趙曉朋，趙猛，任麗

(天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院，國(guó)家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津市腫瘤防治重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，天津市惡性腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津 300060)

結(jié)直腸癌是一種常見(jiàn)的消化道惡性腫瘤，發(fā)病率僅次于胃癌和食管癌。在我國(guó)常見(jiàn)惡性腫瘤中，結(jié)直腸癌發(fā)病率在男性中占第五位，在女性中占第四位，病死率在全部惡性腫瘤中居第五位[1]。近二十年來(lái)結(jié)直腸癌的發(fā)病率仍在增加且其發(fā)病年齡趨向老齡化，這對(duì)即將步入老齡化社會(huì)的中國(guó)公眾健康造成了嚴(yán)重的威脅。手術(shù)切除是早期(Ⅰ～Ⅲ期)結(jié)直腸癌的首選治療方式，但是其長(zhǎng)期生存率并不理想，復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移是結(jié)直腸癌預(yù)后不佳的主要原因[2]。術(shù)前評(píng)估和分類對(duì)患者預(yù)后具有重要臨床意義。目前臨床上常用于判斷結(jié)直腸癌患者預(yù)后的是由國(guó)際抗癌聯(lián)盟(UICC)制定的TNM分期，然而患者的腫瘤浸潤(rùn)程度以及區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況需手術(shù)后才可獲知，而且即使相同分期的患者預(yù)后差異也較大[3]。因此需要新的不同的策略對(duì)結(jié)直腸高危和低危患者予以分類。血清學(xué)腫瘤標(biāo)志物具有非侵入性、低成本、易檢測(cè)的特點(diǎn)，在許多癌癥的診斷、療效監(jiān)測(cè)、預(yù)后判斷中發(fā)揮著重要作用[4～8]。CEA、CA19-9是常用于診斷結(jié)直腸癌的腫瘤標(biāo)志物，但其與CA72-4聯(lián)合檢測(cè)并用于判斷結(jié)直腸癌患者預(yù)后的研究較少。本研究旨在評(píng)估術(shù)前血清腫瘤標(biāo)志物CEA、CA19-9和CA72-4的聯(lián)合檢測(cè)在預(yù)測(cè)I～I(xiàn)II期結(jié)直腸癌手術(shù)患者預(yù)后(總生存期和無(wú)進(jìn)展生存期)中的意義。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 通過(guò)醫(yī)院的信息管理系統(tǒng)(HIS)收集2010～2012年在天津市腫瘤醫(yī)院首次確診為結(jié)直腸癌患者的臨床病理信息。納入標(biāo)準(zhǔn):患者首次確診為結(jié)直腸癌且術(shù)前未接受任何化療或放療；患者接受根治性腫瘤切除手術(shù)；術(shù)前檢測(cè)血清CEA、CA19-9和CA72-4水平；患者的聯(lián)系方式可獲取。檢索并篩選出符合條件的病例，然后排除失訪及相關(guān)臨床病理信息缺失的患者后共納入242例結(jié)直腸癌患者進(jìn)行回顧性分析。其中男125例、女117例，年齡29～92歲。

1.2 血清CEA、CA19-9、CA72-4檢測(cè) 所有患者清晨空腹，使用真空采血管抽取靜脈血3～4 mL，低速離心機(jī)3 000 r/min離心10 min，分離血清后，采用全自動(dòng)電化學(xué)發(fā)光免疫測(cè)定系統(tǒng)(瑞士，Roche)對(duì)腫瘤標(biāo)志物CEA、CA19-9和CA72-4進(jìn)行檢測(cè)，檢測(cè)方法嚴(yán)格按照廠家提供的試劑說(shuō)明書進(jìn)行操作。CEA參考值范圍：0～5 μg/L，CA19-9：0～39 U/mL，CA72-4：0～6 U/mL，定義術(shù)前CEA、CA19-9、CA72-4的水平均在相應(yīng)參考值范圍內(nèi)的患者為聯(lián)合檢測(cè)陰性，至少一項(xiàng)超出相應(yīng)參考值范圍上限則視為聯(lián)合檢測(cè)陽(yáng)性。

1.3 術(shù)后隨訪 所有納入分析的患者術(shù)后在天津市腫瘤醫(yī)院不定期進(jìn)行復(fù)查，隨訪評(píng)估包括電話隨訪患者健康狀況和通過(guò)HIS系統(tǒng)查詢患者術(shù)后不定期復(fù)查的實(shí)驗(yàn)室結(jié)果以及根據(jù)需要進(jìn)行的計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)檢查結(jié)果。最后一次電話隨訪時(shí)間是2019年4月。總生存期定義為從患者首次確診為結(jié)直腸癌的時(shí)間到死于結(jié)直腸癌的時(shí)間或最后一次隨訪時(shí)間。無(wú)進(jìn)展生存期定義為從首次確診時(shí)間到腫瘤復(fù)發(fā)的時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS24.0和GraphPad Prism5統(tǒng)計(jì)軟件。采用Pearson卡方檢驗(yàn)分析術(shù)前血清CEA、CA19-9、CA72-4的聯(lián)合檢測(cè)與患者性別、年齡、腫瘤浸潤(rùn)深度、分化程度、臨床分期等的關(guān)系；采用Kaplan-Meier法作生存曲線分析，比較血清CEA、CA19-9、CA72-4聯(lián)合檢測(cè)陽(yáng)性與陰性患者之間是否存在顯著的差異；應(yīng)用Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型進(jìn)行單變量和多變量分析以確定影響結(jié)直腸患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三種血清腫瘤標(biāo)志物聯(lián)合檢測(cè)與患者臨床病理特征的關(guān)系 242例患者中血清CEA陽(yáng)性116例(47.9%)，CA199陽(yáng)性50例(20.7%),CA724陽(yáng)性51例(21.1%)，CEA、CA19-9、CA72-4聯(lián)合檢測(cè)陽(yáng)性148例(61.2%)、陰性94例。三種血清腫瘤標(biāo)志物聯(lián)合檢測(cè)與患者臨床病理特征的關(guān)系見(jiàn)表1。

2.2 三種血清腫瘤標(biāo)志物聯(lián)合檢測(cè)與患者預(yù)后的關(guān)系 末次隨訪時(shí)155例死亡，87例存活，病死率64.0%?？偵嫫跒?～115個(gè)月、中位數(shù)為64個(gè)月。無(wú)進(jìn)展生存期為4～110個(gè)月、中位數(shù)為28個(gè)月。血清CEA、CA19-9、CA72-4聯(lián)合檢測(cè)陽(yáng)性、陰性患者的總生存期分別為(52.0±2.7)、(71.4±3.1)月，無(wú)進(jìn)展生存期分別為(35.3±2.6)、(53.8±3.8)月，兩者相比P均<0.05。

總生存期和無(wú)進(jìn)展生存期的單因素分析結(jié)果見(jiàn)表2。多變量分析顯示，年齡大(HR：1.528,95%CI：1.092～2.111,P=0.013)、分化程度低(HR：1.789,95%CI：1.362～2.349,P=0.000)、術(shù)前CA199水平升高(HR：1.707,95%CI：1.147～2.540,P=0.008)為患者總生存期短的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，年齡大(HR：1.433,95%CI：1.032～1.990,P=0.032)、分化程度低(HR：1.869,95%CI：1.416～2.467,P=0.000)為影響患者無(wú)進(jìn)展生存的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

表1 三種血清腫瘤標(biāo)志物聯(lián)合檢測(cè)與患者臨床病理特征的關(guān)系

3 討論

血清腫瘤標(biāo)志物是由腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生或者由非腫瘤細(xì)胞經(jīng)腫瘤細(xì)胞誘導(dǎo)產(chǎn)生，存在于患者的組織、血液以及分泌物中，能夠反映腫瘤的發(fā)生、發(fā)展，并用于監(jiān)測(cè)治療效果和判斷患者預(yù)后[9]。臨床工作中應(yīng)用的腫瘤標(biāo)志物多種多樣，同一種腫瘤可表達(dá)多種標(biāo)志物，而一種標(biāo)志物有可能在多種腫瘤中升高[10]。目前多項(xiàng)研究證實(shí)，與檢測(cè)單種腫瘤標(biāo)志物相比，多種標(biāo)志物聯(lián)合檢測(cè)在評(píng)估腫瘤患者預(yù)后中的意義更大[11,12]。本研究旨在評(píng)估術(shù)前血清腫瘤標(biāo)志物CEA、CA19-9和CA72-4的聯(lián)合檢測(cè)在預(yù)測(cè)Ⅰ～Ⅲ期結(jié)直腸癌手術(shù)患者預(yù)后中的意義。

本研究結(jié)果表明，三種血清腫瘤標(biāo)志物聯(lián)合檢測(cè)陽(yáng)性者較陰性者AJCC分期高、腫瘤分化程度低。提示隨著AJCC分期的增高以及腫瘤分化程度的降低，結(jié)直腸癌患者血清中表達(dá)CEA、CA19-9或者CA72-4概率增大。Wang等[13]研究結(jié)果表明，血清CEA、CA19-9、CA242的聯(lián)合檢測(cè)與腫瘤分化程度無(wú)關(guān)，而與患者年齡、T分期及AJCC分期相關(guān)。Zhong等[14]的研究結(jié)果表明，CEA、CA199、CA724血清水平與腫瘤分化程度、T分期、N分期相關(guān)。這與我們的研究結(jié)果不同，可能是因?yàn)榧{入的受試者群體及分析因素不同等。Wang等的研究納入了腫瘤大小這一因素，而Zhong等研究納入了Ⅰ～Ⅳ期的結(jié)直腸癌患者，另外本研究納入的腫瘤標(biāo)志物種類也與這兩個(gè)研究存在差異。

表2 總生存期和無(wú)進(jìn)展生存期的單因素分析

本研究結(jié)果表明，與術(shù)前血清CEA、CA199、CA72-4聯(lián)合檢測(cè)陰性的患者相比，陽(yáng)性患者總生存期和無(wú)進(jìn)展生存期降低。這可能是因?yàn)槁?lián)合檢測(cè)的這三種腫瘤標(biāo)志物水平與患者的臨床分期和分化程度相關(guān)。臨床分期越高和腫瘤分化程度越低，表明患者診治時(shí)可能已處于中晚期，因此患者的生存預(yù)期越差。單變量分析中血清CEA、CA19-9、CA72-4以及三種腫瘤標(biāo)志物聯(lián)合檢測(cè)陽(yáng)性均是影響結(jié)直腸癌患者總體生存和無(wú)進(jìn)展生存的危險(xiǎn)因素。術(shù)前腫瘤標(biāo)志物水平增高提示腫瘤細(xì)胞增殖相對(duì)比較活躍，癌細(xì)胞通過(guò)血道或者淋巴管轉(zhuǎn)移的可能性增加，這是導(dǎo)致患者預(yù)后較差的原因之一。而多因素分析結(jié)果表明CEA、CA199、CA72-4聯(lián)合檢測(cè)陽(yáng)性并不是影響患者總體生存和無(wú)進(jìn)展生存的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。這可能是因?yàn)榻Y(jié)直腸癌患者的其他臨床病理因素校正并減弱了三種腫瘤標(biāo)志物聯(lián)合檢測(cè)的影響。多因素Cox回歸分析表明患者年齡、腫瘤分化程度、術(shù)前血清CA199水平升高是影響結(jié)直腸癌患者總生存期的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。當(dāng)校正其他臨床病理因素后，年齡≥65歲的結(jié)直腸癌患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)是<65歲患者的1.518倍，CA199陽(yáng)性的結(jié)直腸癌患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)是CA199陰性患者的1.707倍。提示對(duì)于≥65歲且血清CA199陽(yáng)性的患者，即使臨床分期較低，仍需密切隨訪或者采取更加積極的治療方案。Yang等[15]的研究結(jié)果表明，術(shù)前CA125水平是結(jié)直腸癌患者總生存期的獨(dú)立預(yù)后因素。他們的研究?jī)H納入了80例有完整隨訪數(shù)據(jù)的結(jié)直腸癌患者和作為對(duì)照的138例健康受試者，這可能是造成結(jié)論有差異的原因之一。同時(shí)多因素分析表明患者年齡、腫瘤分化程度是影響結(jié)直腸癌患者無(wú)進(jìn)展生存期的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這提示初診時(shí)年齡越大、腫瘤分化程度越低的患者在術(shù)后復(fù)發(fā)的概率越高。多因素分析表明術(shù)前CEA、CA199、CA724水平均不是影響結(jié)直腸癌患者無(wú)進(jìn)展生存期的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這與Yang等[16]的研究結(jié)果相一致，他們的研究表明CA199和CA242均不是影響結(jié)直腸癌患者5年無(wú)進(jìn)展生存期的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。陳蕾等[17]的研究表明，男性、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及術(shù)前CEA水平升高是影響Ⅱ～Ⅲ期結(jié)直腸患者無(wú)病生存期的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而腫瘤浸潤(rùn)脈管、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及術(shù)前CA199升高是Ⅱ～Ⅲ期結(jié)直腸患者總生存期的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

綜上所述，術(shù)前血清CEA、CA19-9和CA72-4的聯(lián)合檢測(cè)有助于結(jié)直腸癌患者的預(yù)后評(píng)價(jià)。由于受回顧性和單中心設(shè)計(jì)的限制，本研究未根據(jù)不同的術(shù)后治療如化療、放療等輔助治療對(duì)患者進(jìn)行分層，這些也是影響患者預(yù)后的因素。另外患者術(shù)前的免疫狀態(tài)對(duì)患者的預(yù)后也存在影響。研究不足之處在于未將這些因素納入統(tǒng)計(jì)分析，因此未來(lái)還需要多中心、分層和前瞻性研究包括術(shù)后治療以及納入盡可能多的相關(guān)腫瘤標(biāo)志物以確認(rèn)血清腫瘤標(biāo)志物聯(lián)合檢測(cè)在患者預(yù)后中的臨床意義。