煙霧病(moyamoya disease，MMD)是一種亞洲高發(fā)的慢性腦血管疾病，病因目前尚未明確。MMD以雙側頸內動脈終末端、大腦前動脈起始部、大腦中動脈起始部血管進行性狹窄或閉塞，伴腦底軟腦膜、穿通動脈等小血管代償性增生形成異常血管網(wǎng)為特征。煙霧綜合征(moyamoya syndrom，MMS)則是指伴有一種以上基礎疾病的MMD，常見有動脈粥樣硬化相關煙霧綜合征(atherosclerotic-moyamoya syndrome，A-MMS)和血管炎相關煙霧綜合征(vasculitic-moyamoya syndrome，V-MMS)[1-2]。MMD與MMS的鑒別，對于后續(xù)治療至關重要。目前治療MMD的主要方法為外科手術血管重建[3]。對于A-MMS和V-MMS病人，手術治療效果不佳，主要采用降脂、降血糖、控制血壓等方法來控制病情發(fā)展[4]。目前，對于MMD的主要檢查手段為數(shù)字化減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)，其結果被作為MMD主要診斷參考依據(jù)[5]。然而MMD與MMS之間存在相似的病變顯影圖像：MMD的DSA成像最主要特征為雙側腦血管均有異常的代償性側支血管網(wǎng)，然而A-MMS的DSA影像中也可觀測到類似現(xiàn)象。同時隨著疾病的惡化，MMD的DSA成像反而無法觀測到側枝血管網(wǎng)。此外，MMD與MMS都可能伴隨腦部單、雙側病變。所以目前臨床上普遍應用的DSA成像并不能有效鑒別MMD與MMS[6]。目前涉及如何通過血管壁磁共振成像(vessel-wall magnetic resonance imaging，VW-MRI)鑒別MMS和MMD的研究較少。本研究致力于探索VW-MRI鑒別診斷A-MMS、MMD及V-MMS的價值，并尋找MMD與MMS在VW-MRI成像中的特征，從而為臨床鑒別診斷提供有效的參考標準[7-8]。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2012年3月—2015年6月因大腦中動脈病變在我院接受檢查和治療的160例病人進行回顧性分析，相關病人均已進行DSA、CT血管造影(CTA)或磁共振血管造影(MRA)中的一種，并接受了VW-MRI檢查。相關基礎疾病的篩查檢驗項目與既往病史的詳細記錄均已錄入。納入標準：①符合MMD或MMS的影像學診斷和臨床診斷[5]；②病人資料包含VW-MRI成像。排除標準：①未成年病人(年齡<18周歲)； ②心源性栓塞疾病病人；③不能進行磁共振(MRI)檢查的病人。所有研究對象均簽訂知情同意書，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理道德委員會審核通過。

1.2 VW-MRI成像方法 采用德國西門子3T Trio MR Scanner在病人血管造影圖所提示的狹窄或閉塞的血管位置進行血管壁核磁共振掃描(MR)[9]。通過垂直于中動脈近端行MRI，獲得大腦中動脈近端橫斷面圖像。VW-MRI的掃描序列與設置參數(shù)如下，①multi-planer T1：軸位體素0.4×0.35 mm，層厚2 mm，回波時間10 ms，重復時間1 000 ms；②In plane T2：軸位體素0.4×0.4 mm，層厚1 mm，回波時間72 ms，重復時間3 550 ms；③3D SPACE T2-weight：軸位體素0.6×0.6 mm，層厚0.6 mm，回波時間80 ms，重復時間2 400 ms，層數(shù)64，激勵次數(shù) 1.8。

1.3 圖像分析方法 兩位獨立的神經(jīng)影像醫(yī)師對病人的血管造影圖像進行雙盲分析(無臨床資料與MRI結果)。血管造影影像包括DSA和(或)CTA和(或)MRA結果。每一側的頸內動脈將被獨立進行分析，并在對側寫下醫(yī)師對整體病情的推測診斷。醫(yī)師對病變是否存在及其發(fā)生位置進行評估，并對側支血管網(wǎng)發(fā)展程度進行評估(0=無，1=輕度，2=重度)。在鑒別所患疾病(MMD，A-MMS，V-MMS)的同時，對每次的診斷確定性進行打分(0=無，1=60%，2=75%，3=>90%)。當診斷確定性為0時，醫(yī)師可以推遲診斷。通過3周的洗脫期，醫(yī)師將對病人每一側的頸動脈血管造影圖像與VW-MRI數(shù)據(jù)同時進行分析(無臨床資料)，重復之前的評估流程，并總結出不同煙霧狀血管病變在VW-MRI中所具有的特征。篩選的MRI圖像特征包含：病變動脈血管存在同心性/偏心性；是否存在血管壁強化(y/n)以及強化程度(0=正常，1=強化低于漏斗管，2=強化大于等于漏斗管)和強化類型(均一/異質/斑塊)；血管壁外向重構(y/n)；MRI T2影像中信號模式(均一/混雜)，T2成像上血管壁存在環(huán)壁高信號帶(y/n)[10-11]。對于不同的血管壁成像特征，醫(yī)師同樣需給出診斷以及診斷確定性(評分系統(tǒng)如上)。

2 結 果

2.1 臨床診斷與特征 造影發(fā)現(xiàn)21例病人具有煙霧型血管病變，其中9例MMD，10例A-MMS，2例V-MMS(皆為水痘性血管炎)。確診病人的臨床資料見表1。所有A-MMS病人擁有≥2個的高危因素，MMD與V-MMS病人則未見≥2個高危因素。21例病人的42張半球造影圖像中，共有38張圖像進行了頸動脈病變分析(其中2例病人未發(fā)現(xiàn)明顯病變，故缺少4張半球造影圖像)，兩位醫(yī)師共進行了76次打分。

表1 煙霧狀血管病變臨床確診病例一般資料分布

注： 肥胖標準為體質指數(shù)(BMI)>30 kg/m2

2.2 VW-MRI診斷結果 76例病人具有煙霧型血管病變，其中MMD 30例，A-MMS 38例，V-MMS 8例。MMD、A-MMS、V-MMS在VW-MRI影像中的成像特征詳見表2。

表2 VW-MRI診斷結果對比 例

2.3 不同診斷方法的診斷價值(見表3)

表3 不同診斷方法的診斷準確性 例

3 討 論

本研究應用VW-MRI成像對煙霧狀血管病變疾病進行分型，發(fā)現(xiàn)在血管造影基礎上使用VW-MRI，能有效提高診斷準確率。研究結果表明，VW-MRI可以有效區(qū)分MMD以及MMS。不同類型的煙霧狀血管病變都具有其獨特且穩(wěn)定表達的MRI圖像特征。對于在傳統(tǒng)血管顯影成像中缺乏影像特征的煙霧綜合征(A/V-MMS)，VW-MRI成像有助于其鑒別診斷，并顯著提高診斷準確率。

血管造影結果目前作為MMD和A-MMS疾病分型的參考標準，其主要區(qū)分依據(jù)是在血管造影影像中，MMD病人頸動脈末端和/或大腦前動脈和/或大腦中動脈近端狹窄或者封閉，且出現(xiàn)異常的煙霧狀血管網(wǎng)，同時雙側腦血管均有以上表現(xiàn)。在臨床診斷中，側支血管網(wǎng)一般只在MMD疾病發(fā)展中期出現(xiàn)，且MMD與MMS都可能為單側或雙側血管疾病[12]。同時A-MMS影像結果也頻繁出現(xiàn)代償性的側支血管網(wǎng)，這限制了疾病鑒別診斷的準確性。

本研究存在一些局限與不足：①實驗為回顧性研究，臨床資料尚不全面；②樣本量較少，因使用MRI研究煙霧病血管壁仍為較新技術，尚無大量歷史病例可供分析；③僅限于大腦中動脈的研究；④研究對象均為病人，缺乏健康個體資料。隨著對煙霧狀血管病變研究的加深，VW-MRI技術的普及和更多臨床病例的錄入，將進一步對不同煙霧狀血管病變疾病的臨床特征進行研究。