PACS在醫(yī)學(xué)影像診斷學(xué)實習(xí)教學(xué)中應(yīng)用的思考

陳 亮，楊明浩 ，王 琪 ，王培源*

（1．濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，山東 濱州 256603；2．濱州醫(yī)學(xué)院煙臺附屬醫(yī)院，山東 煙臺 264400）

醫(yī)學(xué)影像學(xué)專業(yè)本科教學(xué)的主要目標(biāo)是培養(yǎng)適應(yīng)我國醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)現(xiàn)代化發(fā)展需要、具備扎實醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識與技能、綜合能力全面發(fā)展的應(yīng)用型專業(yè)人才，其主干課程是醫(yī)學(xué)影像診斷學(xué)。隨著醫(yī)學(xué)發(fā)展及診療水平的不斷提高，醫(yī)學(xué)影像診斷學(xué)在臨床診斷與治療中的作用越來越重要[1]，高素質(zhì)高水平專業(yè)人才的需求越來越高。醫(yī)學(xué)影像診斷學(xué)涵蓋X線、CT、超聲、介入放射學(xué)及核醫(yī)學(xué)等專業(yè)知識和技術(shù)，內(nèi)容抽象、主觀性強[2]，探索適應(yīng)專業(yè)人才培養(yǎng)需要的教學(xué)手段與方法，充分利用充足的臨床病例資源，增強專業(yè)技能鍛煉，拓展專業(yè)思路與視野，是提高醫(yī)學(xué)影像診斷學(xué)課程教學(xué)質(zhì)量的重要措施。

醫(yī)學(xué)影像存檔與通信系統(tǒng)（Picture Archiving and Communication Systems，PACS）將數(shù)字化成像設(shè)備、高速計算機網(wǎng)絡(luò)與海量存儲、影像診斷終端有機結(jié)合，具有醫(yī)學(xué)影像信息采集、傳輸、存儲、后處理、顯示和圖像管理等功能。該系統(tǒng)在臨床圖像管理、診斷及科研方面均具有重要價值。通過病例管理功能，該系統(tǒng)能夠有效提供臨床影像資料，實時調(diào)閱與共享功能可以為實習(xí)帶教提供充足的病例，有利于學(xué)生獨立思考能力與實踐技能的提高[3]。PACS已在醫(yī)學(xué)影像學(xué)專業(yè)教學(xué)中得到廣泛應(yīng)用，教學(xué)效果得到肯定[4-6]。我院自2013年引入PACS后，逐漸將其應(yīng)用于醫(yī)學(xué)影像診斷學(xué)實習(xí)帶教中，現(xiàn)將近年來在實習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用效果與體會介紹如下。

1 PACS讓學(xué)生直面臨床工作，以豐富的病例資源滿足學(xué)習(xí)需要

醫(yī)學(xué)影像學(xué)專業(yè)臨床屬性強，醫(yī)學(xué)影像診斷工作即對不同檢查技術(shù)所獲得的影像圖像進行診斷，是該專業(yè)學(xué)生畢業(yè)后的主要工作方向。隨著PACS在二級及以上醫(yī)院中的普及應(yīng)用，影像臨床工作中需要閱讀的圖像數(shù)量與質(zhì)量較多于和高于理論學(xué)習(xí)階段?！巴‘愑埃惒⊥啊奔皬?fù)雜的綜合情況也不同于理論學(xué)習(xí)階段的單一標(biāo)準(zhǔn)案例[7]。如何通過實習(xí)讓學(xué)生從理論有效過渡到真實的臨床實踐，并在實際工作中得到鍛煉是實習(xí)教學(xué)的目的之一。首先，PACS內(nèi)存儲的數(shù)以萬計的臨床病例資料，可以為學(xué)生提供大量充足的病例學(xué)習(xí)資源（尤其是少見、罕見病例），并且允許學(xué)生隨時隨地調(diào)閱和查看。其次，PACS內(nèi)每個病例均具備真實的臨床病史、實驗室檢查、診療過程與結(jié)果，且均可以在PACS內(nèi)實時查詢，確保學(xué)生能夠全面了解和使用。再次，PACS內(nèi)典型、疑難病例的隨訪治療與手術(shù)前后的對比觀察，也有利于學(xué)生系統(tǒng)學(xué)習(xí)相關(guān)理論知識的臨床轉(zhuǎn)化。在實習(xí)過程中，學(xué)生可以直接接觸臨床工作中的PACS程序與模式，可以有效做到理論聯(lián)系實際，明顯縮小學(xué)校學(xué)習(xí)與臨床工作的差距，有利于學(xué)生畢業(yè)后盡快融入臨床工作，以最短的時間實現(xiàn)角色轉(zhuǎn)換[3-4]。

2 PACS改變傳統(tǒng)實習(xí)教學(xué)模式，有效鍛煉了學(xué)生自我學(xué)習(xí)能力

傳統(tǒng)的實習(xí)教學(xué)模式以“觀看幻燈片+手寫紙質(zhì)報告”為主，學(xué)生的學(xué)習(xí)知識面相對狹窄，在疑難病例、少見病例缺乏的情況下，學(xué)生接觸典型病例的機會極少，也難有機會強化或復(fù)習(xí)相應(yīng)病例[8]。在這樣的實習(xí)模式下，有限的病例限制了學(xué)生的思維學(xué)習(xí)空間與時間，不利于學(xué)生在充分理解和掌握病變征象的基礎(chǔ)上有效實現(xiàn)理論與實踐的結(jié)合，更不能有效鍛煉學(xué)生的臨床影像分析思維。PACS的使用可以有效規(guī)范和管理臨床中的病例資源，通過系統(tǒng)化分類，確保學(xué)生充分利用有限的時間查詢和學(xué)習(xí)更多病例，結(jié)合教師審核后的診斷報告與臨床信息，更好地消化教師講授和課本中的理論知識，并且此過程可使學(xué)生同步學(xué)習(xí)到病例涉及的解剖學(xué)、生理學(xué)、診斷學(xué)、內(nèi)科學(xué)和外科學(xué)等相關(guān)專業(yè)知識，使學(xué)生對所學(xué)疾病能夠從基礎(chǔ)到臨床形成完整系統(tǒng)的認(rèn)識[3]。此外，學(xué)習(xí)過程中遇到的疑難問題與概念，可以督促學(xué)生查閱互聯(lián)網(wǎng)及專業(yè)書籍，有效鍛煉學(xué)生的自我學(xué)習(xí)能力。

3 PACS提供先進的圖像處理技術(shù)，有效提高了學(xué)生學(xué)習(xí)質(zhì)量與效率

傳統(tǒng)的膠片圖像質(zhì)量固定，難以根據(jù)需要進行參數(shù)調(diào)整與顯示大小調(diào)整，不利于病變的細(xì)節(jié)觀察與分析，無法進行圖像后處理或是動態(tài)/電影顯示，尤其是難以全面展示CT（或MRI、DSA）三維重建或功能成像，不利于學(xué)生對相關(guān)內(nèi)容的理解與學(xué)習(xí)[6，8]。設(shè)備配置工作站主要是滿足臨床工作需要，不能有效應(yīng)用到實習(xí)教學(xué)中，學(xué)生無法實現(xiàn)動手操作與練習(xí)。以上缺點的存在，容易使學(xué)生在實習(xí)過程中對相關(guān)內(nèi)容一知半解或不求甚解，從而對學(xué)習(xí)產(chǎn)生厭倦，失去學(xué)習(xí)動力與積極性，學(xué)習(xí)質(zhì)量與效率低下[7]。PACS報告終端均配置完整的圖像后處理軟件，在保證基本圖像測量調(diào)節(jié)功能（窗技術(shù)、灰度/對比度、測量、同一患者多次檢查/不同患者間對比功能等）外，還可以進行不同的二維或三維處理、CT/MRI功能成像處理（如灌注成像、彌散加權(quán)成像、擴散張量成像、CT能譜成像分析等）。學(xué)生利用PACS終端自行閱片，學(xué)習(xí)圖像的顯示調(diào)節(jié)，將圖像調(diào)整至最佳狀態(tài)，可以利用二維后處理功能進行病變細(xì)節(jié)顯示與觀察。利用三維后處理功能進行心臟、血管等的顯示，不僅可以鞏固相關(guān)課程圖像后處理的理論知識，更可以鍛煉相應(yīng)的操作技巧與能力。結(jié)合對圖像的顯示與處理，根據(jù)PACS提供的臨床資料，學(xué)生還可以進行診斷報告書寫。通過大量病例的閱片，學(xué)生可以全面認(rèn)識到不同檢查技術(shù)的臨床應(yīng)用選擇。結(jié)合PACS提供的審核醫(yī)師報告修改后的對比顯示功能，可使學(xué)生及時了解診斷報告書寫的不足之處，在學(xué)習(xí)相關(guān)專業(yè)知識的同時，能夠深入掌握診斷報告的書寫規(guī)范、疾病診斷與鑒別診斷要點、不同疾病序列檢查或復(fù)查的影像動態(tài)觀察側(cè)重。這些均可以明顯提高學(xué)生診斷報告書寫與理論知識臨床轉(zhuǎn)化能力，獲得學(xué)習(xí)效率與質(zhì)量的雙重提高[3，9]，為今后的學(xué)習(xí)與工作打下堅實的基礎(chǔ)。

4 PACS提供前沿的臨床實戰(zhàn)平臺，有利于培養(yǎng)學(xué)生專業(yè)實踐技能及科研思維

實習(xí)是學(xué)生接觸臨床最直接有效的途徑。通過實習(xí)，除鞏固所學(xué)專業(yè)理論知識之外，更重要的是提高專業(yè)實踐技能，包括圖像處理能力、病例分析能力、診斷報告書寫能力等。圖像處理與診斷報告書寫能力可以在日常實習(xí)工作中不斷鞏固與提高；病例分析能力需要在疑難病例的學(xué)習(xí)中不斷提高。PACS是臨床科室病例討論的重要輔助工具，通過參與科室相關(guān)病例討論會，學(xué)生可以學(xué)習(xí)科室教師的病例分析思路，并在學(xué)習(xí)中逐步建立自己的病例分析思路與方法。病例討論分析往往涵蓋較寬的疾病譜，可以進一步拓展學(xué)生的知識領(lǐng)域，有利于學(xué)生深入學(xué)習(xí)與專業(yè)探究[10]，而討論中涉及的專業(yè)前沿及研究進展也啟發(fā)了學(xué)生的臨床科研思維，有利于其今后學(xué)習(xí)及工作中科研能力的發(fā)展。

PACS在實習(xí)教學(xué)中應(yīng)用的優(yōu)勢明顯，但教學(xué)中，我們也需要認(rèn)識到其存在的問題與不足。

首先，如何克服硬件設(shè)施的不足。目前醫(yī)院科室配置PACS終端數(shù)量往往與醫(yī)院工作量及科室人員數(shù)量有關(guān)。能否提供滿足實習(xí)教學(xué)需要的報告終端數(shù)量是影響教學(xué)質(zhì)量的一個重要因素。在面對有限的終端設(shè)備的條件下，如何有效利用有限資源統(tǒng)籌是實習(xí)教學(xué)中必須克服的困難。如何權(quán)衡臨床工作與教學(xué)質(zhì)量還需要在今后進行深入探討與研究，以做出合理規(guī)劃與安排。

其次，如何構(gòu)建結(jié)構(gòu)合理的師資隊伍。實習(xí)教學(xué)需要帶教教師全程參與與負(fù)責(zé)。如何有效為實習(xí)學(xué)生配置帶教教師、如何保證帶教教師質(zhì)量，均影響教學(xué)質(zhì)量。帶教教師至少需要具備完善的專業(yè)理論知識、一定的計算機知識、熟練的圖像處理能力與豐富的臨床工作經(jīng)驗。此外，充分了解專業(yè)發(fā)展前沿，具備一定的科研素質(zhì)也是實習(xí)帶教教師應(yīng)該具備的能力。因此，科室需要對師資隊伍建設(shè)制訂適應(yīng)現(xiàn)代教育需要的規(guī)劃。

再次，如何合理設(shè)置及安排實習(xí)教學(xué)內(nèi)容。醫(yī)學(xué)影像學(xué)專業(yè)學(xué)生醫(yī)學(xué)影像診斷學(xué)實習(xí)時間固定，實習(xí)教學(xué)內(nèi)容多根據(jù)教學(xué)大綱進行安排。在有限的時間內(nèi)如何使學(xué)生保質(zhì)保量完成實習(xí)內(nèi)容，需要依據(jù)醫(yī)院及科室情況進行合理安排。

最后，如何全面綜合測評學(xué)生的實習(xí)質(zhì)量。醫(yī)學(xué)影像診斷學(xué)的教學(xué)目的不僅是使學(xué)生能夠?qū)崿F(xiàn)專業(yè)理論與臨床實際有機結(jié)合，更重要的是鍛煉學(xué)生的綜合能力。專業(yè)理論測試與典型病例閱片是常用的評價方法，但其測驗結(jié)果不能有效反映學(xué)生的綜合能力。利用PACS進行圖像處理、診斷報告書寫測評可以實現(xiàn)學(xué)生閱片技能的評價，與其他測評方法（如病例分析、理論測試）有效結(jié)合或許是更為合理的綜合測評方法，但這還需要更多的臨床教學(xué)研究以進一步驗證。

綜上所述，醫(yī)學(xué)影像診斷學(xué)作為一門實踐性強、專業(yè)操作技能要求高的課程，PACS的應(yīng)用可以充分調(diào)動學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性、鍛煉專業(yè)實踐技能，提高學(xué)生的學(xué)習(xí)效果。但是，我們也要充分認(rèn)識到PACS教學(xué)中存在的問題與不足，不斷完善學(xué)生實習(xí)教學(xué)及考核體系，保證應(yīng)用型專業(yè)人才培養(yǎng)目標(biāo)的實現(xiàn)。