朱鵬 鄭少憶 姜妤 李偲 劉克玄 崔凱 修建成 賓建平

侯曉敏2 騰中華3 陳曌4

南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院1心血管外科，2麻醉科，3心內(nèi)科，4影像科（廣州510515）

對(duì)于以狹窄為主的高危主動(dòng)脈瓣疾病患者，經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣植入術(shù)（Transcatheter aortic valve replacement，TAVR）已經(jīng)被證實(shí)能夠明顯降低此類患者圍手術(shù)期死亡率及并發(fā)癥發(fā)生率［1-4］。經(jīng)典的Edwards SAPIEN 和Medtronic Corevalve 生物瓣在國(guó)外已經(jīng)被廣泛使用，但是因?yàn)榇祟惏昴ば枰獦O大的橫向支撐力，在以關(guān)閉不全病變?yōu)橹骰颊邥?huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的瓣膜移位和瓣周漏，因此，對(duì)于術(shù)前為中度以上關(guān)閉不全的主動(dòng)脈瓣病變或無鈣化患者，美國(guó)及歐洲的相關(guān)指南并不推薦其接受經(jīng)股動(dòng)脈主動(dòng)脈瓣植入術(shù)［5-7］。

隨著以關(guān)閉不全為主的高危主動(dòng)脈瓣疾病患者的不斷增多，傳統(tǒng)外科開胸手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)過大，臨床迫切需要微創(chuàng)主動(dòng)脈瓣植入術(shù)以降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。而目前在國(guó)內(nèi)被證實(shí)能夠獲得較好治療效果只有J-ValveTM生物瓣，該瓣膜采用獨(dú)特的瓣架結(jié)合定位鍵設(shè)計(jì)，能夠允許外科醫(yī)生采用二階段釋放方法，在釋放定位鍵后進(jìn)一步調(diào)整生物瓣膜位置及方向，以保證獲得最佳的瓣膜位置，強(qiáng)大的橫向支撐力及穩(wěn)定縱向支持力確保將瓣膜移位及瓣周漏發(fā)生率降到最低［8-9］。因此項(xiàng)技術(shù)自2017年獲藥監(jiān)局批準(zhǔn)應(yīng)用臨床以來，能夠開展的醫(yī)院及患者例數(shù)均較少，經(jīng)心尖植入的經(jīng)驗(yàn)非常有限，并缺乏相關(guān)回顧性臨床研究［10］。我科自2018年6月采用新一代J-ValveTM治療以關(guān)閉不全為主的重度主動(dòng)脈瓣病變患者，獲得良好臨床效果，為了總結(jié)介紹筆者使用經(jīng)驗(yàn)，特將我科4例患者資料進(jìn)行回顧性分析總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2018年6月至2019年1月在南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院心血管外科4例接受經(jīng)心尖主動(dòng)脈瓣植入手術(shù)患者的資料。其中，男3例，女1例；年齡72 ～82 歲；體質(zhì)量37 ～76 kg。所有患者術(shù)前均出現(xiàn)左心功能不全癥狀，經(jīng)系統(tǒng)改善心功能內(nèi)科治療3 個(gè)月無效，歐洲心臟手術(shù)危險(xiǎn)評(píng)估系統(tǒng)評(píng)分（EuroSCOREⅡ）為3.7% ～15%。所有患者術(shù)前超聲心動(dòng)圖均提示為重度主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，2例伴有輕中度主動(dòng)脈瓣狹窄，1例伴有中重度主動(dòng)脈瓣狹窄。3例患者為竇性心律，余1例為高度房室傳導(dǎo)阻滯；1例伴有輕到中度二尖瓣關(guān)閉不全。1例既往接受冠脈搭橋術(shù)、3例合并高血壓、2例合并糖尿病、2例有腦卒中病史、1例合并慢性肺部疾病、1例患者為肺癌化療術(shù)后、1例為前列腺癌術(shù)后（表1）。J-valveTM自2017年已經(jīng)被中國(guó)食品藥品管理局批準(zhǔn)應(yīng)用于臨床使用。本研究已經(jīng)獲得南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，相關(guān)研究數(shù)據(jù)均由患者及家屬均簽署相關(guān)知情同意書后進(jìn)行分析。

表1 患者基本資料Tab.1 Patient′s basic database

1.2 術(shù)前常規(guī)評(píng)估所有患者均接受常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查和三維CT、超聲心動(dòng)圖評(píng)估［11-13］。實(shí)驗(yàn)室檢查包括血常規(guī)、尿常規(guī)、腎功能、肺功能。心電圖、腹部及外周血管超聲也為常規(guī)檢查項(xiàng)目，必要時(shí)可行神經(jīng)系統(tǒng)功能篩查。所有患者術(shù)前均需接受三維CT 評(píng)估，采用回顧性心電門控采集全心動(dòng)周期心臟全容積CT 圖像，胸腹及外周血管區(qū)域采用非心電門控采集方式，評(píng)估內(nèi)容主要包括主動(dòng)脈瓣瓣環(huán)及瓣膜形態(tài)、冠狀動(dòng)脈和最佳X-Ray 造影投射角度（圖1）。經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖評(píng)估內(nèi)容包括瓣膜形態(tài)及返流程度、跨瓣壓差、心臟結(jié)構(gòu)及功能、評(píng)價(jià)心臟合并其他疾病。

1.3 手術(shù)過程所有手術(shù)均于介入導(dǎo)管室內(nèi)進(jìn)行。手術(shù)之前介入導(dǎo)管室經(jīng)嚴(yán)格消毒，經(jīng)感染管理科檢驗(yàn)合格后方可開展手術(shù)?；颊呷胧液笕⊙雠P位，首先麻醉醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)前麻醉誘導(dǎo)，通常采用靜脈加吸入復(fù)合麻醉方式，并于右頸內(nèi)靜脈或右鎖骨下靜脈植入深靜脈導(dǎo)管。心內(nèi)科介入醫(yī)師通過右頸內(nèi)靜脈或右腋靜脈在DSA 引導(dǎo)下，穿刺后植入心內(nèi)膜臨時(shí)起搏導(dǎo)線至右心室尖端，測(cè)試起搏閾值，明確臨時(shí)起搏器功能。

麻醉誘導(dǎo)成功后，超聲科醫(yī)師經(jīng)口植入經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖探頭后再次評(píng)估心臟結(jié)構(gòu)及功能，尤其是主動(dòng)脈瓣瓣環(huán)及形態(tài)，對(duì)經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖的診斷進(jìn)一步補(bǔ)充。ECMO 和體外循環(huán)組人員于導(dǎo)管室外備用。

圖1 術(shù)前螺旋CT 對(duì)主動(dòng)脈根部評(píng)估Fig.1 Preoperative spiral CT assessment of aortic root

手術(shù)醫(yī)生在DSA 下確定心尖位置及所在肋間。常規(guī)外科消毒，鋪無菌治療巾，暴露左前胸及雙側(cè)腹股溝區(qū)。先選擇右股動(dòng)脈，Seldinger′s 法植入5F 鞘管，將5F 145°豬尾造影導(dǎo)管在DSA 引導(dǎo)下植入至主動(dòng)脈瓣瓣竇水平，頭部進(jìn)入右冠竇或者無冠竇，并造影確定主動(dòng)脈瓣瓣環(huán)水平及兩側(cè)冠狀動(dòng)脈開口。手術(shù)切口由DSA 下確定心尖位置決定，本組所有患者均在左鎖骨中線與腋前線之間第5 肋間平行肋骨切開約4 cm，逐層切開入胸并仔細(xì)止血，切開心包并懸吊，暴露左心室裸區(qū)。全身肝素化，于左心室裸區(qū)采用雙層3-0 Prolene 帶超大氈墊片行荷包縫合。術(shù)前通常根據(jù)經(jīng)三維CT 測(cè)量的虛擬瓣環(huán)數(shù)值，結(jié)合具體瓣膜廠家推薦值來決定術(shù)中所用J-ValveTM生物瓣膜尺寸，所有輸送系統(tǒng)與瓣膜的裝配由專業(yè)人員在另一操作臺(tái)巨大冰水槽中進(jìn)行組裝。采用改良Seldinger 法穿刺心包裸區(qū)，并將超滑導(dǎo)絲通過主動(dòng)脈瓣，確認(rèn)其進(jìn)入降主動(dòng)脈膈肌以下。通過導(dǎo)絲采用18F COOK擴(kuò)張鞘擴(kuò)張左心室穿刺部位二次。超滑導(dǎo)絲交換為COOK 超硬導(dǎo)絲，J-ValveTM輸送系統(tǒng)沿著超硬導(dǎo)絲進(jìn)入左心室，并在DSA 引導(dǎo)下通過主動(dòng)脈瓣進(jìn)入升主動(dòng)脈。先釋放3 枚定位鍵，經(jīng)超聲心動(dòng)圖確認(rèn)定位鍵分別進(jìn)入3 個(gè)主動(dòng)脈瓣瓣竇，回撤輸送系統(tǒng)將支架瓣膜定位在主動(dòng)脈瓣環(huán)水平，輸送系統(tǒng)保持持續(xù)回撤力以抗衡左心室前向血流沖擊。根據(jù)實(shí)時(shí)血壓及患者術(shù)前心功能情況決定是否需臨時(shí)起搏器快速起搏，緩慢釋放支架瓣膜（圖2）。瓣膜完全釋放后，緩慢回撤輸送系統(tǒng)，將其撤出患者體內(nèi)，經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖評(píng)估支架瓣膜位置、功能、血流速度、跨瓣壓差、形態(tài)和瓣周漏情況，根據(jù)瓣膜形態(tài)及瓣周漏情況決定是否需球囊擴(kuò)張。實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)心電圖，瓣膜釋放后是否出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯。導(dǎo)絲撤出后打結(jié)荷包縫線，魚精蛋白中和肝素后常規(guī)留置胸腔引流管，常規(guī)關(guān)胸［9-10，14-16］。

圖2 在DSA 下經(jīng)心尖主動(dòng)脈瓣植入步驟Fig.2 Trans-apical aortic valve implantation procedure under DSA

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法此為納入4例研究對(duì)象的描述性研究，未進(jìn)行相關(guān)的歸納性對(duì)比分析。所有的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)以SPSS 22.0 軟件完成，所有的計(jì)量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后一般資料所有患者手術(shù)均獲得成功，術(shù)中植入25 mm 生物瓣3 枚，27 mm 生物瓣一枚。術(shù)后主動(dòng)脈瓣跨瓣壓差明顯降低［（63.55± 13.89）vs.（7.9 ± 5.99）］mmHg（1 mmHg = 0.133 kpa）。患者返回重癥監(jiān)護(hù)室后均于24 h 內(nèi)脫離呼吸機(jī)，監(jiān)護(hù)室停留天數(shù)（2.13 ± 0.65）d，所有患者胸腔引流液量在100 mL 以內(nèi)。術(shù)前為高度房室傳導(dǎo)阻滯的1例患者術(shù)后出現(xiàn)長(zhǎng)RR 間期，為保證患者安全預(yù)防性植入永久心臟起搏器，其余3例無明顯心律失常。瓣膜釋放后出現(xiàn)輕微瓣周漏2例，給予魚精蛋白中和后均消失。所有患者術(shù)后無猝死、瓣膜移位、心包填塞、急性冠脈綜合征、腦卒中等并發(fā)癥，恢復(fù)順利，近期臨床效果顯著。出院時(shí)患者心功能均恢復(fù)至NYHAⅡ級(jí)以上。

2.2 隨訪結(jié)果所有患者于出院前、術(shù)后2 周、1 個(gè)月和6 個(gè)月均接受經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖、胸部X 平片、常規(guī)12 導(dǎo)聯(lián)心電圖及凝血功能檢查。所有患者術(shù)后常規(guī)口服華法林至少6 個(gè)月，保持國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值在2.0 ～3.0［16］。

3 討論

根據(jù)目前最新的瓣膜外科指南，經(jīng)皮主動(dòng)脈瓣植入術(shù)已經(jīng)被推薦應(yīng)用于高危乃至中危的以主動(dòng)脈瓣狹窄為主的主動(dòng)脈瓣疾病患者，在歐洲及北美接受此種手術(shù)方式的主動(dòng)脈瓣患者逐年增多［7，17］。但是，對(duì)于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的患者此種方式并未被廣泛接受。自2013年開始，國(guó)外多項(xiàng)研究的結(jié)果表明目前歐美國(guó)家所采用的Edwards SAPIEN 和Medtronic Corevalve 瓣膜均因?yàn)橹踩牒鬅o法準(zhǔn)確和持續(xù)錨定而導(dǎo)致瓣膜移位及瓣環(huán)破裂而被嚴(yán)格限制使用［18-20］。即使采用超過患者主動(dòng)脈瓣瓣環(huán)過大瓣膜、瓣周漏及傳導(dǎo)阻滯高發(fā)生率也不能被臨床醫(yī)生所接受［21-22］。

新一代J-ValveTM生物瓣自2017年經(jīng)歷三期臨床試驗(yàn)被批準(zhǔn)用于臨床，其是一款具有獨(dú)特定位鍵設(shè)計(jì)的自膨式可壓縮新型的豬生物瓣。定位鍵的設(shè)計(jì)主要根據(jù)主動(dòng)脈瓣瓣竇解剖特點(diǎn)，并使之具有良好的縱向支撐力，三個(gè)定位鍵之間保持120 度間隔，當(dāng)定位鍵準(zhǔn)確進(jìn)入主動(dòng)脈瓣瓣竇時(shí)，生物瓣即在目標(biāo)瓣環(huán)水平，輸送鞘可以反饋一定張力，使外科醫(yī)生能夠準(zhǔn)確把握生物瓣與瓣環(huán)之間關(guān)系，降低該款瓣膜釋放難度。定位鍵另外一個(gè)獨(dú)特的特點(diǎn)在于，將患者病變瓣膜夾持在定位鍵與生物瓣之間，無論冠脈開口高度，均能保證冠狀動(dòng)脈開口不被生物瓣釋放后受到擠壓的自身瓣膜所遮擋。傳統(tǒng)的經(jīng)股動(dòng)脈植入生物瓣在瓣膜完全釋放后，將患者自體瓣膜推擠至瓣竇側(cè)，影響左右冠狀動(dòng)脈開口血流，容易術(shù)中引起冠狀動(dòng)脈血流受阻，而J-ValveTM瓣膜獨(dú)特定位鍵杜絕手術(shù)過程中急性冠脈事件的發(fā)生［9，14］。

與同類產(chǎn)品相比較，J-ValveTM輸送系統(tǒng)具有獨(dú)特的二階段釋放方式，傳統(tǒng)經(jīng)股動(dòng)脈植入生物瓣，在瓣膜開始釋放后即無法改變釋放角度，而J-ValveTM輸送系統(tǒng)，當(dāng)旋轉(zhuǎn)輸送鞘釋放定位鍵后，仍然保持瓣膜壓縮在鞘管內(nèi)，即使是二葉畸形的復(fù)雜病變?cè)贒SA 下通過上下、左右旋轉(zhuǎn)輸送鞘多次定位，并盡量保持輸送鞘與左心室長(zhǎng)軸的同軸性，也可以獲得最佳釋放角度［14］。

由于J-ValveTM生物瓣采用的是豬的瓣葉，因此目前獲得生物瓣直徑無超過29 mm，所以目前主要針對(duì)術(shù)前三維CT測(cè)量主動(dòng)脈瓣瓣環(huán)直徑在19 ～26 mm之間的患者［23］。術(shù)中使用的生物瓣直徑均超越測(cè)量直徑5%～10%，但本組4例均無J-ValveTM生物瓣植入后直接出現(xiàn)高度房室傳導(dǎo)阻滯情況，1例患者術(shù)前即為高度房室傳導(dǎo)阻滯，術(shù)后經(jīng)心臟團(tuán)隊(duì)評(píng)估植入永久心臟起搏器以獲得最佳治療效果。

4例經(jīng)心尖植入主動(dòng)脈瓣手術(shù)順利完成表明此技術(shù)應(yīng)用于高危以關(guān)閉不全的主動(dòng)脈瓣疾病患者的可行性，技術(shù)相對(duì)簡(jiǎn)單。其關(guān)鍵在于對(duì)患者術(shù)前心臟團(tuán)隊(duì)評(píng)估，包括術(shù)前三維CT 和心臟超聲［12-13］。尤其是術(shù)前三維CT 對(duì)主動(dòng)脈瓣根部及周圍結(jié)構(gòu)的重建，必要時(shí)可進(jìn)行3D 打印以增加心臟團(tuán)隊(duì)的對(duì)主動(dòng)脈瓣根部主觀認(rèn)識(shí)。術(shù)中采用生物瓣的尺寸在一定程度上決定可能出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯和瓣周漏的發(fā)生率。心臟團(tuán)隊(duì)在術(shù)前即制定最佳釋放角度和瓣膜大小。所有的治療過程均由心臟團(tuán)隊(duì)完成，該心臟團(tuán)隊(duì)包括心臟外科醫(yī)生、心臟內(nèi)科醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、影像科醫(yī)生、超聲科醫(yī)生、造影技師、手術(shù)護(hù)理團(tuán)隊(duì)［22］。相應(yīng)科室醫(yī)生及護(hù)士均需熟悉及明確在診療過程中自身分工和責(zé)任，術(shù)前根據(jù)患者具體情況仔細(xì)分析其圍手術(shù)期可能出現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)告知并經(jīng)團(tuán)隊(duì)討論制定針對(duì)性解決方案。對(duì)于所有參加手術(shù)的人員、設(shè)備、耗材術(shù)前必須反復(fù)確認(rèn)并預(yù)備應(yīng)急預(yù)案，制定出現(xiàn)特定情況的搶救方案以獲得最佳治療效果。

目前采用新一代J-ValveTM已經(jīng)在全國(guó)31 個(gè)省市一百多家醫(yī)療單位開展，總體例數(shù)超過300例，但相關(guān)經(jīng)驗(yàn)總結(jié)報(bào)道較少［14］。本研究?jī)H為納入4例患者的非隨機(jī)對(duì)照觀察研究。最長(zhǎng)患者隨訪時(shí)間僅為10 個(gè)月。進(jìn)一步研究將納入更多患者和增加隨訪時(shí)間。

綜上，本研究進(jìn)一步明確采用新一代J-ValveTM經(jīng)心尖植入生物瓣系統(tǒng)治療以關(guān)閉不全為主的主動(dòng)脈瓣疾病高危患者的可行性，其簡(jiǎn)單操作方式及良好的早期結(jié)果可能使其適應(yīng)癥進(jìn)一步擴(kuò)大到中?；颊?。為了進(jìn)一步證實(shí)該新技術(shù)的可行性及實(shí)用性，需要納入更多患者及延長(zhǎng)隨訪時(shí)間。