā)現(xiàn)癌灶。

2.2.2 冰凍所致石蠟切片的形態(tài)學(xué)改變 冰凍后石蠟切片與未冰凍處理的同一腫瘤組織石蠟切片進(jìn)行對(duì)比觀察，發(fā)現(xiàn)冰凍組織石蠟切片中腫瘤細(xì)胞核完全皺縮濃染無(wú)法準(zhǔn)確判斷其異型性，無(wú)法判斷毛玻璃核、核溝、核內(nèi)包涵體特征。5例未能于術(shù)中冰凍確診的患者均在經(jīng)過(guò)石蠟切片并由免疫組化HBME-1、CK19、Galectin-3進(jìn)行聯(lián)合彌漫陽(yáng)性表達(dá)以及院外會(huì)診后確診為PTMC；3例由于病灶較小，免疫組化切片時(shí)病灶消失。CK19陽(yáng)性表達(dá)定位于細(xì)胞質(zhì)，中等至強(qiáng)彌漫陽(yáng)性表達(dá)；Galectin-3陽(yáng)性表達(dá)定位于細(xì)胞質(zhì)，呈中等至強(qiáng)陽(yáng)性表達(dá)；HBME-1陽(yáng)性表達(dá)以細(xì)胞膜為主，呈中等至強(qiáng)陽(yáng)性表達(dá)，主要位于濾泡的腺腔面，陽(yáng)性信號(hào)連接成線狀。

3 討論

甲狀腺乳頭狀癌(PTC)多數(shù)可見(jiàn)乳頭結(jié)構(gòu)，但是如果未見(jiàn)乳頭，診斷乳頭狀癌就很困難。甲狀腺乳頭狀癌的病理診斷標(biāo)準(zhǔn)主要依靠細(xì)胞核的特征：包括核增大、排列擁擠、重疊，毛玻璃樣核，核輪廓不規(guī)則，核內(nèi)假包涵體，核溝等[5-6]。

PTMC石蠟切片細(xì)胞核特點(diǎn):①異型核：重疊排列，極性紊亂消失，異型明顯，核型不規(guī)則，可見(jiàn)呈棱角，大小不一。極性紊亂表現(xiàn)在細(xì)胞核不再位于基底部，而是位于胞頂部;有時(shí)呈鞋釘樣細(xì)胞或呈扁平細(xì)胞腺管結(jié)構(gòu)。②毛玻璃樣細(xì)胞核：染色質(zhì)粗大聚集于核膜下，顯得核膜厚而清晰，核仁常不明顯。③核溝：與橢圓形核的縱軸平行的1～2條細(xì)溝，實(shí)際上是核膜皺褶。④核內(nèi)假包涵體：在細(xì)胞核內(nèi)出現(xiàn)紅染、境界清楚的圓形結(jié)構(gòu)，是核膜內(nèi)折時(shí)封入的部分細(xì)胞質(zhì)[7]。

與石蠟切片相比，術(shù)中冰凍切片診斷乳頭狀癌存在局限性：①乳頭特征：冷凍組織無(wú)脫水及收縮效應(yīng)，因間質(zhì)水腫，伊紅染色深淺不同，乳頭軸心空淡呈空泡狀，致使與濾泡不易分辨。②細(xì)胞核特征：冰凍切片中毛玻璃樣核的特征消失，需要強(qiáng)調(diào)的是毛玻璃核只存在于組織石蠟切片，是組織在包埋或固定過(guò)程中存在的人為改變；核內(nèi)包涵體不易辨認(rèn)，核內(nèi)包涵體是陷入核膜內(nèi)的部分細(xì)胞漿，與周圍胞漿的顏色一致，但有時(shí)可見(jiàn)核內(nèi)白色空泡，這是是冰凍切片的人工假象，易與其混淆。③浸潤(rùn)行為：多呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)或多灶狀浸潤(rùn)，浸潤(rùn)于良性濾泡間及纖維瘢痕內(nèi)，有的侵犯周圍軟組織，靜脈可以受侵[8-9]。

PTMC是PTC的1種特殊亞型，它應(yīng)該具備PTC的所有特征，但如果腫瘤最大徑<3 mm且沒(méi)有乳頭結(jié)構(gòu)時(shí)，無(wú)論是取材還是診斷，對(duì)病理醫(yī)師都是極大的挑戰(zhàn)，尤其是冰凍，細(xì)胞核沒(méi)有毛玻璃樣的特征，最可靠的特征是浸潤(rùn)纖維間質(zhì)或周圍良性濾泡間，但是本研究中有兩例未見(jiàn)浸潤(rùn)，且細(xì)胞核異型性很小，只能依靠核擁擠、重疊、核溝和核內(nèi)包涵體這些特征來(lái)診斷，其中一例冰凍切片未見(jiàn)浸潤(rùn)，但石蠟切片時(shí)可見(jiàn)浸潤(rùn)；還有一例鈣化明顯，此時(shí)的浸潤(rùn)很可能是假象，因?yàn)殁}化明顯時(shí)纖維化也明顯，在纖維間質(zhì)內(nèi)的濾泡和浸潤(rùn)無(wú)法鑒別，只能依靠細(xì)胞核的特征來(lái)診斷；所以冰凍病理診斷的陷阱很多，這就要求病理醫(yī)師在做冰凍病理時(shí)嚴(yán)格做到以下兩點(diǎn)：①病理醫(yī)師一定要認(rèn)真仔細(xì)的檢查甲狀腺標(biāo)本，行3 mm的垂直于被膜書頁(yè)狀切開，注意對(duì)顆粒狀和灰白色區(qū)域等處取材、多做切面。本研究有兩例<3 mm的PTMC冰凍時(shí)取材未能找到病灶，之后將剩余標(biāo)本全部取材，鏡下發(fā)現(xiàn)癌灶，因這兩例術(shù)前病理醫(yī)師都與臨床醫(yī)師溝通過(guò)，B超顯示有非?？梢傻慕Y(jié)節(jié)，所以全部取材，故術(shù)前與臨床多溝通，對(duì)準(zhǔn)確的冰凍病理診斷很重要。②熟練掌握PTMC冰凍切片和石蠟切片病理特征，尤其是細(xì)胞核的特征一定要認(rèn)真觀察，雖然每個(gè)病例核的特征(核擁擠、重疊、核溝和核內(nèi)包涵體)并不是全部能看到，但是總有部分特征比較明顯，一定要認(rèn)真查找，不可漏掉任何可疑之處，爭(zhēng)取以后遇見(jiàn)PTMC不再漏診和延遲診斷。