郁國(guó)賢 仇艷旻 陳潔 陳琳君 俞華齊

摘 要 近幾年，醫(yī)藥行業(yè)政策不斷頒布實(shí)施，其中，醫(yī)院分級(jí)診療、藥品分類管理、處方向基層醫(yī)院延伸、帶量采購(gòu)中醫(yī)保費(fèi)用的預(yù)付等涉及藥品流通領(lǐng)域的改革措施不斷出現(xiàn)。本文主要介紹延伸處方的具體內(nèi)容，通過(guò)結(jié)合醫(yī)藥商業(yè)公司的特點(diǎn)，思考該政策落地實(shí)施后給商業(yè)公司帶來(lái)的機(jī)遇和挑戰(zhàn)，理性看待由此或使藥品流通行業(yè)發(fā)生變化。

關(guān)鍵詞 醫(yī)藥改革 延伸處方 醫(yī)藥流通公司 機(jī)遇

中圖分類號(hào)：R197.1 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：C 文章編號(hào)：1006-1533（2019）23-0091-04

Analysis of the significance of the extended prescription for commercial companies

YU Guoxian*， QIU Yanmin， CHEN Jie， CHEN Linjun， YU Huaqi（Shanghai Pharmaceutical Co.， Ltd.， Shanghai 200032， China）

ABSTRACT The policies related to medicinal industry have been continuously promulgated and implemented in recent years and the reform measures， involving in the field of the medicine circulation， such as hierarchical diagnosis and treatment in hospitals， classified management of drugs， prescription extension to primary hospitals and prepayment of medical insurance costs in volume procurement and so on， have been constantly emerging. This paper mainly introduces the content of extended prescription. By combining the characteristics of medicinal commercial companies， the opportunities and challenges brought to commercial companies by the implementation of these policies were considered， and the changes of the whole medicine circulation industry resulted from this reform should be rationally thought.

KEy WORDS medical reform； extended prescription； medicine circulation industry； opportunities

在2015年初，原上海市衛(wèi)計(jì)委（現(xiàn)簡(jiǎn)稱上海市衛(wèi)健委）啟動(dòng)了以家庭醫(yī)生制度為基礎(chǔ)的新一輪社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合改革，隨之出臺(tái)了《關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)本市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合改革與發(fā)展的指導(dǎo)意見(jiàn)》這一配套文件，開始初步推行“1+1+1”的分級(jí)診療計(jì)劃，旨在鞏固落實(shí)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心基本藥物制度，建立二三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心可銜接的用藥機(jī)制，完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心簽約慢性病患者“長(zhǎng)處方”政策，滿足社區(qū)居民常用藥品需求[1]。同年6月16日，在上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合改革啟動(dòng)會(huì)上，上海市衛(wèi)健委首選出65家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為第一批試點(diǎn)醫(yī)院，正式開始延伸處方項(xiàng)目試行工作。醫(yī)院可選擇上藥控股有限公司或者國(guó)藥控股有限公司兩家中任一家作為唯一配送商。

延伸處方是指在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心經(jīng)過(guò)簽約的患者，在上級(jí)醫(yī)院進(jìn)行初診后，回到社區(qū)復(fù)診時(shí)，家庭醫(yī)生可繼續(xù)延用上級(jí)醫(yī)院?？漆t(yī)生所開具處方中在延伸處方庫(kù)內(nèi)的藥品。這部分涵蓋了高血壓、糖尿病、心血管等19類符合延伸處方藥品庫(kù)內(nèi)所涉及的藥品，社區(qū)醫(yī)生可直接開方，隨后處方經(jīng)過(guò)審方、收費(fèi)后，通過(guò)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的HIS系統(tǒng)直接上傳到上海市醫(yī)療綜改平臺(tái)，再傳到商業(yè)公司信息平臺(tái)。后續(xù)通過(guò)商業(yè)公司將患者的處方藥物配送至社區(qū)益藥站統(tǒng)一管理，隨后再由第三方物流分發(fā)到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、各服務(wù)站點(diǎn)、居民就近所在藥房或直接送到居民家里，從而更好的解決人民群眾“買藥難、用藥難”的需求（圖1）[2]。

社區(qū)綜改的政策目的，就是要建立家庭醫(yī)生制度下新的診療秩序，將社區(qū)患者診療工作主要圍繞著家庭醫(yī)生開展，逐步推行定點(diǎn)就診、社區(qū)首診，同時(shí)完善二、三級(jí)醫(yī)院支持基層社區(qū)的工作機(jī)制，改變目前醫(yī)療行業(yè)“頭重腳輕”的現(xiàn)狀[3]。其根本原因是在于國(guó)家希望通過(guò)建立區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體（簡(jiǎn)稱醫(yī)聯(lián)體）的形式，將同一區(qū)域內(nèi)的醫(yī)療資源進(jìn)行整合，構(gòu)建分級(jí)診療、急慢分治、雙向轉(zhuǎn)診的診療模式來(lái)合理分配醫(yī)療資源。

1 機(jī)遇

延伸處方是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合改革項(xiàng)目的一項(xiàng)重要措施，它的實(shí)施有助于推動(dòng)醫(yī)藥行業(yè)的有序化和便民化。對(duì)于醫(yī)藥公司來(lái)說(shuō)，延伸處方政策是一次拓寬自己現(xiàn)有醫(yī)藥市場(chǎng)的機(jī)會(huì)。在當(dāng)前醫(yī)藥市場(chǎng)政策頻出、發(fā)展減速的大環(huán)境下，延伸處方無(wú)疑是一片可開發(fā)的處女地。醫(yī)藥公司可由此在社區(qū)醫(yī)院中建立新的市場(chǎng)秩序，成為社區(qū)的“虛擬藥房”，從而搶占市場(chǎng)份額。據(jù)2019年上海市衛(wèi)健委在本市家庭醫(yī)生工作進(jìn)展情況通報(bào)會(huì)上展示的數(shù)據(jù)顯示，2016年時(shí)延伸處方全市處方量約13萬(wàn)張，到2017年全市就已經(jīng)增長(zhǎng)到94萬(wàn)余張，而到2018年，這個(gè)數(shù)字已經(jīng)直接增長(zhǎng)到137萬(wàn)張。2018年上海市家庭醫(yī)生簽約居民人數(shù)為666萬(wàn)人，常住居民的簽約率為30%，分級(jí)診療市場(chǎng)依然存在有上升的空間。

目前全市三甲醫(yī)院的醫(yī)療承載量依然過(guò)高，門診就診人數(shù)居高不下。上海市2015年和2016年可下沉門診病人數(shù)量幾乎沒(méi)有變化，大約都是在1 700萬(wàn)人次，但社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心承接的門診量一年中增加了300萬(wàn)人次，這說(shuō)明上海市加強(qiáng)了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的醫(yī)療建設(shè)，但三級(jí)醫(yī)院病人的下沉并未跟上[4]。醫(yī)院藥占比依然高企，大量患者的后續(xù)治療和配藥依然還是在二、三級(jí)醫(yī)院進(jìn)行，整個(gè)延伸處方的政策還是會(huì)有更進(jìn)一步的推動(dòng)和發(fā)展，在未來(lái)也必將成為醫(yī)聯(lián)體的重要實(shí)施方法。

延伸處方這部分的用藥是主要在二、三級(jí)醫(yī)院使用的非基藥品種。對(duì)于醫(yī)藥公司來(lái)說(shuō)，原來(lái)想爭(zhēng)取到這部分市場(chǎng)份額，就要先和上游供應(yīng)商爭(zhēng)取到品種渠道，再和其他商業(yè)公司一起去爭(zhēng)搶每家二、三級(jí)醫(yī)院的品種配送權(quán)，這需要耗費(fèi)大量的成本和精力來(lái)做好前期工作。通過(guò)延伸處方項(xiàng)目，商業(yè)公司能夠?qū)⑦@部分份額直接歸攏到延伸處方的社區(qū)用藥。當(dāng)其爭(zhēng)取到社區(qū)延伸處方的配送權(quán)后，可借由手中處方量的積累，來(lái)?yè)Q取上游供應(yīng)商渠道的優(yōu)勢(shì)，既節(jié)省了前期投入和精力，又能夠更直接的獲得這部分利益。而且可以預(yù)期，今后的延伸處方里會(huì)覆蓋越來(lái)越多的藥品種類，參與的社區(qū)和患者群體也會(huì)越來(lái)越多，延伸處方將會(huì)在社區(qū)醫(yī)療中扮演越來(lái)越重要的角色。

上海目前對(duì)于藥品還是有基藥和非基藥之分。在235家的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，非基藥品種的使用還是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，廣大患者用藥多樣性得不到滿足，非基藥品種的供應(yīng)商在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心準(zhǔn)入上也是困難重重[5-7]。而當(dāng)前政策下，供應(yīng)商可以借由延伸處方，先行滿足部分患者用藥多樣性的需求。如果將來(lái)上海市場(chǎng)取消基藥和非基藥的界限劃分，供應(yīng)商也可借勢(shì)做好社區(qū)醫(yī)院的品種引進(jìn)，商業(yè)公司也可以利用這點(diǎn)優(yōu)勢(shì)進(jìn)行供應(yīng)商的品種談判和渠道歸攏。

另外，信息化服務(wù)目前在醫(yī)藥領(lǐng)域正逐步展開，“互聯(lián)網(wǎng)+”的概念不斷推行到行業(yè)的每一個(gè)角落。各大公司也越來(lái)越意識(shí)到，在未來(lái)，數(shù)據(jù)將成為最重要的價(jià)值資源。通過(guò)延伸處方項(xiàng)目，商業(yè)公司可以收集到最直觀的社區(qū)用藥信息，其在國(guó)民用藥數(shù)據(jù)方面占比將會(huì)越來(lái)越重，尤其是一些慢性疾病和長(zhǎng)期用藥疾病。醫(yī)藥商業(yè)公司完全可以借助這樣機(jī)會(huì)收集社區(qū)醫(yī)藥大數(shù)據(jù)，建立起居民云健康管理平臺(tái)。隨著技術(shù)的發(fā)展，有的放矢地為居民提供一系列健康管理與咨詢服務(wù)，增強(qiáng)科學(xué)用藥理念，更好的服務(wù)老百姓的健康事業(yè)。

2 挑戰(zhàn)

延伸處方政策雖然是一項(xiàng)很好的便民服務(wù)，有助于緩解目前二、三級(jí)醫(yī)院醫(yī)療資源過(guò)于集中的情況，但其對(duì)醫(yī)藥商業(yè)公司來(lái)說(shuō)，在種種顯見(jiàn)的機(jī)遇之下，也是存在著一些挑戰(zhàn)。首先它不可避免的增加了很大的一塊人力運(yùn)營(yíng)成本。延伸處方項(xiàng)目要求商業(yè)公司從以往的大批次訂單下沉，到如今的每一張?zhí)幏降摹吧矸荨备櫍ぷ髂Ｊ桨l(fā)生了根本的改變。對(duì)于收到的每一單處方，都需要有專業(yè)的執(zhí)業(yè)藥師在后臺(tái)負(fù)責(zé)審核，保證藥品信息的準(zhǔn)確性；除了每天都要進(jìn)行訂單核查、確認(rèn)每個(gè)藥品數(shù)據(jù)正確之外，每個(gè)月月初，業(yè)務(wù)人員還需要對(duì)上一個(gè)月的處方訂單進(jìn)行全面核對(duì)，確保信息準(zhǔn)確。這方面的變化對(duì)于之前不需要進(jìn)行藥品審核的公司運(yùn)作來(lái)說(shuō)，增加了很大的人力成本支出。當(dāng)然這部分成本隨著延伸處方項(xiàng)目的擴(kuò)大，簽約居民的增多，作為邊際成本會(huì)被逐漸攤薄[8]。

另外隨著分級(jí)診療的推廣，越來(lái)越多的社區(qū)和患者會(huì)加入到“1+1+1”的分級(jí)診療計(jì)劃中，處方量會(huì)不斷增長(zhǎng)，其配送的準(zhǔn)確性、復(fù)雜性和及時(shí)性要求也會(huì)不斷提高，后期一些配送站點(diǎn)和送貨到家的要求會(huì)隨著服務(wù)的升級(jí)而有更高的需求產(chǎn)生。相比較于以前一個(gè)區(qū)域只需運(yùn)輸?shù)缴鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心這一處的配送要求而言，延伸處方所帶來(lái)的運(yùn)輸成本增加是相當(dāng)不容忽視的，而且送貨到家的難度比起定點(diǎn)配送也是高出很多。運(yùn)輸成本這塊的解決思路是通過(guò)與具有藥品配送資格的第三方物流合作，商業(yè)公司負(fù)責(zé)藥品的分揀、包裝，并將藥品運(yùn)輸?shù)礁鞔笊鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，后續(xù)交由第三方物流進(jìn)行配送到家服務(wù)?，F(xiàn)在的送貨到家配送能力和流程監(jiān)控已經(jīng)非常成熟，各大專業(yè)物流公司在進(jìn)行主營(yíng)業(yè)務(wù)的同時(shí)也具備藥品配送能力，通過(guò)合作，可以進(jìn)一步降低配送成本。

3 展望

延伸處方項(xiàng)目是政府在分級(jí)診療方面的一次試水，隨著區(qū)域醫(yī)聯(lián)體的不斷推進(jìn)，社區(qū)基層的醫(yī)療水平不斷提升，社區(qū)患者定點(diǎn)診療和社區(qū)首診的想法逐漸得到實(shí)施[9]。到時(shí)候社區(qū)非基藥的限制可能就會(huì)解除，延伸處方項(xiàng)目會(huì)發(fā)生新的變化。但商業(yè)公司此前通過(guò)延伸處方項(xiàng)目積累的“B2C”配送經(jīng)驗(yàn)、IT信息搭建的系統(tǒng)以及醫(yī)院的配合溝通已經(jīng)形成業(yè)務(wù)閉環(huán)，為今后政府和醫(yī)院多樣化、個(gè)性化的需求，打好了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

4 總結(jié)

從近幾年的增速來(lái)看，延伸處方的發(fā)展速度非?？?，參與延伸處方的社區(qū)數(shù)量從最初的65家試點(diǎn)社區(qū)，到2018年已經(jīng)發(fā)展到全市233家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。處方量也從2016年的13萬(wàn)張?jiān)鲩L(zhǎng)到140萬(wàn)張。隨著分級(jí)診療政策的普及與完善，簽約病人的不斷增加，在未來(lái)延伸處方量還會(huì)有進(jìn)一步的增長(zhǎng)空間。

延伸處方要求醫(yī)藥商業(yè)公司能夠做到集審核處方、藥品分揀、送貨上門于一體的集成服務(wù)，這對(duì)商業(yè)公司的人員儲(chǔ)備、藥品儲(chǔ)備、信息支持和物流運(yùn)輸提出了巨大的挑戰(zhàn)。隨著以后參與延伸處方項(xiàng)目的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心越來(lái)越多，其處方數(shù)量和配送要求也是與日俱增。因此如何將自己的現(xiàn)有運(yùn)行體系改造成能夠適應(yīng)延伸處方項(xiàng)目的模式，就是后續(xù)商業(yè)公司所要面臨的最大挑戰(zhàn)。政府希望利用延伸處方項(xiàng)目的實(shí)施來(lái)逐步解決目前基層醫(yī)療用藥的短板，從而為社區(qū)居民提供更加全方面的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)，緩解長(zhǎng)期存在的“看病難、就醫(yī)難”的社會(huì)現(xiàn)狀，實(shí)現(xiàn)未來(lái)患者就近就能得到多樣化醫(yī)療服務(wù)的愿景[10]。延伸處方作為社區(qū)綜改里提出的一種新型模式，為分級(jí)診療、處方下沉探索出了新的可行方案。

延伸處方項(xiàng)目也使得商業(yè)公司從原有的批發(fā)模式，轉(zhuǎn)變?yōu)樾铝闶坌路咒N的“B2C”模式。各公司需跟上醫(yī)藥改革發(fā)展的步伐，認(rèn)真解讀政策要求，及時(shí)調(diào)整自己的戰(zhàn)略部署和發(fā)展重心，為未來(lái)的商業(yè)模式轉(zhuǎn)型做好“卡位”。

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