歐陽(yáng)燕珍，張君欽，陳 欣

（福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 心血管內(nèi)科，福建 福州 350000）

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)高速發(fā)展、居民生活方式改變及人口老齡化進(jìn)程加快，我國(guó)心血管疾病危險(xiǎn)因素流行趨勢(shì)明顯，患病人數(shù)逐年增加[1，2]。心血管疾病發(fā)病迅速、病情進(jìn)展快、病情嚴(yán)重，其死亡率居各疾病之首[3]。心血管內(nèi)科危重患者數(shù)量及突發(fā)事件多，因而更易發(fā)生各類(lèi)護(hù)理不良事件[4]。因此，采取有效的管理措施減少心血管內(nèi)科護(hù)理不良事件發(fā)生率尤為重要。護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理是一種對(duì)患者、醫(yī)務(wù)人員及探視者潛在的面臨傷害的風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行識(shí)別、分析并采取相應(yīng)措施將傷害降至最低的管理模式[5]。品管圈活動(dòng)（QCC）是一種由工作性質(zhì)相同或相關(guān)的人員為解決工作問(wèn)題自發(fā)組成小組開(kāi)展活動(dòng)的模式[6]。本研究旨在將風(fēng)險(xiǎn)管理與QCC相結(jié)合模式應(yīng)用于心血管內(nèi)科護(hù)理中，觀察其應(yīng)用效果并進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法 一、臨床資料 將2017年8月-2018年8月在我院心內(nèi)科接受治療的93例冠心病心力衰竭患者作為實(shí)驗(yàn)組，另將2016年7月-2018年7月在我院接受治療的86例冠心病心力衰竭患者作為對(duì)照組。實(shí)驗(yàn)組中男性51例，女性42例；年齡47～68歲，平均年齡（50.23±6.69）歲；紐約心臟協(xié)會(huì)（NYHA） 心功能分級(jí)：Ⅱ級(jí)53例，Ⅲ級(jí)25例，Ⅳ15例；病程：2～17年，平均病程（9.62±1.31） 年；其中合并高血壓23例，糖尿病29例，高血脂32例。對(duì)照組中男性48例，女性38例；年齡45～69歲，平均年齡（51.34±6.84） 歲；NYHA心功能分級(jí)：Ⅱ級(jí)49例，Ⅲ級(jí)24例，Ⅳ13例；病程：1～16年，平均病程（9.54±1.25） 年；其中合并高血壓20例，糖尿病26例，高血脂30例。2組患者性別、年齡、NYHA心功能分級(jí)、病程、合并基礎(chǔ)疾病等臨床基線資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。所有患者均簽署知情同意書(shū)，且該研究通過(guò)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。本科室共48位護(hù)理人員，年齡22～48歲，工齡1～23年，研究期間參與研究的人員均未發(fā)生人事變動(dòng)。

二、納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)等級(jí)檢查符合國(guó)際心臟病學(xué)會(huì)及世界衛(wèi)生組織（WHO）制定的《缺血性心臟病的命名及診斷標(biāo)準(zhǔn)》[7]中冠心病相關(guān)診斷及《慢性心力衰竭診斷治療指南》[8]中心力衰竭相關(guān)診斷。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并肝、腎等臟器功能?chē)?yán)重不全，血液、呼吸等系統(tǒng)重大疾病或惡性腫瘤、癌癥者。②具有認(rèn)知障礙或患精神疾病者。③臨床資料不完整者。

三、護(hù)理方法 對(duì)照組：采用常規(guī)護(hù)理，包括①密切觀察患者生命體征，嚴(yán)格記錄體液出入量；②急性期臥床休息，緩解期適當(dāng)運(yùn)動(dòng)；③指導(dǎo)低脂、低鹽、易消化飲食。實(shí)驗(yàn)組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上實(shí)行風(fēng)險(xiǎn)管理聯(lián)合品管圈活動(dòng)護(hù)理模式，具體如下：

1.成立風(fēng)險(xiǎn)管理及QCC小組 小組成員由科主任、責(zé)任醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)及護(hù)理人員組成，每月采用頭腦風(fēng)暴法對(duì)科內(nèi)存在的問(wèn)題進(jìn)行分析、歸納，通過(guò)文獻(xiàn)、書(shū)籍、報(bào)刊等方式查找相應(yīng)護(hù)理措施，月末以QCC的方式將問(wèn)題及措施整理、總結(jié)，并制定成相應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)制度和流程。

2.風(fēng)險(xiǎn)因素分析 ①疾病風(fēng)險(xiǎn)因素：患者勞累、情緒激動(dòng)、用力排便為猝死發(fā)生的主要誘因，吸煙、合并基礎(chǔ)疾?。ǜ哐獕?、糖尿病等）為心源性猝死的高危因素。②護(hù)理人員風(fēng)險(xiǎn)因素：患者數(shù)量多、病情變化快導(dǎo)致人力配備不足；護(hù)士素質(zhì)水平參差不齊。③藥物、儀器風(fēng)險(xiǎn)因素：患者少吃、漏吃或多吃藥物，藥物或多種藥物聯(lián)用易發(fā)生不良反應(yīng)，如利尿劑、血管擴(kuò)張劑等易引發(fā)低血壓、頭暈頭痛等，同時(shí)更易導(dǎo)致患者發(fā)生跌倒、墜床等護(hù)理不良事件。儀器運(yùn)轉(zhuǎn)故障或操作不當(dāng)延誤患者病情恢復(fù)或搶救時(shí)機(jī)。

3.護(hù)理管理措施 ①根據(jù)工齡、業(yè)務(wù)能力等將護(hù)士分層，每周組織護(hù)士進(jìn)行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，每月進(jìn)行操作練習(xí)或情景演練，低年資護(hù)士以基礎(chǔ)知識(shí)為主，中、高年資護(hù)士以專(zhuān)科知識(shí)為主，通過(guò)早會(huì)提問(wèn)、理論和操作考試、護(hù)理查房等方式檢測(cè)護(hù)士學(xué)習(xí)情況；加強(qiáng)對(duì)實(shí)習(xí)護(hù)士、新護(hù)士及輪轉(zhuǎn)護(hù)士的法律知識(shí)、風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)等教育；排班時(shí)注意以老帶新，老、中、新合理搭配，每日安排備班人員以防病患過(guò)多或突發(fā)狀況。②口頭為患者及家屬講解冠心病心力衰竭病因、危害、治療方式等疾病相關(guān)知識(shí)，發(fā)放“冠心病心力衰竭”相關(guān)手冊(cè)，病區(qū)定時(shí)播放疾病相關(guān)視頻，鼓勵(lì)、引導(dǎo)患者及家屬進(jìn)行提問(wèn)，并耐心解釋?zhuān)话l(fā)放藥物時(shí)詳細(xì)告知患者及家屬使用方式，通過(guò)患者復(fù)述的方式確認(rèn)是否完全理解，主動(dòng)告知藥物的藥理作用、注意事項(xiàng)及不良反應(yīng)，發(fā)放簡(jiǎn)單、易懂的藥物宣教圖冊(cè)，實(shí)施個(gè)性化用藥護(hù)理，如：藥物易引發(fā)體位性低血壓，告知患者服用藥物后注意休息，起床或改變體位動(dòng)作宜慢等。③根據(jù)相關(guān)評(píng)估表評(píng)估患者的跌倒、壓瘡、生活質(zhì)量等評(píng)分，對(duì)于高?；颊咭蠹覍倩蜃o(hù)工陪護(hù)，尤其夜間加強(qiáng)巡查次數(shù)。跌倒、墜床預(yù)防：移除熱水瓶、凳子等障礙物，將床頭呼叫鈴置于患者能夠觸碰的位置，夜間開(kāi)啟夜燈，患者入睡時(shí)將床欄拉起；壓瘡預(yù)防：指導(dǎo)患者高營(yíng)養(yǎng)、高維生素、易消化飲食，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)、促進(jìn)排便，無(wú)法自主進(jìn)食患者予靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)液，指導(dǎo)或協(xié)助患者翻身，及時(shí)更換潮濕衣物等。④護(hù)士熟知科內(nèi)各儀器位置及使用方法，儀器定點(diǎn)放置、專(zhuān)人保管，每日清點(diǎn)，定期檢測(cè)、維護(hù)，準(zhǔn)備備用儀器以防儀器突發(fā)故障或不夠使用。

4.措施反饋 每月對(duì)上月風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，觀察新措施實(shí)行有效率，若無(wú)效則本次QCC活動(dòng)中繼續(xù)針對(duì)該風(fēng)險(xiǎn)提出新解決措施；對(duì)新產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)事件進(jìn)行評(píng)估、分析、提出措施；不斷改進(jìn)、完善各制度、流程、評(píng)估單、宣教手冊(cè)等。

四、觀察指標(biāo) ①比較2組護(hù)理質(zhì)量評(píng)分。采用科室自擬評(píng)價(jià)表，包括患者管理（病情掌握度、基礎(chǔ)護(hù)理、專(zhuān)科護(hù)理、健康宣教）和儀器管理兩部分，各50分，由護(hù)士長(zhǎng)半年評(píng)分一次，取兩次平均值。②比較2組患者漢密爾頓焦慮量表（HAMA） 和漢密爾頓抑郁量表（HAMD） 評(píng)分[9]。HAMA包括焦慮、失眠、認(rèn)知等14項(xiàng)評(píng)價(jià)內(nèi)容，評(píng)分＜7分：正常；7分≤評(píng)分＜14分：可能焦慮；14分≤評(píng)分＜21分：肯定焦慮；評(píng)分≥21分：明顯焦慮；評(píng)分≥29分：嚴(yán)重焦慮。HAMD包括抑郁、自殺、疑病等17項(xiàng)內(nèi)容，評(píng)分＜7分：正常；7分≤評(píng)分＜17分：可能抑郁；17分≤評(píng)分＜24分：肯定抑郁；評(píng)分≥24分：嚴(yán)重抑郁。由醫(yī)師和責(zé)任護(hù)士于患者入院當(dāng)天和出院當(dāng)天填寫(xiě)。③比較2組患者風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生率和患者滿意度。風(fēng)險(xiǎn)事件包括跌倒、墜床、壓瘡和服藥錯(cuò)誤。滿意度采用科室自擬評(píng)分表，包括護(hù)理質(zhì)量、護(hù)士素質(zhì)、工作態(tài)度等10項(xiàng)內(nèi)容，各項(xiàng)內(nèi)容包含滿意、較滿意、不滿意3個(gè)選項(xiàng)，由患者出院當(dāng)天填寫(xiě)。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用軟件SPSS17.0對(duì)本研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。護(hù)理質(zhì)量，HAMA，HAMD評(píng)分以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)分析；風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生率以%表示，采用χ2檢驗(yàn)分析；等級(jí)資料采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)分析。統(tǒng)計(jì)結(jié)果以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果 一、2組護(hù)理質(zhì)量評(píng)分比較 實(shí)驗(yàn)組護(hù)理質(zhì)量評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 2組護(hù)理質(zhì)量評(píng)分比較（±s，分）

表1 2組護(hù)理質(zhì)量評(píng)分比較（±s，分）

組別 例數(shù) 患者管理 儀器管理實(shí)驗(yàn)組 18 45.03±4.68 44.30±4.82對(duì)照組 18 37.24±4.21 30.32±3.43 t 5.250 10.026 P＜0.001 ＜0.001

二、2組患者HAMA和HAMD評(píng)分比較 入院時(shí)，2組患者HAMA和HAMD評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；出院時(shí)，2組HAMA和HAMD評(píng)分均下降，且實(shí)驗(yàn)組上述兩評(píng)分下降水平高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

三、2組風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生率和患者滿意度評(píng)分比較 實(shí)驗(yàn)組跌倒3例，墜床1例，壓瘡2例，風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生率為6.45%；對(duì)照組跌倒8例，墜床3例，壓瘡5例，服藥錯(cuò)誤3例，風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生率為18.60%，實(shí)驗(yàn)組風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生率低于對(duì)照組，實(shí)驗(yàn)組患者滿意度分級(jí)優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

討 論 心血管內(nèi)科患者多為老年人，多伴隨機(jī)體退行性變化、基礎(chǔ)疾病多、認(rèn)知能力和自理能力差等特征[10]。因發(fā)病突然、疾病的痛苦、入院后需接受頻繁的檢查等因素，易使無(wú)任何思想準(zhǔn)備的患者處于焦慮、抑郁狀態(tài)[11]。同時(shí)，心血管內(nèi)科疾病病情復(fù)雜、科室專(zhuān)科性強(qiáng)、儀器不斷更迭，工作量大、壓力重、高要求等因素常使護(hù)士處于精神高度緊張和超負(fù)荷工作狀態(tài)，導(dǎo)致護(hù)患溝通缺乏[12]。眾多因素相互作用致使心血管內(nèi)科成為風(fēng)險(xiǎn)事件高發(fā)科室。

護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理是指有組織、有計(jì)劃的評(píng)估、分析、降低潛在醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的管理模式，以患者為中心，由被動(dòng)的“怕出錯(cuò)”轉(zhuǎn)為主動(dòng)的思考“哪里可能出錯(cuò)”[13]。QCC有利于發(fā)揮每個(gè)參與者的創(chuàng)造性思維[14]。本研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組護(hù)理質(zhì)量評(píng)分、HAMA和HAMD評(píng)分下降水平和患者滿意度分級(jí)均明顯優(yōu)于對(duì)照組，風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生率低于對(duì)照組，提示風(fēng)險(xiǎn)管理聯(lián)合QCC模式在心血管內(nèi)科護(hù)理中的應(yīng)用效果好。經(jīng)分析可能是因?yàn)?，通過(guò)成立小組的形式讓相關(guān)醫(yī)護(hù)人員共同參與決策，QCC小組的頭腦風(fēng)暴模式有利于集思廣益，相比于個(gè)人能夠更加全面發(fā)現(xiàn)、分析并解決問(wèn)題，同時(shí)有利于提高各成員的積極性。風(fēng)險(xiǎn)管理小組以QCC的形式對(duì)科內(nèi)存在的風(fēng)險(xiǎn)因素從護(hù)士、患者和儀器全方位進(jìn)行分析，預(yù)見(jiàn)性為患者提供優(yōu)質(zhì)、安全、有效的服務(wù)將風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生率降至最低。

綜上所述，風(fēng)險(xiǎn)管理聯(lián)合QCC模式有利于提高心血管內(nèi)科護(hù)士的風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)、能力和護(hù)理質(zhì)量，減少或避免風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生，值得臨床推廣應(yīng)用。

表2 2組患者治療前后HAMA和HAMD評(píng)分比較（±s，分）

表2 2組患者治療前后HAMA和HAMD評(píng)分比較（±s，分）

注：組內(nèi)比較a P＜0.05。

組別 HAMA HAMD入院時(shí) 出院時(shí) 入院時(shí) 出院時(shí)實(shí)驗(yàn)組 （n=93） 18.93±4.62 14.25±2.06a 20.96±5.11 15.51±2.32a對(duì)照組 （n=86） 19.02±4.75 17.84±2.97 21.14±5.30 18.96±3.04 t 0.128 9.455 0.231 8.573 P 0.898 ＜0.001 0.817 ＜0.001

表3 2組風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生率和患者滿意度評(píng)分比較