補腎養(yǎng)精顆粒對卵巢儲備功能減退不孕患者周期性預(yù)處理的療效

鄭偉 張芳 張若乾 刁翰林 殷曉雪 宗云 劉金星

1山東中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院（濟南250014）；2山東青島中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院婦科（山東青島266002）；3山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院婦科（濟南250014）

卵巢儲備功能反映了女性的生育潛能和內(nèi)分泌功能，與年齡、遺傳、藥物、自身免疫和環(huán)境等因素密切相關(guān)［1］。 卵巢儲備功能減退（diminished ovarian reserve，DOR）是指卵巢內(nèi)卵母細胞的數(shù)量減少和（或）質(zhì)量下降，是影響女性生殖健康的主要障礙之一［2-3］。美國輔助生殖技術(shù)協(xié)會研究表明，DOR 的患病率從2004年的19%升高到2011年的26%［4］，且有向低齡化發(fā)展的趨勢。針對有生育要求的DOR 患者，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)多推薦激素補充治療（hormone replacement therapy，HRT）和輔助生殖技術(shù)（assisted reproductive technology，ART）治療。然而，HRT 建立正常的月經(jīng)周期立竿見影，但無法改善卵子質(zhì)量及生育結(jié)局［5-6］；DOR 患者行ART 治療時更易出現(xiàn)卵巢反應(yīng)低下、排卵取消率高、獲卵數(shù)減少、移植失敗等難題［4］。隨著生育年齡的推遲，DOR 引起的妊娠率低及流產(chǎn)率高等問題日益凸顯。因此，尋求有效的治療方案對于提高DOR 患者的卵巢儲備功能及受孕能力有著重要的意義。

劉金星等［7］融合中醫(yī)學(xué)“治未病”的理論精髓，擬方補腎養(yǎng)精顆粒治療本病，療效顯著。該方補腎填精、助益天癸，可以調(diào)整下丘腦-垂體-卵巢內(nèi)分泌機能，提高促性腺激素水平，促進卵泡發(fā)育，前期研究［8-10］證實該方可以有效治療多囊卵巢綜合征、早發(fā)性卵巢功能不全等疾病引起的不孕癥。本研究擬通過對DOR 不孕患者采用兩階段分周期治療的方案進行預(yù)處理干預(yù)，觀察補腎養(yǎng)顆粒聯(lián)合來曲唑治療DOR 的臨床療效，為DOR 不孕癥的臨床精準用藥提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源入選病例均來自山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院婦科門診因不孕就診的DOR 患者。本研究通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，所有入選患者均簽署知情同意書。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準

1.2.1.1 不孕參照《中華婦產(chǎn)科學(xué)》不孕癥［11］診斷擬定：夫婦同居、性生活正常，男方生殖功能正常、未避孕1年而未受孕者為不孕癥。從未懷孕者為原發(fā)性不孕，曾有妊娠史者為繼發(fā)性不孕。

1.2.1.2 DOR參照美國生殖學(xué)會2015年發(fā)布的評價卵巢儲備的專家共識［2］擬定：（1）連續(xù)兩次10 mIU/mL ＜基礎(chǔ)卵泡刺激素（basal follicle-stimulating hormone，bFSH）＜25 mIU/mL（間隔＞4 周）；（2）bFSH/基研黃體生成素（based luteinizing hormone，bLH）≥3.6；（3）竇卵泡計數(shù)（antrol follicle count，AFC）＜5 個；（4）抗苗勒管激素（anti-müllerian hormone，AMH）＜8 pmol/L（或1.1 ng/mL）。符合以上任意三條即可診斷為DOR。

1.2.2 中醫(yī)辨證標準參照《中醫(yī)婦科學(xué)》［12］不孕癥相關(guān)章節(jié)及《中醫(yī)虛證辨證參考標準》［13］擬定腎虛證診斷標準。（1）主癥：不孕。（2）次癥：①腰膝酸軟，②脛酸軟或足跟痛，③頭暈耳鳴，④發(fā)脫或齒搖，⑤尿后有余瀝，⑥性功能減退。（3）舌脈：舌淡胖苔白，脈沉弱。 主癥必備，次癥具備3 項或3 項以上，參照舌脈即可診斷為腎虛型不孕癥。

1.3 納入標準（1）年齡22 ～39 周歲女性；（2）同時符合西醫(yī)及中醫(yī)診斷標準；（3）患者自愿接受試驗且能堅持治療。

1.4 排除標準（1）年齡＜22 周歲或≥40 周歲；（2）3 個月內(nèi)服用雌孕激素或其他藥物治療者；（3）因卵巢切除或放化療引起的DOR；（4）因男性不育、輸卵管異常、染色體異常及免疫異常等因素引起的不孕癥；（5）有雌孕激素使用禁忌證者（包括肝腎功能異常、雌激素依賴性疾病、血栓性疾病等疾?。?。

1.5 一般資料選取2017年8月至2018年5月因不孕就診的腎虛型DOR 患者62例（原發(fā)性不孕29例，繼發(fā)性不孕33例），年齡23 ～38 歲，病程13 ～57 個月。采用隨機數(shù)字表法將患者分為觀察組和對照組各31例，兩組患者基線資料比較，年齡、病程、bFSH、bFSH/bLH、AMH、AFC 差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者基線資料比較Tab.1 Comparison of baseline data between the two groups ±s

表1 兩組患者基線資料比較Tab.1 Comparison of baseline data between the two groups ±s

組別觀察組對照組例數(shù)31 31年齡（歲）33.10±4.59 32.23±4.46病程（月）36.03±10.18 34.87±12.57 bFSH（mIU/mL）14.78±3.12 13.69±2.82 bFSH/bLH 1.45±0.48 1.36±0.51 AMH（ng/mL）1.34±0.39 1.47±0.35 AFC（個）5.07±1.11 5.32±1.70

1.6 方法

1.6.1 給藥方法本研究共分兩個治療階段，第一階段旨在改善卵巢的儲備功能，提高卵巢對藥物干預(yù)的反應(yīng)性；第二階段意在改善卵巢功能的基礎(chǔ)上應(yīng)用促排卵制劑，提高臨床受孕率。每個階段均連續(xù)治療3 個月經(jīng)周期。

1.6.1.1 第一階段（1）對照組：于月經(jīng)或撤退性出血的第2 天給予芬嗎通（荷蘭雅培制藥，JX20100085）口服，0.1 mg/d，連續(xù)28 d。治療期間要求避孕，月經(jīng)來潮后隨訪。（2）觀察組：于經(jīng)凈或撤退性出血后分期給予補腎養(yǎng)精顆粒（山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院院內(nèi)制劑，Z01080040）每日1 劑，400 mL 開水沖調(diào)，分兩次早晚飯后溫服?；A(chǔ)方：熟地、當歸、白芍、川芎、菟絲子、枸杞子、鹽車前子、制五味子、覆盆子、川牛膝、醋香附、炒枳殼、黨參、炙淫羊藿、鹽知母、益母草。順應(yīng)月經(jīng)的周期變化，分期治療：經(jīng)后期增加菟絲子用量，加制何首烏，去益母草；經(jīng)間期加巴戟天、王不留行、路路通；經(jīng)前期加紫石英，川續(xù)斷；經(jīng)期加桃仁、紅花。治療期間要求避孕，月經(jīng)來潮后隨訪。

1.6.1.2 第二階段兩組患者用藥同第一階段，另在月經(jīng)周期第5 天均給予來曲唑（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司生產(chǎn)，國藥準字H19991001）口服，2.5 mg/d，5 d。B 超監(jiān)測排卵，指導(dǎo)同房。受孕者中止治療，隨訪妊娠情況。

1.6.2 觀察指標及評分標準

1.6.2.1 臨床癥狀積分第一階段治療前、后分別觀察患者月經(jīng)癥狀積分及中醫(yī)癥候積分，判斷患者臨床癥狀的變化。

1.6.2.1.1 月經(jīng)癥狀積分治療前、后分別記錄患者月經(jīng)周期、經(jīng)期、經(jīng)量的變化，計數(shù)月經(jīng)癥狀積分，計分標準如下：周期（22 ～35 d、18 ～21 d 或35～45 d、14 ～17 d 或46 ～60 d、＜14 d 或＞60 d）分別給予0、2、4、6 分；經(jīng)期（3 ～7 d、2 d 或8 ～10 d、1 d 或10 ～14 d、＜1 d 或＞14 d）分別給予0、2、4、6 分；經(jīng)量采用月經(jīng)失血圖（pictorial blood loss assessment chart，PBAC）計量（30 ～80 mL、20 ～29 mL 或81 ～110 mL、10 ～19 mL 或111 ～140 mL、＜10 mL 或＞140 mL）分別給予0、2、4、6 分。

1.6.2.1.2 中醫(yī)癥候積分治療前、后分別觀察患者中醫(yī)證候表現(xiàn)（包括腰膝酸軟、脛酸軟或足跟痛、頭暈耳鳴、發(fā)脫齒搖、尿后有余瀝、性欲減退），按無、輕、中、重分級評分，分別給予0、1、2、3 分，計數(shù)中醫(yī)癥候積分。

1.6.2.2 卵巢儲備功能第一階段于治療前、后月經(jīng)周期第3 天早晨空腹采靜脈血，采用Access 化學(xué)熒光免疫系統(tǒng)測定兩組患者血清bFSH、bE2、bLH、bFSH/bLH、AMH 的改變；月經(jīng)周期的第7 天采用Voluson S6 超聲診斷儀進行陰道超聲檢查，監(jiān)測AFC。

1.6.2.3 妊娠狀態(tài)第二階段常規(guī)監(jiān)測排卵并指導(dǎo)同房，確定妊娠（宮腔內(nèi)探及妊娠囊及原始心管搏動）后隨訪至12 周，統(tǒng)計妊娠率、流產(chǎn)率及妊娠周期。

妊娠率（%）= 臨床妊娠例數(shù)/觀察例數(shù)×100%。流產(chǎn)率（%）= 臨床流產(chǎn)例數(shù)/妊娠例數(shù)×100%。妊娠周期=妊娠數(shù)×妊娠周期之和/妊娠例數(shù)。

1.6.3 安全性評價治療前、后分別檢測患者血、尿常規(guī)，肝腎功能、乳腺B 超，并記錄治療期間出現(xiàn)的不良事件。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 23.0 統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)處理，檢驗水準α= 0.05，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。計量資料用均數(shù)±標準差描述，均數(shù)比較前行方差齊性檢驗，兩樣本均數(shù)比較采用獨立樣本t檢驗，自身前后對照采用配對t檢驗。計數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 治療前、后兩組患者臨床癥狀積分比較治療前兩組患者臨床癥狀積分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性；治療后兩組患者與治療前比較臨床癥狀積分均降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）；組間比較，觀察組臨床癥狀積分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者臨床積分比較Tab.2 Comparison of clinical integrals between the two groups ±s

表2 兩組患者臨床積分比較Tab.2 Comparison of clinical integrals between the two groups ±s

注：與本組治療前比較，*P ＜0.01；與對照組同期比較，▲P ＜0.05

組別觀察組對照組例數(shù)31 31時間治療前治療后治療前治療后臨床癥狀積分月經(jīng)癥狀積分7.77±1.69 3.93±0.98*▲8.06±2.52 4.58±0.96*中醫(yī)癥候積分7.60±1.40 4.67±1.37*▲7.32±1.92 5.64±1.54*

2.2 治療前、后兩組患者卵巢功能變化治療后兩組患者與治療前比較bFSH、bLH 降低，bE2、AMH 及AFC 升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）；bFSH/bLH 雖有波動性變化，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。組間比較，治療后觀察組bFSH、bLH降低，bE2、AMH 和AFC 升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

2.3 兩組患者妊娠率及流產(chǎn)率的統(tǒng)計經(jīng)過3 個周期的治療，觀察組和對照組妊娠率分別為67.7%（21/31）、31.4%（11/31）。隨訪12 周，兩組先兆流產(chǎn)率分別為4.7%（1/21）、45.5%（5/11），治療后6例患者均繼續(xù)妊娠。 組間比較觀察組妊娠率升高，流產(chǎn)率降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，P＜0.01）。見表4。

2.4 兩組患者妊娠周期的統(tǒng)計第二階段觀察組平均妊娠周期為1.86，對照組為2.64。組間比較觀察組優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

2.5 兩組患者治療后安全性評價兩組患者研究過程未出現(xiàn)不良事件報道，血、尿常規(guī)、肝腎功及乳腺超聲較治療前比較未見明顯異常。

表3 兩組患者血清激素水平及AFC 比較Tab.3 Comparison of hormone levels and AFC between the two groups ±s

表3 兩組患者血清激素水平及AFC 比較Tab.3 Comparison of hormone levels and AFC between the two groups ±s

注：與本組治療前比較，*P ＜0.01；與對照組同期比較，▲P ＜0.05

組別觀察組對照組例數(shù)31 31時間治療前治療后治療前治療后bFSH（mIU/mL）14.78±3.12 6.76±1.27*▲13.69±2.82 7.48±1.22*bLH（mIU/mL）7.80±1.62 5.93±1.09*▲8.85±2.49 6.92±1.97*bFSH/bLH 1.45±0.48 1.47±0.53 1.36±0.51 1.30±0.56 bE2（pg/mL）30.82±7.71 42.41±9.38*▲28.76±9.73 36.00±10.22*AMH（ng/mL）1.34±0.39 3.82±0.82*▲1.47±0.35 3.31±0.7*AFC（個）5.07±1.11 7.87±1.46*▲5.32±1.70 6.90±1.64*

表4 兩組患者妊娠率與流產(chǎn)率統(tǒng)計Tab.4 Statistics of pregnancy rate and abortion rate in two groups 例

3 討論

中醫(yī)典籍沒有DOR 的記載，現(xiàn)代學(xué)者多將其歸屬于“月經(jīng)后期”“閉經(jīng)”“經(jīng)斷前后諸癥”“年未老經(jīng)水斷”“不孕癥”等范疇，雖然對其病因病機認識多有不同，但總屬腎虛為本［14-16］?！澳I者，主蟄，封藏之本，精之處也”，月經(jīng)的至與竭、胎孕的成與敗均與腎氣盛衰密切相關(guān)。故中醫(yī)學(xué)強調(diào)調(diào)經(jīng)安胎以補腎為本，治療不孕以溫養(yǎng)腎氣、填精益血為主［12］。

表5 兩組患者妊娠周期的比較Tab.5 Comparison of pregnancy cycles between the two groups 例

劉金星認為DOR 的根本病機是腎精虧虛，天癸受損，故而不能攝精成孕，勉強妊娠后又因腎虛胎元不固易致胎漏或墮胎。本研究基于中醫(yī)學(xué)“治未病”的理論，采取預(yù)培其損、防治結(jié)合的治療方案分階段周期性預(yù)處理干預(yù)，擬改善卵巢的儲備功能，提高卵泡的質(zhì)量和數(shù)量，改善不孕。因竇前卵泡發(fā)育到成熟卵泡，跨越了持續(xù)生長期和指數(shù)生長期（3 個月經(jīng)周期），故第一階段應(yīng)用補腎養(yǎng)精顆粒干預(yù)以預(yù)培其損，補腎培元、助益天癸，使腎中精氣充沛，改善卵泡質(zhì)量，為調(diào)經(jīng)種子提供有利條件。第二階段在中藥干預(yù)的同時，佐以來曲唑促排卵治療，補腎填精，維持腎中精氣充盈，增加優(yōu)勢卵泡數(shù)及排卵數(shù)。

目前預(yù)測卵巢儲備功能主要參照年齡、bFSH、AMH、AFC 等指標［17］，其中，bE2 和AMH 參與卵泡的募集和選擇過程，bFSH 反映了bE2 負反饋的強度，AFC 間接反映卵泡池中剩余的卵泡數(shù)。本研究中對DOR 不孕患者采取補腎養(yǎng)精顆粒周期性預(yù)處理，連續(xù)治療6 個月經(jīng)周期，能明顯改善卵巢的儲備功能，提高臨床受孕率，降低流產(chǎn)率，療效顯著。與對照組相比，治療后觀察組臨床癥狀積分降低（P＜0.05），其中腰膝酸軟、頭暈耳鳴、經(jīng)量過少、經(jīng)期縮短等癥狀明顯改善；觀察組bFSH、bLH和bE2 降低、AMH 和AFC 升高、妊娠率增加、妊娠周期縮短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。應(yīng)用HRT 后，可以調(diào)整紊亂的月經(jīng)周期，但無法改善經(jīng)期經(jīng)量異常及腎虛癥狀；卵巢的內(nèi)分泌功能雖有改善，但無法激活剩余的卵泡庫，且卵母細胞的質(zhì)量有待考證，故臨床妊娠率低、妊娠結(jié)局欠佳。補腎養(yǎng)精顆?？梢越档蚥FSH 和bLH 水平，升高AMH及AFC 水平，改善卵巢的儲備功能與既往學(xué)者研究結(jié)果相似［18-19］。

補腎養(yǎng)精顆粒是劉金星教授在劉奉五先生所創(chuàng)作的四二五合方［20-21］基礎(chǔ)上調(diào)整菟絲子、仙靈脾、當歸等藥物用量，增加醋香附、炒枳殼、知母、益母草等藥組方而成。補腎養(yǎng)精顆粒補腎填精、通調(diào)沖任，使腎中精血充足、天癸沖盛，改善機體腎精之虧虛，以利于攝精成孕、固護胎元。方中，菟絲子、枸杞子、覆盆子、五味子、車前子取五子衍宗丸之意，補腎益精；熟地黃、當歸、白芍、川芎取四物湯之意，補而不滯，加上黨參氣血雙補，增加補益之功；淫羊藿與炒知母取二仙湯方義一溫一寒，平調(diào)腎中陰陽［8］。諸藥合用，既能溫補先天腎氣以生精，又能培補后天脾胃以生氣血，使精血充足，天癸得養(yǎng)，胎孕可成。目前該方已制備成山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院院內(nèi)制劑，廣泛應(yīng)用于月經(jīng)病及不孕癥的臨床治療，療效滿意。

在DOR 不孕癥的治療中，劉金星教授在補腎養(yǎng)精顆粒的基礎(chǔ)上根據(jù)女性生理過程中腎陰陽消長的變化規(guī)律給予周期性干預(yù)：（1）經(jīng)后期呈陰長狀態(tài)，加入滋腎益陰養(yǎng)血之品，如菟絲子、制何首烏，使腎精充盛，腎中真陰充實，促進子宮內(nèi)膜的增生和卵泡發(fā)育。（2）經(jīng)間期呈重陰轉(zhuǎn)陽狀態(tài)，卵泡漸趨成熟，加入巴戟天、王不留行、路路通以益腎助陽、調(diào)氣活血，可以誘發(fā)卵泡成熟并促進排卵。（3）經(jīng)前期呈重陽狀態(tài)，宜加紫石英、川續(xù)斷等溫腎助陽藥陽中求陰，使陰陽達平衡。（4）經(jīng)期呈重陽轉(zhuǎn)陰狀態(tài)，加桃仁、紅花以活血調(diào)沖，以助血行。

綜上，補腎養(yǎng)精顆粒周期性預(yù)處理治療DOR不孕癥，可以改善卵巢的生殖內(nèi)泌功能，提高患者生活質(zhì)量，增益妊娠率及妊娠結(jié)局，藥物安全性好，值得臨床推廣應(yīng)用。本課題組將進一步開展動物實驗探討補腎養(yǎng)精顆粒治療DOR 不孕癥的作用機制及藥物的質(zhì)量標準研究，進一步精化組方配伍，開展中醫(yī)藥治療DOR 不孕癥的臨床精準用藥方案。