浦 靜

一、對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院實(shí)施內(nèi)部控制的研究背景

（一）概述

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院作為我國基層醫(yī)療衛(wèi)生體系的重要組成部分，一般處于我國最基層地區(qū)，是基層地區(qū)實(shí)施醫(yī)療與衛(wèi)生工作的主要場所，擔(dān)負(fù)保障基層地區(qū)醫(yī)療服務(wù)的責(zé)任，為經(jīng)濟(jì)困難地區(qū)的人民提供便利的醫(yī)療服務(wù)，切實(shí)解決基層“看病治病難”的問題。我國政府在政策方面對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的發(fā)展給予大力支持，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的內(nèi)部控制模式經(jīng)過實(shí)際運(yùn)轉(zhuǎn)，雖然取得了一定的成績，但內(nèi)部控制的管理層面仍然存在一些問題，有必要著力解決。

（二）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院內(nèi)部控制建設(shè)的主要范圍

結(jié)合財(cái)政部頒布的《行政事業(yè)內(nèi)部控制規(guī)范（試行）》的基本要求，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院應(yīng)結(jié)合相關(guān)要求，從內(nèi)部控制要素各個(gè)方面，結(jié)合到主要的業(yè)務(wù)進(jìn)行內(nèi)部控制進(jìn)行設(shè)計(jì)與執(zhí)行，從制度規(guī)范、授權(quán)審批、關(guān)鍵點(diǎn)控制等方面，做到規(guī)范運(yùn)行。結(jié)合鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的情況來看，主要包括財(cái)務(wù)基礎(chǔ)建設(shè)方面的內(nèi)部控制、預(yù)算業(yè)務(wù)收支管理、醫(yī)療業(yè)務(wù)收支、衛(wèi)生院財(cái)務(wù)支出審批、政府采購業(yè)務(wù)管理方面、資產(chǎn)物資管理方面、建設(shè)業(yè)務(wù)管理方面。內(nèi)部控制的相關(guān)要素總是在具體業(yè)務(wù)中得到體現(xiàn)，并作為內(nèi)部控制建設(shè)的抓手。

二、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進(jìn)行內(nèi)部控制過程中存在的主要問題

（一）進(jìn)行內(nèi)部控制的基礎(chǔ)不完善

在響應(yīng)上級單位對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進(jìn)行內(nèi)部控制的號召下，衛(wèi)生院的工作人員對于該指示進(jìn)性落實(shí)。在實(shí)施過程中諸如鄉(xiāng)鎮(zhèn)系統(tǒng)缺乏實(shí)施內(nèi)部控制的環(huán)境、管理層人員缺乏內(nèi)部管理控制的意識觀念等問題頻繁發(fā)生，這充分說明了財(cái)務(wù)內(nèi)部控制的基礎(chǔ)建設(shè)刻不容緩。內(nèi)部管理控制意識是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院實(shí)施內(nèi)部控制的前提，多數(shù)情況下，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院實(shí)際執(zhí)行管理工作與業(yè)務(wù)工作的是由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中的醫(yī)療工作人員，例如對于物資管理、日常收支、政府采購等都是常見業(yè)務(wù)，然而醫(yī)療人員和專門從事綜合管理工作的人員相比在管理知識以及管理技能經(jīng)驗(yàn)上面都存在較大差距。

（二）內(nèi)部控制體系不全面

為推動(dòng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展，切實(shí)解決基層人民“看病難、看病貴”的難題，國家相關(guān)職能部門要求鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院根據(jù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的具體情況，構(gòu)建符合鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院發(fā)展特點(diǎn)的內(nèi)部控制體系，對衛(wèi)生院實(shí)施統(tǒng)一的內(nèi)部管理，從而提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的管理水平。雖然鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在國家出臺相應(yīng)政策的情況下，都會對內(nèi)部控制工作進(jìn)行具體落實(shí)。但經(jīng)過檢查會發(fā)現(xiàn)這種現(xiàn)象，有些鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對于國家提出建立內(nèi)部控制體系的要求僅僅做表面功夫，制定的內(nèi)部控制體系與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的發(fā)展實(shí)際是不相適應(yīng)的。這就要求對于前述的主要業(yè)務(wù)工作制定完善的管理制度，特別是對于全面的財(cái)務(wù)管理制度、物資管理制度、日常收支等管理制度必須嚴(yán)格、可操作。如果制度不健全、不結(jié)合實(shí)際，此時(shí)內(nèi)部控制體系的設(shè)置就無法發(fā)揮實(shí)際效用了，推動(dòng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的目的也無法實(shí)現(xiàn)。

（三）內(nèi)部控制的監(jiān)管體系不夠健全

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院雖然實(shí)施了內(nèi)部控制模式，但在實(shí)施過程中缺乏明確的執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)，政府部門對此也沒有進(jìn)行規(guī)定，內(nèi)部控制的具體實(shí)施情況無法進(jìn)行科學(xué)評判，所以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院落實(shí)的真實(shí)情況也無真實(shí)性可言。另一方面，由于鄉(xiāng)鎮(zhèn)級別的衛(wèi)生院經(jīng)營規(guī)模較小，為縮減投入資金鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院大多不會單獨(dú)設(shè)置監(jiān)督管理部門，盡管讓醫(yī)療工作人員負(fù)責(zé)實(shí)施監(jiān)督工作，但是他們對于監(jiān)督工作的實(shí)施缺乏專業(yè)指導(dǎo)，所以衛(wèi)生院的監(jiān)督工作實(shí)際上也是形同虛設(shè)。所以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院內(nèi)部控制工作的運(yùn)行實(shí)際處于監(jiān)管不力的狀態(tài)。結(jié)合相關(guān)業(yè)務(wù)，例如政府采購、基本建設(shè)等，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院應(yīng)結(jié)合財(cái)政部門及上級衛(wèi)生行政主管部門的要求，在內(nèi)部控制建設(shè)中做好內(nèi)部監(jiān)督。

（四）預(yù)算管理完整性與規(guī)范性不夠

鄉(xiāng)鎮(zhèn)級別的衛(wèi)生院經(jīng)費(fèi)主要來源之一是財(cái)政撥款，預(yù)算編制主要是從屬于政府財(cái)政預(yù)算的部門預(yù)算。在預(yù)算管理方面，存在著預(yù)算編制與執(zhí)行的相關(guān)問題，這方面雖然上級主管部門有要求，但是在具體編制與執(zhí)行過程中還存在著一些不規(guī)范之處，也需要通過內(nèi)部控制來進(jìn)行規(guī)范。缺乏嚴(yán)謹(jǐn)?shù)念A(yù)算編制與執(zhí)行規(guī)定，可能出現(xiàn)預(yù)算制定的結(jié)果和衛(wèi)生院的發(fā)展相背離的現(xiàn)象。在制定的預(yù)算方案獲得批準(zhǔn)后，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院未將預(yù)算執(zhí)行方案進(jìn)行量化分離，預(yù)算管理工作的執(zhí)行過程缺乏科學(xué)性。

三、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進(jìn)行內(nèi)部控制的相關(guān)改進(jìn)措施

（一）完善內(nèi)部控制的基礎(chǔ)建設(shè)

內(nèi)部控制基礎(chǔ)建設(shè)主要是通過控制環(huán)境這一內(nèi)部控制要素來體現(xiàn)。從業(yè)務(wù)角度來講，重點(diǎn)在于財(cái)務(wù)基礎(chǔ)內(nèi)部控制建設(shè)。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開展內(nèi)部控制工作，就要對內(nèi)部環(huán)境進(jìn)行改善，內(nèi)部控制建設(shè)工作主要包含三個(gè)層面：其一，衛(wèi)生院中的管理人員要充分學(xué)習(xí)內(nèi)部控制的專業(yè)知識，建立科學(xué)嚴(yán)明的內(nèi)部控制體系，并在實(shí)踐過程中嚴(yán)格實(shí)施，促進(jìn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院良好管理氛圍的形成。其二，要將鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中各個(gè)職能部門的具體工作進(jìn)行明確劃分，各個(gè)部門之間相互牽制相互制約，內(nèi)部控制機(jī)制才能發(fā)揮出最大的效用。

（二）建立科學(xué)嚴(yán)明的內(nèi)部控制體系

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院實(shí)施內(nèi)部控制工作時(shí)，除了要對衛(wèi)生院具體的經(jīng)營體系進(jìn)行了解之外，還需要擁有一套完善的內(nèi)部控制執(zhí)行體系。一是要制定完善的制度，對于主要的幾大類業(yè)務(wù)，都必須制定管理制度并嚴(yán)格執(zhí)行，從實(shí)質(zhì)上推動(dòng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院經(jīng)營管理水平的提高。二是結(jié)合業(yè)務(wù)確定不同的內(nèi)控關(guān)注點(diǎn)。對于醫(yī)療業(yè)務(wù)收支、衛(wèi)生院財(cái)務(wù)支出審批、政府采購業(yè)務(wù)管理方面、資產(chǎn)物資管理方面、建設(shè)業(yè)務(wù)等方面都有著不同的側(cè)重，在內(nèi)部控制關(guān)注點(diǎn)上應(yīng)認(rèn)真分析。例如對于醫(yī)療業(yè)務(wù)收支、院財(cái)務(wù)支出重點(diǎn)在于開支的合規(guī)性，審批授權(quán)的完整性、會計(jì)核算的及時(shí)性等。對于資產(chǎn)物資管理重點(diǎn)在于領(lǐng)用、采購是否手續(xù)完備，成本是否真實(shí)準(zhǔn)確。對于基本建設(shè)而言，衛(wèi)生院要合理做好造價(jià)預(yù)算，及時(shí)跟進(jìn)建設(shè)進(jìn)度，在當(dāng)前基本建設(shè)由政府平臺公司統(tǒng)一建設(shè)的情況下，要做好竣工驗(yàn)收的相關(guān)手續(xù)。三是內(nèi)部控制要充分考慮重大事項(xiàng)的審批。例如大額支出超過2萬元要主管部門三重一大審批手批，后勤等物資采購超過1萬元要政府采購招標(biāo)手續(xù)，服務(wù)類超過3萬要政府采購招標(biāo)手續(xù)，藥品耗材藥物直接從省采購平臺采購等都必須通過內(nèi)部控制進(jìn)行約束。

（三）完善內(nèi)部控制的監(jiān)管體系

內(nèi)部監(jiān)督是重要的內(nèi)部控制要素之一。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為了推動(dòng)內(nèi)部控制工作的進(jìn)行，需要制定全面的內(nèi)部控制監(jiān)管體系。這就需要在衛(wèi)生院內(nèi)部單獨(dú)設(shè)立監(jiān)督管理部門或?qū)ｉT的稽核崗位，對運(yùn)營情況實(shí)施嚴(yán)格的監(jiān)督，在發(fā)現(xiàn)問題時(shí)及時(shí)進(jìn)行解決，從根本上遏制內(nèi)部控制機(jī)制引發(fā)問題所帶來的影響。衛(wèi)生院的管理人員對于內(nèi)部監(jiān)管工作也要引起高度重視，保證內(nèi)部監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)的獨(dú)立性，結(jié)合內(nèi)部審計(jì)與上級主管部門的專項(xiàng)檢查，推動(dòng)內(nèi)部控制工作的順利進(jìn)行。

（四）預(yù)算編制與管理要科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)

通過內(nèi)部控制來約束預(yù)算編制與執(zhí)行具有現(xiàn)實(shí)意義。內(nèi)部控制對于業(yè)務(wù)發(fā)生的必要性、流程等都有了專門的約束，從而使得衛(wèi)生院的預(yù)算編制與執(zhí)行更加準(zhǔn)確，提高預(yù)算管理水平。進(jìn)行預(yù)算管理編制工作的過程中，要想實(shí)現(xiàn)預(yù)算管理水平的真正提高，就要對預(yù)算編制、管理、執(zhí)行、考核等環(huán)節(jié)進(jìn)行充分研究，明確預(yù)算管理的真正需求，然后以內(nèi)部控制的方式固定下來。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在預(yù)算編制的實(shí)際制定過程中，需要對衛(wèi)生院的真實(shí)狀況進(jìn)行科學(xué)評價(jià)，根據(jù)最終的評價(jià)結(jié)果對支出項(xiàng)目進(jìn)行具體預(yù)算，實(shí)現(xiàn)預(yù)算編制工作的科學(xué)準(zhǔn)確性。例如，在醫(yī)院的預(yù)算編制中，應(yīng)根據(jù)人工情況編制工資預(yù)算，根據(jù)醫(yī)療業(yè)務(wù)況與物資采購領(lǐng)用情況以及基本建設(shè)情況編制專項(xiàng)預(yù)算，并匯總到部門預(yù)算中上報(bào)主管部門。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在預(yù)算方案得到審批進(jìn)入執(zhí)行階段時(shí)，要把預(yù)算工作具體分配給相關(guān)職能部門，并適時(shí)監(jiān)督執(zhí)行情況，以此保障預(yù)算工作的有效實(shí)施。

四、結(jié)語

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的發(fā)展可以造福于基層人民，對于社會發(fā)展具有一定的促進(jìn)作用，有利于提高我國鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療和衛(wèi)生服務(wù)水平，推動(dòng)醫(yī)療事業(yè)的健康持續(xù)發(fā)展。為了維持發(fā)展?fàn)顟B(tài)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就要緊抓內(nèi)部管理工作，各個(gè)職能部門之間相互合作，提高內(nèi)部控制力度，針對內(nèi)部運(yùn)營過程中出現(xiàn)的問題及時(shí)進(jìn)行解決，在推動(dòng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)快速發(fā)展的同時(shí)，也能夠?yàn)猷l(xiāng)鎮(zhèn)人民群眾提供更好的醫(yī)療服務(wù)。